徐忠玉，郭健蓮，肖斌龍，劉惠娜，江先海

(解放軍第175醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院，福建 漳州 363000)

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·論著·

某部隊(duì)醫(yī)院官兵創(chuàng)傷感染的病原菌分布及耐藥性

徐忠玉，郭健蓮，肖斌龍，劉惠娜，江先海

(解放軍第175醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院，福建 漳州 363000)

目的 了解部隊(duì)訓(xùn)練傷患者傷口感染病原菌分布及耐藥情況，為臨床軍醫(yī)用藥提供參考依據(jù)。方法 對(duì)某院2014年1月—2015年6月收治的部隊(duì)傷患者傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析。結(jié)果 臨床送檢部隊(duì)傷病員傷口分泌物標(biāo)本1 029份，分離病原菌647株，檢出率為62.88%，居前6位的病原菌為金黃色葡萄球菌(29.99%，194株)、大腸埃希菌(19.32%，125株)、銅綠假單胞菌(19.17%，124株)、腸球菌屬(13.60%，88株)、肺炎克雷伯菌(7.73%，50株)和鮑曼不動(dòng)桿菌(5.87%，38株)。金黃色葡萄球菌和腸球菌屬細(xì)菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素均具有較高的敏感性(耐藥率均≤3.41%)，其中金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率達(dá)44.33%，腸球菌屬中耐萬古霉素腸球菌(VRE)的檢出率為2.27%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦保持較高的敏感性(耐藥率為1.60%和0)。除鮑曼不動(dòng)桿菌外，革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率均較低(耐藥率均≤4.00%)。結(jié)論 臨床軍醫(yī)應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，降低戰(zhàn)創(chuàng)傷感染的傷殘率，為傷員救治提供臨床支持。

創(chuàng)傷； 感染； 病原菌； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(10)：726-729]

軍事訓(xùn)練傷是指軍事訓(xùn)練直接導(dǎo)致參訓(xùn)人員組織器官功能障礙或病理改變，是部隊(duì)官兵常見損傷之一，也是部隊(duì)平時(shí)非戰(zhàn)斗減員的重要原因[1-2]。軍事訓(xùn)練傷是部隊(duì)安全管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是有效提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力過程中必須克服的一個(gè)難題[3]。本課題通過分析我院收治的部隊(duì)訓(xùn)練傷患者傷口感染病原菌分布及耐藥情況，為指導(dǎo)臨床軍醫(yī)用藥提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 菌株來源 2014年1月—2015年6月收治部隊(duì)訓(xùn)練傷病員2 726例，其中發(fā)生傷口感染1 029例，占37.75%，收集患者傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，采用Walk Away 96 PLUS細(xì)菌分析儀及其配套試劑進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)判斷、結(jié)果解釋參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2013年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用WHONET軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況 臨床送檢的部隊(duì)傷病員傷口分泌物標(biāo)本1 029份，分離病原菌647株，檢出率為62.88%，其中革蘭陰性菌349株，占53.94%；革蘭陽性菌298株，占46.06%；主要病原菌為金黃色葡萄球菌(29.99%，194株)、大腸埃希菌(19.32%，125株)、銅綠假單胞菌(19.17%，124株)、腸球菌屬(13.60%，88株)、肺炎克雷伯菌(7.73%，50株)和鮑曼不動(dòng)桿菌(5.87%，38株)。詳見表1。

2.2 革蘭陽性菌耐藥情況 傷口分泌物標(biāo)本分離的金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素全敏感，對(duì)氨芐西林全耐藥，耐藥率較低的有利奈唑胺(1.03%)，達(dá)托霉素(2.06%)，復(fù)方磺胺甲口惡唑(3.61%)，奎奴普丁/達(dá)福普汀(5.15%)，但耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占44.33%；腸球菌屬細(xì)菌耐藥率較低的有萬古霉素(2.27%)、達(dá)托霉素(2.27%)、利奈唑胺(3.41%)。見表2。

表1 部隊(duì)傷病員傷口分泌物分離病原菌構(gòu)成

Table 1 Constituent of pathogenic bacteria isolated from wound secretion of army wounded patients

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌34953.94 大腸埃希菌12519.32 銅綠假單胞菌12419.17 肺炎克雷伯菌507.73 鮑曼不動(dòng)桿菌385.87 其他革蘭陰性菌121.85革蘭陽性菌29846.06 金黃色葡萄球菌19429.99 腸球菌屬8813.60 其他革蘭陽性菌162.47合計(jì)647100.00

表2 傷口分泌物標(biāo)本分離的主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物耐藥率(%，株)

Table 2 Antimicrobial resistance rates of major gram-positive bacteria isolated from wound secretion(%, No. of isolates)

抗菌藥物金黃色葡萄球菌(n=194)腸球菌屬(n=88)青霉素93.81(182)19.32(17)氨芐西林100.00(194)18.18(16)苯唑西林44.33(86)-氨芐西林/舒巴坦45.36(88)-阿莫西林/克拉維酸45.36(88)-頭孢曲松43.81(85)-慶大霉素(高濃度)38.14(74)29.55(26)鏈霉素-15.91(14)萬古霉素0.00(0)2.27(2)奎奴普丁/達(dá)福普汀5.15(10)50.00(44)利奈唑胺1.03(2)3.41(3)四環(huán)素46.39(90)56.82(50)紅霉素63.40(123)42.05(37)達(dá)托霉素2.06(4)2.27(2)克林霉素62.89(122)-左氧氟沙星25.77(50)14.77(13)環(huán)丙沙星33.51(65)6.82(6)莫西沙星22.68(44)-復(fù)方磺胺甲口惡唑3.61(7)-利福平26.80(52)42.05(37)

-：表示無折點(diǎn)或無數(shù)據(jù)

2.3 革蘭陰性菌耐藥情況 4種主要革蘭陰性菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率：大腸埃希菌比較敏感的抗菌藥物是哌拉西林/他唑巴坦(1.60%)、美羅培南(2.40%)、亞胺培南(2.40%)和厄他培南(3.20%)，耐藥率最高的是氨芐西林(90.40%)；銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率較低，分別為2.42%、2.42%和4.84%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物都耐藥；肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦全敏感，僅有2.00%的菌株對(duì)阿米卡星耐藥，對(duì)美羅培南、厄他培南和亞胺培南的耐藥率較低，均為4.00%。見表3。

表3 傷口分泌物標(biāo)本分離的革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物耐藥率(%，株)

-：表示無折點(diǎn)或天然耐藥或無數(shù)據(jù)

3 討論

南京軍區(qū)地處東南沿海，常年為濕熱多雨氣候，氣溫高、熱期長(zhǎng)、雨水多、濕度大[4]，部隊(duì)官兵野外駐訓(xùn)時(shí)，由于生活條件差、高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練后，人易疲勞，反應(yīng)能力、速度、協(xié)調(diào)性均顯著下降，容易發(fā)生訓(xùn)練傷[5-6]，加上現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)武器殺傷力的增強(qiáng)，容易發(fā)生傷后感染，影響患者肢體功能恢復(fù)，可造成骨折愈合延期、骨不連、骨壞死、骨髓炎等后果，嚴(yán)重時(shí)可致殘，甚至威脅生命[7-8]。傷口感染是火器傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會(huì)造成后期修復(fù)困難或無法修復(fù)，甚至截肢，嚴(yán)重影響傷口的愈合，致死率僅次于失血性休克[9-10]。研究[11]表明，傷后12 h挫傷區(qū)即有感染形成，傷后24 h傷口可見明顯的臭味及大量膿液，創(chuàng)面組織細(xì)菌計(jì)數(shù)可達(dá)106～108CFU/g 以上，可見早期進(jìn)行創(chuàng)面局部抗菌藥物治療具有十分重要的意義。臨床軍醫(yī)及時(shí)評(píng)估患者傷口感染的危險(xiǎn)因素，并在確定病原菌類型前合理使用抗菌藥物，能及時(shí)有效控制傷口感染。

本組1 029例住院部隊(duì)官兵傷口共分離病原菌647株，檢出率62.88%。病原菌的分布顯示，引起傷口感染的前6種主要病原菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。傷口感染主要是通過皮膚接觸，由于部隊(duì)軍事訓(xùn)練環(huán)境惡劣，生活衛(wèi)生條件差，訓(xùn)練過程中發(fā)生軟組織損傷時(shí)，及時(shí)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，并在確定病原菌類型前合理使用抗菌藥物，才能及時(shí)有效控制傷口感染。

抗菌藥物的選擇可分為經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)性用藥，方案主要取決于醫(yī)生對(duì)感染的判斷和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。檢出的金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率達(dá)44.33%，耐萬古霉素腸球菌(VRE)為2.27%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，因此臨床上對(duì)于MRSA引起的感染可首選萬古霉素，對(duì)于VRE的菌株可選擇利奈唑胺治療，但對(duì)糖肽類藥物和利奈唑胺耐藥腸球菌引起的感染目前尚無理想的治療方法[12]，因此臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視，合理使用抗菌藥物，并加強(qiáng)對(duì)MRSA和VRE的監(jiān)測(cè)。革蘭陰性菌對(duì)四環(huán)素、氨芐西林、復(fù)方磺胺甲口惡唑和頭孢類抗菌藥物具有較高的耐藥率，提示此四類藥物不宜用于治療革蘭陰性菌感染；肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦全敏感，大腸埃希菌對(duì)其耐藥率僅為1.60%，治療時(shí)可作為首選藥物。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率為2.40%～4.00%，雖然碳青霉烯類抗生素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具有較高的抗菌活性，但已出現(xiàn)了耐碳青霉烯的腸桿菌(CRE)，應(yīng)引起警惕。

本研究通過了解部隊(duì)官兵創(chuàng)傷感染病原菌的種類和耐藥情況，能夠?yàn)榕R床軍醫(yī)篩選合適的抗菌藥物提供參考依據(jù)，降低戰(zhàn)創(chuàng)傷感染的傷殘率，為傷員救治提供臨床支持。

[1] 魏成，帕麗旦，高萬泉.不同兵種軍事訓(xùn)練傷發(fā)生情況調(diào)查與分析[J].人民軍醫(yī)，2012，55(4)：294-295.

[2] 王海筠，潘麗，趙夏夏，等. 部隊(duì)官兵訓(xùn)練傷的彩色多普勒超聲檢查分析[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2014，35(1)：65.

[3] 李冬嚴(yán)，張冬玲，沈顯微，等.軍事訓(xùn)練傷2000例回顧性分析[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，22(3)：216-217.

[4] 楊順秋，石敏，李若惠，等.亞熱帶環(huán)境對(duì)戰(zhàn)時(shí)救治工作的影響及對(duì)策研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2005，22(10)：100-101.

[5] 湯先釗，高僑，黃寶真，等.武警官兵軍事訓(xùn)練傷危險(xiǎn)因素分析[J].人民軍醫(yī)，2011，54(9)：736-737.

[6] 王雪蕊，龐劍飛，李尚軍，等.海防某部夏秋季與冬季新兵入伍訓(xùn)練期間傷病情況調(diào)查分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2014，16(5)：558-560.

[7] 許曉秋，張棟.骨科手術(shù)部位感染率及危險(xiǎn)因素的回顧性調(diào)查[J].中國(guó)感染控制雜志，2010，9(2)：109-111.

[8] 莫基浩，李少俠，尚秋美，等.開放性骨折患者清創(chuàng)前后創(chuàng)面病原學(xué)培養(yǎng)及耐藥性[J]. 中國(guó)感染控制雜志，2014，13(10)：588-591.

[9] Alam HB, Koustova E, Rhee P. Combat casualty care research: from bench to the battlefield [J]. World J Surg, 29 (Suppl 1):S7-S11.

[10] 呂小星，陳紹宗，李學(xué)擁,等. 新型戰(zhàn)傷急救止血?jiǎng)w內(nèi)抗菌活性的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11(8)：1467-1468.

[11] 趙東升，裴國(guó)獻(xiàn)，魏寬海，等.高溫高濕環(huán)境下犬肢體火器傷后傷道病理學(xué)改變[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2003，28(4)：289-292.

[12] 楊運(yùn)彩，危天倪，都琪，等. 2010—2012年屎腸球菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥性分析[J]. 中國(guó)感染與化療雜志, 2014，14(1)：15-17.

(本文編輯：左雙燕)

Distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing wound infection in army officers and soldiers in a military hospital

XUZhong-yu,GUOJian-lian,XIAOBin-long,LIUHui-na,JIANGXian-hai

(PLA175thHospital, The Affiliated Dongnan Hospital of Xiamen University, Zhangzhou 363000, China)

ObjectiveTounderstandthedistributionandantimicrobialresistanceofpathogenscausingwoundinfectioninarmyofficersandsoldiersfollowingmilitarytraininginjury,andprovidereferenceforantimicrobialuseinclinicalanti-infectiontreatment.MethodsWoundsecretionfrominjuredarmypatientswhowereadmittedtoamilitaryhospitalbetweenJanuary2014andJune2015wasperformedbacterialcultureandantimicrobialsusceptibilitytesting.Results647pathogenicbacteriastrainswereisolatedfrom1 029woundsecretionspecimens,isolationratewas62.88%,thetop6isolatedbacteriawereStaphylococcus aureus(S. aureus, 29.99%, n=194), Escherichia coli(E. coli, 19.32%，n=125), Pseudomonas aeruginosa(19.17%，n=124)，Enterococcus spp.(13.60%，n=88)，Klebsiella pneumoniae(K. pneumoniae, 7.73%，n=50),andAcinetobacter baumannii (A. baumannii, 5.87%，n=38). S. aureusandEnterococcus spp.hadhighsusceptibilitytovancomycin,linezolid,anddaptomycin(resistancerates≤3.41%), 44.33%ofS. aureusweremethicillin-resistant, 2.27%ofEnterococcus spp.werevancomycin-resistant. E.coliandK. pneumoniaehadhighsusceptibilityratestopiperacillin/tazobactam(resistancerateswere1.60%and0respectively),exceptA. baumannii,resistanceratesofgram-negativebacteriatocarbapenemswerealllow(resistancerates≤4.00%).ConclusionMilitarycliniciansshouldselectappropriateantimicrobialagentsaccordingtoantimicrobialsusceptibilitytestingresults,reducethedisabilityrateduetoinfectionintraumapatients,andprovideclinicalsupportforthetreatmentofthewounded.

trauma;infection；pathogen;drugresistance;drugresistance,microbial;rationalantimicrobialuse

2016-01-08

南京軍區(qū)面上項(xiàng)目南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題(14MS086)

徐忠玉(1964-)，男(漢族)，浙江省平湖市人，副主任技師，主要從事臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究。

徐忠玉 E-mail：xuzhongyu175@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.10.002

R63 R969.3

A

1671-9638(2016)10-0726-04