龔　成，謝思源，杜欣芮，矯　瑋

（北京體育大學，北京　100084）

慢性下腰痛合并焦慮患者運用量化正反饋康復訓練個案報告

龔成，謝思源，杜欣芮，矯瑋

（北京體育大學，北京100084）

研究表明，長期反復發(fā)作的慢性下腰痛患者常伴有心理問題。本文報告1例運用科學量化的正反饋康復訓練思路診治該類患者的過程，以期為我們治療該類患者提供新的思路。

1　臨床資料

患者，女，31歲，某國企職員?；颊咦允?012年12月出現(xiàn)腰背酸痛，尤以彎腰及提物時疼痛加重；2013年6月開始嘗試貼膏藥、針灸、按摩、火療，以及燕飛鍛煉等治療，總體上疼痛進行性加重，并進展到脊柱完全僵直狀態(tài)，遂于2014年9月來醫(yī)院就診。

專科查體：患者直立位：腰椎曲度直，腰椎運動曲線上移，L5-S1棘突及棘突間隙壓痛（+），放射性壓痛（-），L4-S1左側(cè)棘突旁壓痛（+），放射性壓痛（-）?；颊吲P位：各項查體均正常，直腿抬高試驗：左側(cè)65°，右側(cè)70°。影像檢查報告：（1）腰間盤突出（L4-L5）；（2）腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎。入院后，行馮氏脊柱旋轉(zhuǎn)定位法為主的治療，疼痛癥狀緩解。但患者脊柱仍存在嚴重功能障礙，同時伴有焦慮情緒。經(jīng)主管醫(yī)生研究后決定，康復治療介入。

2　康復治療

2.1康復訓練具體內(nèi)容

2.1.1第1階段（2周）目標：通過外部量化正反饋重建患者自信，改善患者焦慮情緒；逐步增加關(guān)節(jié)活動度，增加軟組織彈性儲備，緩解疼痛。

康復訓練原則：強調(diào)小負荷等張訓練，同時通過每次訓練前后的及時評價給予患者量化正反饋。

練習動作：（1）腰部背伸、屈曲肌群等張訓練。①活動范圍：無痛最大活動范圍；②負荷：2.5kg；③每次動作持續(xù)時間：7s；④重復次數(shù)20次；⑤每組持續(xù)時間：140s。（2）骨盆靈活性訓練。（3）背部肌肉拉伸及盆帶肌群拉伸。20s/組，3組/天。

訓練后測評：3組訓練完成后即刻，再次評估腰椎6個方向活動度，即刻給予患者反饋，并記錄（訓練于芬蘭DAVID脊柱訓練系統(tǒng)進行）。

2.1.2第2階段（4周）目標：待腰椎各方向活動度到達正常范圍后，循序漸進增加腰部肌群的耐力和力量，并進展至脊柱的節(jié)段間穩(wěn)定性、全身功能性訓練，增強神經(jīng)肌肉控制能力。

練習內(nèi)容：耐力、力量訓練；穩(wěn)定性訓練；臀肌訓練；功能訓練；神經(jīng)肌肉控制訓練。

注意事項：鍛煉中首要保證動作模式和質(zhì)量。

2.2康復訓練前后的評定

2.2.1功能評定訓練前后DAVID脊柱功能評定結(jié)果見表1。

表1　訓練前后DAVID脊柱功能評定結(jié)果

表2　疼痛及功能障礙評分

投稿日期：2016-05-18

表3　SF-36心理學評分

2.2.2主觀癥狀評分疼痛及功能障礙評分見表2。

2.2.3心理學評分SF-36心理學評分見表3。

3　討　論

3.1量化評估正反饋療法對慢性下腰痛伴焦慮患者的作用

本例患者在各大醫(yī)院治療過程中，曾被懷疑腰肌勞損、神經(jīng)根炎、腰椎間盤突出、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎等，被建議藥物治療、燕飛功能鍛煉、針灸、理療、按摩等治療?；颊咦允?年來的治療即使能短期有效，也不能阻止總體上惡化的趨勢，這使得患者的自信心逐漸喪失，產(chǎn)生嚴重焦慮及抑郁情緒，住院期間甚至向主管醫(yī)生表達自己想自殺的心情。

該患者的焦慮、抑郁情緒，一方面是由于長期的慢性疼痛。研究顯示，慢性腰背痛患者的焦慮和抑郁癥狀程度會有所增高；另一方面是由于患者2年來輾轉(zhuǎn)多處多次治療，每次希望而至，失望而歸，漸漸失去信心和耐心，來該院治療后對治療效果的期望值較高，并且希望短期內(nèi)自己有明顯的改變。然而，該患者的焦慮、抑郁情緒又進一步加重了其疼痛，這已經(jīng)被相關(guān)研究證實。研究顯示，抑郁癥患者中62.2%的患者合并疼痛癥狀。有學者認為，疼痛、焦慮、抑郁可能在五羥色胺系統(tǒng)上有共同的神經(jīng)生物基礎(chǔ)，焦慮障礙同以疼痛為主訴的疾病有密切的聯(lián)系，焦慮狀態(tài)一方面使得患者對疼痛的敏感性提高，另一方面造成患者因害怕疼痛誘發(fā)而對自己過度保護，因而進一步引發(fā)功能限制、疼痛和焦慮加重，從而形成惡性循環(huán)。因此，本例患者治療的關(guān)鍵在于改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，走出惡性循環(huán)，重樹信心。而依靠外界量化的正反饋訓練對于該類患者良性循環(huán)的形成有著積極的促進作用。有研究證實，將一個大目標分解成若干易于實現(xiàn)的小目標，使患者不斷有成功體驗，那么其自我效能就會增強，并有利于下一個目標的實現(xiàn)。

在每次康復訓練前后進行及時評估，一方面，使用芬蘭DAVID脊柱功能評價鍛煉系統(tǒng)對脊柱活動度進行即時、精確的測量；另一方面，記錄每次坐、站、走疼痛的時間，進行每天記錄和對比。結(jié)果顯示，每次鍛煉完即刻與鍛煉前相比，腰部屈曲活動范圍可改善1°～4°，患者看見自己的進步趨勢后，其焦慮、抑郁情緒有明顯改善，康復訓練的積極性提升。因此，脊柱功能狀態(tài)也得到良性促進，康復過程有條不紊，疼痛癥狀亦隨著心理和身體的康復逐漸緩解。這提示我們，對于慢性疼痛的管理方面以及一些傳統(tǒng)醫(yī)學領(lǐng)域，在治療思路上可采用更加及時精確量化的評估，提供持續(xù)的正反饋，給患者積極的暗示，這對慢性疼痛伴有功能障礙及心理問題的患者是有益的。

3.2主動運動在改善患者心理問題中的作用

該患者的康復過程亦提示建立以患者為中心的醫(yī)患關(guān)系的重要性，增加主動訓練而不是依靠單純的被動療法對患者的身心康復有重要意義。應發(fā)揮患者的主觀能動性，讓患者掌握疾病的自我監(jiān)測和自我管理，治療的最終目的是患者能夠適應家庭、社會生活，效果能夠長久維持并且脫離醫(yī)生和醫(yī)院。

3.3該患者康復機制的探討及啟示

該患者的康復過程提示，對于慢性下腰痛帶來肌肉、韌帶等軟組織問題嚴重的患者，前期可采用小負荷的慢速等張訓練。首先，骨骼肌節(jié)律性的收縮和舒張能促進血液循環(huán)，增加營養(yǎng)供應，并帶走致痛物質(zhì)；其次，可減輕軟組織間粘連，降低背肌張力，增加其彈性，從而減輕疼痛，恢復關(guān)節(jié)活動度；最后，最大無痛活動范圍內(nèi)小負荷的慢速訓練可降低機體對疼痛的敏感性?？祻偷闹?、后期可循序漸進地增加腰部各肌群的耐力、力量及脊柱節(jié)段間穩(wěn)定性，然后進展至全身性功能訓練，并同步改善神經(jīng)肌肉控制及協(xié)調(diào)性；增加全身性有氧訓練對改善患者的焦慮狀態(tài)也是有效的。

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1674-151X（2016）08-155-02

10.3969/j.issn.1674-151x.2016.15.079

龔成（1989—），康復治療師，在讀碩士研究生。研究方向：運動康復。