趙越，蔣正武

(淮安市第一人民醫(yī)院分院骨科，江蘇 淮安　223002)

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喙肩韌帶重建喙鎖韌帶結(jié)合鎖骨鉤鋼板固定治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位

趙越，蔣正武

(淮安市第一人民醫(yī)院分院骨科，江蘇 淮安223002)

目的：探討喙肩韌帶重建喙鎖韌帶結(jié)合鎖骨鉤鋼板固定治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的可行性及近期療效。方法：對(duì)2006年1月至2013年12月19例陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者行喙肩韌帶重建喙鎖韌帶、切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療并進(jìn)行隨訪，做療效分析。結(jié)果：19例均獲隨訪，隨訪時(shí)間7～24個(gè)月，平均12個(gè)月，內(nèi)固定取出后根據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后療效，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良17例，滿意2例，優(yōu)良率89.4%。結(jié)論：喙肩韌帶重建喙鎖韌帶結(jié)合鎖骨鉤鋼板固定治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿意。

肩鎖關(guān)節(jié)；陳舊性脫位；喙肩韌帶；重建

肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較高，占肩部損傷的9%[1]，多由直接暴力導(dǎo)致，比如交通傷、車禍、墜落傷等[2]，部分未能及時(shí)就診，或采用不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ瑢?dǎo)致了陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的形成。陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前仍然是一個(gè)棘手問題，肩部外觀差、疼痛，影響肩關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性。隨著對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的深入研究，手術(shù)方法更為多樣。對(duì)2006年1月至2013年12月本院的19例TossyⅢ型患者嘗試采用喙肩韌帶重建喙鎖韌帶、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，取得較滿意的效果。通過本組病例的療效分析，探討的可行性，并評(píng)估手術(shù)療效，同時(shí)探討手術(shù)的細(xì)節(jié)及注意之處。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組19例均為TossyⅢ度損傷，其中男性12例，女性7例，年齡23～59歲，平均年齡(32.3±10.7)歲。左側(cè)陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位7例，右側(cè)12例，本組患者受傷至手術(shù)時(shí)間為3～12個(gè)月。致傷原因：車禍傷14例；高處墜落傷4例；跌傷1例。本組中保守治療無效患者6例，均行肩鎖關(guān)節(jié)固定帶固定，固定時(shí)間約6周，拆除固定帶當(dāng)時(shí)或以后畸形復(fù)發(fā)，8例未經(jīng)任何檢查、治療及處理，漏診2例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)后再次發(fā)生脫位3例。所有患者經(jīng)臨床檢查確診為陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限。

1.2手術(shù)方法

行頸叢+臂叢麻醉或全麻，取仰臥位，患側(cè)肩下沙袋墊高，取鎖骨外三分之一表面弧形切口長(zhǎng)約7 cm，切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿鎖骨外側(cè)三角肌附著點(diǎn)切開剝離三角肌，顯露肩峰、喙肩韌帶、喙突、鎖骨外三分之一下緣、顯露錐狀韌帶鎖骨止點(diǎn)，鈍性分離喙肩韌帶上下緣。沿喙肩韌帶肩峰附著點(diǎn)用骨刀截下0.5 cm×0.5 cm骨塊，向下沿喙肩韌帶走形切取韌帶中間大部分纖維，形成喙肩韌帶骨復(fù)合體。清理肩鎖關(guān)節(jié)間碎裂的關(guān)節(jié)盤及周圍疤痕組織，于原喙鎖韌帶錐狀韌帶鎖骨附著處垂直鉆孔，通過鎖骨上的鉆孔用絲線將喙肩韌帶骨復(fù)合體拉入，暫不打結(jié)，將鎖骨鉤鋼板塑形后外側(cè)鉤從關(guān)節(jié)后側(cè)插入肩峰下，下壓鎖骨鉤鋼板復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，鉆孔、螺釘固定，收緊絲線將韌帶骨復(fù)合體固定在鎖骨鉆孔處，或者酌情行克氏針或螺釘固定，縫合修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶，復(fù)位固定時(shí)注意肩鎖關(guān)節(jié)有無前后或/和左右脫位，如有一并處理，可附加克氏針鋼絲固定，并于重疊縫合三角肌與斜方肌的腱性部分，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后頸腕吊帶加以保護(hù)1周逐漸行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，2周后行肩關(guān)節(jié)外展、外旋功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免過度提拉活動(dòng)，6個(gè)月取除內(nèi)固定并加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，本組 19例均獲隨訪，隨訪時(shí)間7～24個(gè)月，平均12個(gè)月。

2　結(jié)果

內(nèi)固定取出后根據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[3]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后療效，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良17例，滿意2例，優(yōu)良率89.4%，效果良好。典型病例：女性患者，48歲，摔傷致陳舊性左肩鎖關(guān)節(jié)脫位6個(gè)月，RockwoodⅢ型，圖1、圖2分別為患者術(shù)前、內(nèi)固定術(shù)后、內(nèi)固定取出術(shù)后X線片以及術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能位照片。

3　討論

肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包含了靜態(tài)、動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)[4]，在靜態(tài)系統(tǒng)中整個(gè)上肢帶的懸吊系統(tǒng)依靠喙鎖韌帶維系，在限制肩鎖關(guān)節(jié)向上活動(dòng)這一環(huán)節(jié)喙鎖韌帶起到了不可替代的重要作用，于此同時(shí)，研究人員發(fā)現(xiàn)肩鎖韌帶-關(guān)節(jié)囊在限制水平方向的移動(dòng)起主要作用[4]。陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位較多見于靜態(tài)系統(tǒng)完全斷裂損傷，造成肩鎖關(guān)節(jié)在上下、前后、旋轉(zhuǎn)方向上失去穩(wěn)定性，進(jìn)而產(chǎn)生功能障礙，因此對(duì)于有癥狀的陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，需采取積極手術(shù)治療，但目前尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，據(jù)有研究報(bào)道的肩關(guān)節(jié)脫位手術(shù)達(dá)75種[5]之多，其中陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療比如Mumford的鎖骨外端切除術(shù)，Neviaser的肩鎖上韌帶重建術(shù)，Dewar和Barrington的喙突到鎖骨移位術(shù)，以及Weaver-Dunn將喙肩韌帶從肩峰剝離、固定到的鎖骨外側(cè)殘端等術(shù)式。對(duì)于Ⅱ度未復(fù)位長(zhǎng)期伴有肩鎖關(guān)節(jié)明顯疼痛、活動(dòng)受限的患者，更適用于Mumford手術(shù)，而Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，則需要行喙鎖韌帶重建[6]。Neviaser使用克氏針固定、韌帶修補(bǔ)術(shù)，但該方法并沒有進(jìn)行喙鎖韌帶的重建，脫位幾率較高。Dewar則是將喙突移位到鎖骨上，借助于肱二頭肌、喙肱肌的收縮力、上肢下垂力形成一種動(dòng)力性重建復(fù)位，黃公怡[7]認(rèn)為其動(dòng)力性的“過度復(fù)位”可造成肩鎖關(guān)節(jié)摩擦和撞擊，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)退變形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其后的Dewar改良手術(shù)有相關(guān)研究報(bào)道表明仍不能提供肩峰和鎖骨間水平方向足夠的穩(wěn)定[8]。Weaver-Dunn方法再造了一個(gè)靜態(tài)的喙鎖韌帶，但由于重建韌帶承受張力過大，可能發(fā)生復(fù)位位置送松動(dòng)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。顧華等[9]報(bào)道使用鎖骨鉤鋼板并改良Weaver-Dunn技術(shù)使得并發(fā)癥減少，但長(zhǎng)遠(yuǎn)期的療效尚需進(jìn)一步觀察。筆者贊同吳其常等[10]的觀點(diǎn)，滿意的手術(shù)是在將肩鎖關(guān)節(jié)準(zhǔn)確、有效復(fù)位前提下，重建肩鎖關(guān)節(jié)水平、垂直方向穩(wěn)定的同時(shí)，并施行可靠?jī)?nèi)固定直到修復(fù)的韌帶牢固愈合。我們采取的喙肩韌帶重建喙鎖韌帶結(jié)合鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療能夠具備以下特點(diǎn)：(1)術(shù)中徹底清理破碎的軟骨盤、疤痕增生組織，暴露徹底，便于復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，尤其是垂直、水平方向上的準(zhǔn)確復(fù)位。(2)使用鎖骨鉤鋼板提供可靠?jī)?nèi)固定，紀(jì)益魁等研究鎖骨鉤鋼板固定不僅能夠提供可靠的縱向穩(wěn)定性，而且不影響肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)、不損傷關(guān)節(jié)面[11]，早期即可行肩關(guān)節(jié)鍛煉，有利于功能恢復(fù)以及并發(fā)癥少，而鋼絲張力帶并發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)的僵硬、疼痛及肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎較多，內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂發(fā)生幾率較高[12]?？耸厢樄潭ㄟ€可能發(fā)生游走、退出、彎曲、折斷及尾針刺激等，并且再次脫位幾率高[13]。克氏針張力帶固定、螺釘對(duì)鎖骨喙突固定均為堅(jiān)強(qiáng)固定，影響鎖骨運(yùn)動(dòng)功能，造成肩關(guān)節(jié)恢復(fù)不佳。(3)喙肩韌帶重建喙鎖韌帶能夠達(dá)到近似解剖的重建治療，能夠恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能，重建中使用的韌帶骨結(jié)構(gòu)體最終形成骨性連接，在操作難度、固定強(qiáng)度上易于韌帶縫合固定，使之形成骨-骨愈合而非韌帶-骨愈合，荊兆峰等研究指出6～8周骨愈合后韌帶骨復(fù)合體的韌帶強(qiáng)度足夠維持鎖骨垂直方向穩(wěn)定，有效防止肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)[14]，具有較明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。(4)對(duì)于切取后余下的喙肩韌帶，基本保留了原有功能，術(shù)后對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響很小，術(shù)中修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊，加強(qiáng)重疊修復(fù)三角肌、斜方肌兩者聯(lián)合腱膜，加強(qiáng)肩鎖關(guān)節(jié)的水平方向穩(wěn)定系統(tǒng)。(5)應(yīng)用自體掌長(zhǎng)肌腱和闊筋膜條重建喙鎖韌帶方法尚需另作切口取材，手術(shù)損傷相對(duì)較大，而我們的手術(shù)可以在同一切口內(nèi)操作完成，損傷小，固定可靠，遠(yuǎn)期效果滿意，這也和孫培峰等[15]研究不謀而合。

總之，該手術(shù)方法固定可靠，韌帶重建成功率高，手術(shù)操作簡(jiǎn)便且術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)理想，是治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種較為理想的方法。

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(學(xué)術(shù)編輯：何江濤)

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Treatment of chronic acromioclavicular dislocation with reconstruction of coracoclavicular ligament and clavicular hook plate

ZHAO Yue,JIANG Zheng-wu

(DepartmentofOrthopaedics,BranchofHuaianFirstPeople’sHospital,Huaian223002，Jiangsu，China)

Objective：To discuss the feasibility and short-term effect of treatment of chronic acromioclavicular dislocation with reconstruction of coracoclavicular ligament and clavicular hook plate.Methods：Follow up and analyze the effectiveness of 19 cases of chronic acromioclavicular dislocation treated with reconstruction of coracoclavicular ligament and clavicular hook plate from January 2006 to December 2013.Results：All the 19 cases are followed up,and the average follow-up time is 12 months (ranging from 7 to 24 months).The curative effect is evaluated according to Karlsson standard after internal fixators are removed;as a result,the shoulder joint function is excellent in 17 cases,satisfactory in 2 cases,with an excellent rate of 89.4%.Conclusion：The operation of chronic acromioclavicular dislocation with reconstruction of coracoclavicular ligament and clavicular hook plate is simple and easy to perform.The postoperative recovery of shoulder joint function is satisfactory.

Acromioclavicular joint;Chronic dislocation;Coracoacromial ligament;Reconstruction

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.032

2015-10-21

趙越(1982-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：39198827@qq.com

時(shí)間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.064.html

1005-3697(2016)05-0734-03

R684.7

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