于艷萍

（解放軍第210醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

護(hù)理干預(yù)聯(lián)合肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)肺癌全肺切除術(shù)患者肺功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響

于艷萍

（解放軍第210醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

目的 探討護(hù)理干預(yù)聯(lián)合肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)肺癌全肺切除術(shù)患者肺功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響。方法 選擇2014年2月～2015年2月102例肺癌全肺切除術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各51例，對(duì)照組給予圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，觀察組聯(lián)合肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)。比較兩組患者術(shù)后肺功能、并發(fā)癥、住院時(shí)間。結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月，兩組均明顯降低，觀察組最大通氣量（MVV）、用力肺活量（FCV）、第一秒末呼吸容積（FEV1）均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.389，3.547，5.123，P＜0.05）；觀察組術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均短于對(duì)照組，滿(mǎn)意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.489，6.831，6.147，P＜0.05）；觀察組術(shù)后發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥9.80%明顯低于對(duì)照組33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=8.345，P＜0.05）。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)有助于恢復(fù)全肺切除術(shù)患者的肺功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高患者滿(mǎn)意度。

肺癌；全肺切除術(shù)；護(hù)理；肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)；肺功能

肺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是死亡率最高的惡性腫瘤，外科全肺切除術(shù)是治療肺癌的最有效的方法［1］。但由于開(kāi)胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性，加上老年肺癌患者各器官功能發(fā)生退行性變，術(shù)后極易發(fā)生心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至因并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭而影響患者的預(yù)后。肺康復(fù)訓(xùn)練包括上下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練，能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和心肺功能［2-3］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者多從并發(fā)癥展開(kāi)研究，本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討護(hù)理干預(yù)聯(lián)合肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)肺癌全肺切除術(shù)患者肺功能恢復(fù)及并發(fā)發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2015年2月間行全肺切除術(shù)的102例肺癌患者納入研究研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各51例。觀察組男31例，女20例；年齡58～79歲，平均年齡（66.48±7.02）歲；腫瘤分期：ⅢB期38例，Ⅳ期13例；病理類(lèi)型：鱗癌20例，腺癌25例，腺鱗癌6例。對(duì)照組男32例，女19例；年齡58～78歲，平均年齡（66.45±6.85）歲；腫瘤分期：ⅢB期40例，Ⅳ期11例；病理類(lèi)型：鱗癌21例，腺癌23例，腺鱗癌7例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期、病理類(lèi)型等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、纖維支氣管鏡取肺組織進(jìn)行病理檢查確診為肺癌；（2）入院時(shí)肺功能指標(biāo)MVV%＞55%，或FEV1＞2L；（3）自愿要求全肺切除術(shù)；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并哮喘、呼吸衰竭者；（2）活動(dòng)期或擴(kuò)展期肺結(jié)核者；（3）術(shù)后呼吸功能受損嚴(yán)重、回病房后行機(jī)械通氣者。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組給予圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，如血壓、脈搏、心率、呼吸及血氧飽和度等指標(biāo)發(fā)生變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道的監(jiān)護(hù)，積極止痛、鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰，選用敏感抗生素預(yù)防肺不張、肺炎；保持呼吸道暢通，充分供氧維持較高的血氧飽和度，預(yù)防低氧血癥、呼吸功能衰竭。適當(dāng)控制輸液速度與輸液量來(lái)降低心臟應(yīng)激反應(yīng)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜、利尿劑治療，以預(yù)防術(shù)后心律、心力衰竭等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。指導(dǎo)患者多攝入清淡易消化的高蛋白、高熱量、高維生素食物，以提高機(jī)體免疫力，促使術(shù)后康復(fù)。

觀察組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理，具體措施如下。

1.3.1 術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練

術(shù)前采用一對(duì)一的方式教會(huì)患者掌握呼吸功能訓(xùn)練的方法。腹式呼吸：兩手分別放于胸部及腹部，用鼻吸氣時(shí)盡力挺腹，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)使腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣體呼出。縮唇呼吸：閉嘴用鼻吸氣，呼氣時(shí)呈吹口哨狀聚攏嘴唇緩緩呼出，吸氣于呼氣時(shí)間之比1：2。有效咳嗽訓(xùn)練：深吸氣后屏住使聲門(mén)緊閉、膈肌抬高，然后用力咳嗽，使聲門(mén)打開(kāi)、氣體沖出。呼吸功能訓(xùn)練每次15～20 min，2次/d。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉

術(shù)后6 h待病人清醒后即開(kāi)始康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，協(xié)助患者取舒適平臥位或半臥位，使腹肌放松，交替進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽排痰，以改善死腔通氣效果，避免肺泡萎縮。運(yùn)動(dòng)20 min/次，2次/d。在充分鎮(zhèn)痛的情況下漸進(jìn)式進(jìn)行上下肢功能鍛煉及離床運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者五指屈伸及握拳運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1 d進(jìn)行肘部屈伸運(yùn)動(dòng)，并逐步進(jìn)行患肢上舉過(guò)頭、觸摸對(duì)側(cè)耳道、雙手左右交替大幅擺臂運(yùn)動(dòng)等。術(shù)后清醒后指導(dǎo)患者通過(guò)屈腿-伸腿-抬高等交替動(dòng)作活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，術(shù)后第1 d雙下肢交替前伸，提高下肢肌張力。先鍛煉坐位平衡，隨后進(jìn)行站立平衡、原地踏步及緩慢行走等運(yùn)動(dòng)。鍛煉時(shí)循序漸進(jìn)，每次鍛煉以患者感到輕微心慌、呼吸急促為度。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肺功能

入院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月，采用肺功能檢測(cè)儀（Jaeger公司）檢測(cè)最大通氣量（maximal voluntary ventilation ，MVV）、用力肺活量（forced vital capacivy， FCV）、第一秒末呼吸容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）等指標(biāo)。

1.4.2 胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及患者滿(mǎn)意度

胸管留置時(shí)間：肺切除手術(shù)術(shù)后常規(guī)放在胸腔閉式引流管，胸管留置時(shí)間是指病人手術(shù)當(dāng)日至胸管拔除日之間的天數(shù)。胸腔閉式引流拔除指標(biāo)［4］：24 h引流量＜50 mL，咳嗽時(shí)引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣泡逸出，引流液呈清亮不渾濁的淡黃色。

采用自行設(shè)計(jì)患者滿(mǎn)意度調(diào)查表測(cè)評(píng)患者滿(mǎn)意度，包括患者對(duì)護(hù)理技術(shù)、人文關(guān)懷、護(hù)理效果、服務(wù)態(tài)度等護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意程度，滿(mǎn)分為100分，分值越高，滿(mǎn)意程度越好。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥

包括全肺切除術(shù)后心力衰竭、心律失常、支氣管胸膜瘺、肺炎肺不張、呼吸衰竭等，支氣管胸膜瘺、肺不張、肺炎肺部等并發(fā)癥以放射線胸片檢查結(jié)果判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺功能指標(biāo)

入院時(shí)，兩組FVC、FEV1、MVV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組均明顯降低，觀察組FVC、FEV1、MVV均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較（±s，mL）

表1 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較（±s，mL）

注：與術(shù)前比較，t=4.213，2.488，5.194，7.037，5.970，10.010，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，t=4.389，3.547，5.123，②P＜0.05

組別 n 時(shí)間 FVC FEV1 MVV觀察組 50 入院時(shí) 2.36±0.45 1.75±0.35 65.36±7.32術(shù)后1個(gè)月 2.02±0.36①②1.57±0.38①②58.36±6.25①②對(duì)照組 50 入院時(shí) 2.38±0.54 1.76±0.41 65.42±7.31術(shù)后1個(gè)月 1.68±0.42① 1.32±0.33① 52.12±6.05①

2.2 術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、患者滿(mǎn)意度

觀察組術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均短于對(duì)照組，滿(mǎn)意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及患者滿(mǎn)意度比較（±s）

表2 兩組術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及患者滿(mǎn)意度比較（±s）

組別 n 胸管留置時(shí)間（d） 術(shù)后住院天數(shù)（d） 患者滿(mǎn)意度（分）觀察組 51 1.94±0.59 10.01±0.54 93.67±4.75對(duì)照組 51 2.52±1.03 11.26±1.19 88.54±3.60 t 3.489 6.831 6.147 P 0.036 0.012 0.014

2.3 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后發(fā)生心力衰竭、心律失常、支氣管胸膜炎、肺炎肺不張、呼吸衰竭各1例，并發(fā)癥9.80%明顯低于對(duì)照組33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討 論

肺癌的發(fā)病率及死亡率極高，且隨著生活環(huán)境及生活方式的變化，肺癌的發(fā)病率呈顯著上升的趨勢(shì)［5］。全肺切除術(shù)是治療毀損肺、中心性肺癌等疾病的常用方法。但由于心、肺緊密相連，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后肺功能下降，易誘發(fā)心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至引起心力衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重影響患者預(yù)后的并發(fā)癥。因此肺癌全肺切除術(shù)的護(hù)理干預(yù)一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)［6］。

肺癌切除術(shù)后肺功能早期受損嚴(yán)重，患者肺容量減小，肺活量約減少50%～60%，通氣/灌注比值失調(diào)，極易發(fā)生低氧血癥；術(shù)后炎性滲出，管腔狹窄，肺表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性下降，使肺通氣、換氣功能進(jìn)一步下降［7］。肺癌術(shù)后聯(lián)合進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，腹式呼吸鍛煉能改善膈肌、腹肌及下胸部肌肉的收縮功能，提高氣道內(nèi)壓力，有利于肺換氣，從而改善缺氧癥狀［8］?？s唇呼氣可產(chǎn)生呼氣末正壓，減少肺泡內(nèi)的功能殘氣量，有利于術(shù)后萎陷肺組織的早期復(fù)張。有效的咳嗽排痰訓(xùn)練課保持氣道通暢，減少分泌物沉積引起肺不張及肺部感染。術(shù)后早期肢體鍛煉及下床活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)及肺擴(kuò)張，改善肺通氣功能［9］。上肢訓(xùn)練可提高機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)能力，增加通氣效能，下肢大肌群訓(xùn)練可改善肌肉生理功能，增強(qiáng)患者心肺功能［10］?？纵p輕等［11］通過(guò)對(duì)50例肺癌患者前后對(duì)照研究報(bào)道，術(shù)康復(fù)訓(xùn)練后術(shù)前1天最大通氣量（MVV）、用力肺活量（FCV）、第一秒末呼吸容積（FEV1）均明顯高于入院時(shí)，葉秋云等［12］通過(guò)對(duì)60例肺葉切除術(shù)患者隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，研究組術(shù)后1個(gè)月FVC、EFV1明顯高于對(duì)照組，均認(rèn)為肺康復(fù)訓(xùn)練有助于恢復(fù)肺葉切除術(shù)患者肺功能，本文研究結(jié)果也支持定這一觀點(diǎn)。

術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)有效改善了通氣功能，降低了并發(fā)癥，能縮短胸管留置時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。護(hù)理干預(yù)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中建立了良好的護(hù)患關(guān)系［13］，良好的恢復(fù)又可贏得患者的認(rèn)同，這也可以從兩組滿(mǎn)意程度評(píng)分比較中得到證實(shí)。

有研究顯示，全肺切除術(shù)后30天內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)50%［14］。通過(guò)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，全肺切除術(shù)后氣道纖毛擺動(dòng)減慢、呼吸肌功能損傷等是引起肺炎、肺不張的主要病因，而疼痛、低氧血癥又可誘發(fā)心血管病變及呼吸衰竭。術(shù)后有計(jì)劃地實(shí)施肺部康復(fù)運(yùn)動(dòng)，從改善輔助呼吸肌收縮力、促進(jìn)排痰、加速血液循環(huán)及肺擴(kuò)張等方面進(jìn)行綜合干預(yù)，從而有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥［15］。

本文研究結(jié)果表明，護(hù)理干預(yù)聯(lián)合肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)有助于恢復(fù)全肺切除術(shù)患者的肺功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高患者滿(mǎn)意度。需要指出的是，本文所涉及的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)并未真正做到個(gè)性化，且缺乏對(duì)肺功能指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，有待于今后擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步的研究。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.05.139.03