譚書德，池祥波，李恩春，劉敏，李瑾

(1.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院CT室；2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科；3.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶　401420)

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腫瘤性與結(jié)核性腹腔積液CT鑒別征象探討

譚書德1，池祥波2，李恩春1，劉敏1，李瑾3

(1.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院CT室；2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科；3.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶401420)

目的：探討從CT征象上鑒別腫瘤性與結(jié)核性腹腔積液。方法：收集本院2011年1月至2013年12月經(jīng)過CT掃描并經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的腹腔積液患者60例，回顧性分析其CT表現(xiàn)。結(jié)果：(1)結(jié)核性腹腔積液為少至中量者占91.3%(21/23)；腫瘤性腹腔積液為中至大量者占91.9%(33/37)，組間差異有顯著性意義；(2)結(jié)核性腹腔積液CT值>20 Hu(18/23)占78.3%，結(jié)核性CT值>20 Hu占18.1%(7/37)；組間差異有顯著性。(3)結(jié)核性腹腔積液的腹膜呈線帶狀增厚占74.0%(17/23)，腫瘤性腹腔積液的腹膜呈不規(guī)則和結(jié)節(jié)狀增厚伴輕度或無強(qiáng)化占78.4%(29/37)；組間差異有顯著性。(4)網(wǎng)膜或系膜呈團(tuán)片狀、污垢狀改變結(jié)核腹腔積液占74.0%(17/23)，大網(wǎng)膜增厚、粘連程度較重呈餅狀改變腫瘤性腹腔積液占73.0%(27/37)；組間差異有顯著性。(5)腸系膜淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化及鈣化，結(jié)核性腹腔積液分別47.8%(11/23)、56.5%(13/23)，腫瘤性腹腔積液分別為8.1%(3/37)、5.4%(2/37)；組間差異有顯著性。(6)結(jié)核性腹腔積液腸管漂浮與聚集征占69.6%(16/23)，腫瘤性腹腔積液腸管放射狀排列占45.9%(17/37)；組間差異有顯著性。結(jié)論：通過一些CT征象的仔細(xì)觀察分析，有助于腫瘤性與結(jié)核性腹腔積液的鑒別。

結(jié)核性；腫瘤性；腹腔積液；CT征象

肝硬化、腫瘤性、感染性(結(jié)核)及其他(胰腺炎、心衰、腎功能不全等)原因均可導(dǎo)致腹膜腔積液。但一些原因如肝硬化、心衰等可以通過詳細(xì)詢問臨床病史來發(fā)現(xiàn)，不能通過臨床病史發(fā)現(xiàn)腹膜腔積液原因者，臨床醫(yī)生往往希望影像學(xué)上能提供幫助。一般而言，最準(zhǔn)確、最可靠的腹膜腔積液性質(zhì)的判斷方法是腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查及腹膜活檢等[1-5]，如腹腔積液中找到癌細(xì)胞、特異性抗體或抗原，則腫瘤性積液的診斷十分明確，雖然特異度達(dá)100%，但敏感度僅60%左右，也就是假陰性率較高，容易導(dǎo)致漏診。此外，當(dāng)積液少于200 mL時(shí)，很難抽出液體，細(xì)胞學(xué)檢查的應(yīng)用也相應(yīng)受到了限制。同時(shí)腹膜活檢是一種有創(chuàng)性檢查。 因此從一些CT征象上來尋找引起腹腔積液的原因，特別是從臨床癥狀上不易區(qū)分的腫瘤性與結(jié)核性腹腔積液，將會(huì)對(duì)臨床治療起到重要的提示作用。

1　材料與方法

1.1一般資料

收集我院2011年1月至2013年12月經(jīng)手術(shù)病理、腹腔穿刺及臨床試療后隨訪有效的60例結(jié)核性及腫瘤性腹腔積液患者，全部臨床及CT資料齊全，其中男34例，女26例，年齡13～83歲，平均年齡45歲。45例患者臨床癥狀主要為腹痛、腹脹或腹部不適，另有15例患者還伴有惡心嘔吐、出冷汗或低熱等癥狀。

所有患者均為初次做CT檢查，檢查時(shí)間為癥狀出現(xiàn)后1 h～2周，60例患者中有23例經(jīng)腹腔穿刺證實(shí)，37例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)。診斷為結(jié)核性腹腔積液23例，診斷為腫瘤性腹腔積液37例，其中原發(fā)性腹膜癌3例，轉(zhuǎn)移性所致34例，具體為胃癌13例，卵巢癌11例，結(jié)腸癌4例，肝癌3例，胰腺癌2例，肺癌1例。

1.2CT檢查方法

采用美國GE Brightspeed 16排螺旋CT機(jī)，掃描范圍自橫膈上2 cm至恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描參數(shù)：層厚及層間距均為5 mm，120 kV，200～240 mA，圖像矩陣512×512。所有患者均進(jìn)行了CT增強(qiáng)掃描(碘海醇100 mL，3.5 g/mL)。所有CT圖像均應(yīng)用軟組織窗(窗寬300、窗位60)及肝窗(窗寬120、窗位50)觀察。

1.3觀察指標(biāo)

由3位影像診斷醫(yī)師對(duì)腹腔積液量、腹膜及網(wǎng)膜改變、淋巴結(jié)是否增大等CT表現(xiàn)進(jìn)行觀察與統(tǒng)計(jì)，對(duì)于不同意見協(xié)商解決。鑒于研究的重點(diǎn)不同，未記錄腹腔臟器病變情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)結(jié)核性和腫瘤性腹腔積液間的不同CT表現(xiàn)征象在各組間出現(xiàn)的比率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用SPSS 19.0軟件包，采用卡方檢驗(yàn)兩個(gè)率之間差異的顯著性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者的年齡

23例結(jié)核性腹腔積液患者年齡小于35歲者有17例，占73.9%；37例腫瘤性腹腔積液患者年齡大于50歲者有28例，占75.7%。

2.2腹腔積液量

微量、少量腹腔積液的定義是總量少于50 mL；微量為占1個(gè)間隙，厚度小于1 cm；少量為占1～2個(gè)間隙，厚度1～2 cm。中量腹腔積液定義是總量50～300 mL，占3～4個(gè)間隙，厚度小于2～4 cm。大量腹腔積液定義是總量大于300 mL，占4個(gè)以上間隙，厚度大于4 cm[1]。本文60例患者中，少量腹腔積液13例，中量腹腔積液26例，大量腹腔積液21例(圖1)。

2.3腹腔積液的密度

多個(gè)層面測(cè)定，取平均值計(jì)算，以積液的CT值20 Hu為分界線，超過者為25例，低于20 Hu者35例。

2.4腹腔積液的CT征象

2.4.1腹膜改變腹膜呈線帶狀增厚并線狀強(qiáng)化有27例，腹膜呈不規(guī)則和結(jié)節(jié)狀增厚伴輕度或無強(qiáng)化33例(圖2)。

2.4.2網(wǎng)膜或系膜改變呈團(tuán)片狀、污垢狀改變21例，大網(wǎng)膜增厚、粘連程度較重呈餅狀改變39例(圖3)。

2.4.3腹腔淋巴結(jié)改變腹腔淋巴結(jié)腫大45例，其中環(huán)狀強(qiáng)化14例、伴有鈣化15例。

2.4.4其他征象腹腔積液局限性聚集49例，其中伴有包膜并強(qiáng)化17例；腸管漂浮與聚集征20例，腸管呈放射狀排列18例(圖4)。

2.5腹腔積液病理及檢驗(yàn)結(jié)果

60例患者中病理或檢驗(yàn)結(jié)果診斷結(jié)核性腹腔積液患者23例；診斷為腫瘤性腹腔積液37例，其中胃癌13例、卵巢癌14例、肝癌3例、結(jié)腸癌4例、胰腺癌2例、肺癌1例。

2.6結(jié)核性及腫瘤性腹腔積液的CT征象統(tǒng)計(jì)表(表1)

表1　腹腔積液CT征象統(tǒng)計(jì)表(例)

2.7結(jié)核性及腫瘤性腹腔積液的CT征象組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

2.7.1腹腔積液量結(jié)核性腹腔積液為少至中量者占91.3%(21/23)，其CT值>20 Hu占78.3%(18/23)，χ2=6.34，P<0.03；腫瘤性腹腔積液為中至大量者占91.9%(33/37)，其CT值<20 Hu占81.1%(30/37)，χ2=24.23，P<0.01；組間有顯著性差異。

2.7.2腹膜增厚改變腹膜呈線帶狀增厚伴輕度強(qiáng)化結(jié)核性占74.0%(17/23)，腹膜呈不規(guī)則和結(jié)節(jié)狀增厚伴輕度或無強(qiáng)化腫瘤性占78.4%(29/37)；χ2=21.68，P<0.01；組間有顯著性差異。

2.7.3網(wǎng)膜或系膜改變網(wǎng)膜或系膜呈團(tuán)片狀、污垢狀改變結(jié)核性占74.0%(17/23)，大網(wǎng)膜增厚、粘連程度較重呈餅狀改變腫瘤性占73.0%(27/37)；χ2=21.10，P<0.01；組間有顯著性差異。

2.7.4腸系膜淋巴結(jié)改變腸系膜淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化及鈣化結(jié)核性分別占7.8%(11/23)、56.5%(13/23)，腫瘤性分別為8.1%(3/37)、5.4%(2/37)；χ2=11.93,χ2=23.10，P<0.01；組間有顯著性差異。腸系膜淋巴結(jié)腫大結(jié)核性占74.0%(17/23)，腫瘤性占75.7%(28/37)，χ2=0.02，P>0.5；組間無顯著性差異。

2.7.5其他征象腸管漂浮與聚集征結(jié)核性占69.6%(16/23)，腸管放射狀排列腫瘤性占45.9%(17/37)，χ2=32.70，P<0.01，組間有顯著性差異。

3　討論

腹腔積液是由于某些疾病引起腹腔內(nèi)液體積聚過多所致，引起腹腔積液的原因很多，首要原因是肝硬化，其次是腫瘤，再次是結(jié)核性炎癥，其他原因有心臟疾病、腎臟疾病等[6-7]。腫瘤性腹腔積液是腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要征象，有時(shí)甚至是首發(fā)癥狀。

鑒別腹腔積液性質(zhì)的方法有腹腔穿刺后的液體檢驗(yàn)、腹腔鏡直接觀察、腹膜活檢后病理診斷及影像學(xué)檢查如CT、B超等[1-5]，在這些檢查中，腹腔穿刺、腹腔鏡、腹膜活檢等方法是創(chuàng)傷性的檢查，若能夠從一些CT征象上鑒別結(jié)核性與腫瘤性腹腔積液，對(duì)于腹腔積液的診斷及隨后的治療和預(yù)后有很大的幫助[8-15]。

通過對(duì)60例腹腔積液患者CT圖像回顧性分析和總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)可以通過腹腔積液的量、密度值及腹膜網(wǎng)膜改變等CT征象，來鑒別腫瘤性與結(jié)核性腹腔積液：(1)積液量與密度：結(jié)核性病變腹水量少，主要聚集在肝腎隱窩及肝下緣；由于滲出液內(nèi)含高蛋白及細(xì)胞成分，以高密度腹水多見(CT值>20 Hu)；腫瘤性病變則以大量腹水多見，CT值范圍多在10～20 Hu。(2)腹膜增厚：正常情況下，CT上一般不能顯示腹膜結(jié)構(gòu)，若>2 mm即為腹膜增厚；腹膜增厚分為光滑型、結(jié)節(jié)型及斑塊型；由于增厚的腹膜可位于結(jié)腸旁溝、膈下腹膜、盆底等處，觀察圖像時(shí)需留意。結(jié)核性腹膜增厚以均勻、光滑增厚為主，特別是側(cè)腹壁(右側(cè)更常見)，增強(qiáng)后強(qiáng)化較明顯，為腹膜上有大量肉芽組織形成所致；腫瘤性腹膜增厚以結(jié)節(jié)型及斑塊型(多個(gè)結(jié)節(jié)融合)為主。(3)腸系膜和大網(wǎng)膜改變：病變過程中，兩者均可出現(xiàn)腸系膜和大網(wǎng)膜水腫、增厚、粘連，呈條片狀、污垢狀(絮狀)改變，進(jìn)一步發(fā)展可見餅狀網(wǎng)膜形成，兩者的表現(xiàn)有重疊；結(jié)核性的網(wǎng)膜多見條片狀改變，也可因纖維素滲出，引起壁層腹膜、腸系膜和大網(wǎng)膜廣泛粘連；腫瘤性系膜粘連程度更重，網(wǎng)膜多見污垢狀、餅狀改變。(4)腸管漂浮與聚集征：本征象需要局夠量(約300 mL以上)的腹腔積液量才能判斷；結(jié)核性由于大量纖維組織增生和干酪壞死，可出現(xiàn)腸管漂浮與聚集征象；腫瘤性小腸常被“栓”于腹后壁，呈放射狀排列。 (5)腹腔淋巴結(jié)鈣化和增大淋巴結(jié)強(qiáng)化形式：腹腔淋巴結(jié)鈣化和增大淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化提示結(jié)核的可能性大，常見于腸系膜、肝門及胰周淋巴結(jié)，但單獨(dú)位于腹膜后淋巴結(jié)少見；腫瘤性腹腔淋巴結(jié)鈣化少見，增大淋巴結(jié)強(qiáng)化形式多樣。(6)局限性液體聚集形式：結(jié)核性的局限性液體聚集常伴有包膜，增強(qiáng)掃描呈線樣強(qiáng)化；腫瘤性的局限性液體無囊壁，表現(xiàn)為腹腔單發(fā)或多發(fā)囊狀改變，肝脾邊緣受壓[8-15]。

結(jié)核性腹膜腔積液有以下特征：(1)患者年齡較輕，尤其35歲以下，有結(jié)核病史或結(jié)核中毒癥狀，起病緩慢，病程較長。(2)腹水為少到中量，CT值>20 Hu，壁腹膜增厚呈線帶狀，特別是右側(cè)下壁腹膜的線狀強(qiáng)化。(3)網(wǎng)膜或系膜呈團(tuán)片狀、污垢狀改變，并伴有環(huán)狀強(qiáng)化、鈣化的增大淋巴結(jié)。(4)腹水局限性聚集伴有包膜，并可有強(qiáng)化。 腫瘤性腹膜腔積液有以下特征： (1)中老年人，尤其50歲以上，女性患者注意生殖系統(tǒng)腫瘤(消化道也不少)，病程較短，臨床表現(xiàn)較重，常以腹痛腹脹為主。(2)腹水量大，CT值<20 Hu，腹膜呈不規(guī)則和結(jié)節(jié)狀增厚，伴輕度或無強(qiáng)化。(3)大網(wǎng)膜增厚、粘連程度較重，餅狀改變明顯。(4)腹膜腹水局限性聚集，無囊壁且伴肝脾外壓性改變。注意，由于粟粒樣結(jié)節(jié)的確定與影像醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系較大，更應(yīng)注意腹膜、網(wǎng)膜的增厚與強(qiáng)化。當(dāng)然，對(duì)于結(jié)核性與腫瘤性腹腔積液的鑒別要全面結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，只有這樣才可能使診斷盡量準(zhǔn)確。

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(學(xué)術(shù)編輯：董國禮)

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Discussion of the CT differential diagnosis between the tumor and tuberculous ascites

TAN Shu-de1,CHI Xiang-bo2,LI En-chun1,LIU Min1,LI Jin3

(1.DepartmentofRadiology;2.DepartmentofCardiology;3.DepartmentofLaboratory,ChongqingQijiangDistrictPeople’sHospital,Chongqing401420,China)

Objective：To identify neoplastic and tuberculous peritoneal effusion from CT signs.Methods：The CT performances of 60 patients with peritoneal effusion proved by pathology who were hospitalized from January 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed.Results：(1) Little to medium amount of peritoneal effusion accounted for 91.3% of all tuberculous cases(21/23);Medium to large amount of peritoneal effusion accounted for 91.9% of all neoplastic cases(33/37)There was a significant difference between the groups.(2) In terms of CT value,78.3% of all cases were greater than 20 Hu (18/23);In terms of CT value,81.1% of all cases were less than 20 Hu(30/37);There was a significant difference between the groups.(3)Thickened peritoneum accounted for 74.0% of all tuberculous peritoneal effusion cases(17/23);The irregular or tubercular thickening of peritoneum with no or little enhancement accounted for 78.4% of all neoplastic peritoneal effusion cases(29/37);There was a significant difference between the groups.(4)The mass-like or smudged change of omentum and mesentery accounted for 74.0% of all tuberculous peritoneal effusion cases(17/23);The omentum change with pancake thickening and serious adhesion accounted for 73.0% of all neoplastic peritoneal effusion cases(27/37);There was a significant difference between the groups.(5) The percentages of lymph nodes with ring-like enhancement and calcification in the mesenter to tuberculous peritoneal effusion cases were 47.8%(11/23)and 56.5%(13/23) respectively.In the same way,their percentages to neoplastic peritoneal effusion were 8.1%(3/37)and 5.4%(2/37) respectively;there was a significant difference between the groups.(6)The floatation or aggregation of intestina accounted for 69.6% of all tuberculous peritoneal effusion cases(16/23);The radial distribution of intestina accounted for 45.9% of all neoplastic peritoneal effusion cases(17/37).There was a significant difference between the groups.Conclusion：Observing and analyzing CT signs carefully are conductive to distinguish neoplastic peritoneal effusion from tuberculous peritoneal effusion.

Tuberculosis;Neoplastic;Peritoneal effusion;CT signs

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.033

2015-10-13

譚書德(1976-)，碩士，副主任醫(yī)師。

池祥波，E-mail：615996083@qq.com

時(shí)間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.066.html

1005-3697(2016)05-0737-04

R730.4

A