陸浩

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，重慶 401120）

病例報(bào)告

1例內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)穿孔患者的處理體會(huì)

陸浩

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，重慶 401120）

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；穿孔；鈦夾；尼龍繩

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療消化道早癌及較大良性病變的技術(shù)。但是作為一種侵入性的治療方法，在術(shù)中術(shù)后有可能發(fā)生并發(fā)癥，主要的并發(fā)癥有腹痛、出血、穿孔及感染，其中穿孔最為危急［1］。我科于2015年12月收治了1例胃體隆起性病變患者，行ESD治療，術(shù)中出現(xiàn)穿孔，經(jīng)鈦夾聯(lián)合尼龍繩閉合術(shù)夾閉創(chuàng)面，內(nèi)科保守治療痊愈出院。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 女，58歲，燒心、反酸2個(gè)月余，胃體查見(jiàn)一約1.0 cm隆起性病變，經(jīng)超聲胃鏡、腹部CT檢查明確病變來(lái)源于胃固有肌層，腫瘤較孤立，周?chē)匆?jiàn)淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移，考慮胃體良性腫瘤。

1.2 器械

采用Olympus GIF-Q260J電子胃鏡，ERBE高頻電切儀（ICC-200），注射針，ESD專(zhuān)用透明帽，KD-650L刀，KD-611L刀，止血鉗，水泵，二氧化碳?xì)怏w，圈套器，鈦夾，鈦夾釋放裝置，尼龍繩，結(jié)扎裝置。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖和凝血功能等，術(shù)前12 h禁食水并交代術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)，特別告知患者及家屬手術(shù)中如有較大穿孔不能在內(nèi)鏡下縫合則轉(zhuǎn)用腹腔鏡或開(kāi)腹行腔外縫合［2］。

1.4 方法

1.4.1 ESD 患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)：①標(biāo)記；②注射；③預(yù)切開(kāi)；④剝離。

1.4.2 鈦夾聯(lián)合尼龍繩閉合術(shù) 病變剝離過(guò)程中出現(xiàn)穿孔，直徑達(dá)到1.5 cm，大網(wǎng)膜清晰可見(jiàn)（圖1）。病變切除后立即用鈦夾聯(lián)合尼龍繩閉合術(shù)夾閉創(chuàng)面。我院采用單鉗道治療內(nèi)鏡完成此項(xiàng)技術(shù)，具體操作：①將鈦夾裝入鈦夾釋放裝置內(nèi)，裝置沿鉗子管道送入，直到內(nèi)鏡先端部露出鈦夾裝置（圖2）；②將尼龍繩裝入結(jié)扎裝置內(nèi)，結(jié)扎裝置外鞘管往尼龍繩方向推，使一半尼龍繩在外鞘管內(nèi)，另一半暴露在外面（圖3）；③助手將鈦夾打開(kāi)少許，能夠?qū)⒛猃埨K放入鈦夾兩臂之間即可。夾住尼龍繩后即可閉合鈦夾，退至鉗子管道內(nèi)（圖4）；④操作醫(yī)生右手握住內(nèi)鏡及結(jié)扎裝置一起經(jīng)口送至病變處。釋放鈦夾，利用鈦夾將尼龍繩固定于切口邊緣外側(cè)約0.5 cm處，反復(fù)進(jìn)行，使用4～6枚鈦夾環(huán)周將尼龍繩固定于切口邊緣外側(cè)（圖5）；⑤助手通過(guò)結(jié)扎裝置預(yù)收尼龍繩，經(jīng)調(diào)整位置滿(mǎn)意后，再完全收緊（圖6）。

圖1 術(shù)中穿孔

圖2 鈦夾裝置放置

圖3 尼龍繩裝置放置

圖4 夾住尼龍繩可閉合鈦夾

圖5 利用鈦夾固定尼龍繩

圖6 收緊尼龍繩

2 結(jié)果

術(shù)后臥床休息、禁食、胃腸減壓，心電監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注生命體征變化，有無(wú)頸部皮下氣腫、腹痛、發(fā)熱、嘔血和便血等。建立患者隨訪(fǎng)登記本，協(xié)助醫(yī)生完善患者登記資料，督促患者術(shù)后1、3、6和12個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，觀(guān)察創(chuàng)面愈合情況［3］。隨訪(fǎng)顯示恢復(fù)良好（圖7）。

圖7 術(shù)后恢復(fù)良好

3 討論

ESD作為消化道病變微創(chuàng)治療的重要手段，其并發(fā)癥穿孔已成為制約該技術(shù)發(fā)展、推廣的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道食管ESD合并穿孔達(dá)到3.90%，胃ESD合并穿孔達(dá)到3.56%，結(jié)直腸ESD合并穿孔達(dá)到4.90%［4］。一旦確診或懷疑穿孔，應(yīng)保持鎮(zhèn)定，不要立即拔鏡送外科緊急手術(shù)室，允許時(shí)間內(nèi)觀(guān)察是否有內(nèi)鏡下處理的機(jī)會(huì)［5］。

消化道穿孔的內(nèi)鏡下治療也存在著各種弊端，其治療成功率主要受穿孔部位、直徑，穿孔發(fā)生與治療的時(shí)間間隔，術(shù)者的技術(shù)水平及熟練程度等因素影響［6］。多數(shù)ESD穿孔可采用鈦夾進(jìn)行夾閉，已經(jīng)廣泛使用。近年，針對(duì)較大的穿孔，有的醫(yī)院采用Over-The-Scope-Clip system（OTSC）耙狀金屬夾系統(tǒng)。OTSC有12 mm的翼展，此設(shè)計(jì)可以咬合更多組織，有效的閉合直徑在3.0 cm以下的穿孔，同時(shí)可閉合消化道全層［7］。對(duì)于急性消化道穿孔，可選用該方法。盡管有很多優(yōu)點(diǎn)，但是OTSC系統(tǒng)價(jià)格十分昂貴，不適合在各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

羅輝等［8］報(bào)道了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中雙鉗道治療內(nèi)鏡下使用可調(diào)節(jié)尼龍圈荷包閉合法（natural orifice translum enal endoscopic surgery，NOTES）關(guān)閉胃切口的方法。使用雙鉗道治療內(nèi)鏡，將鈦夾和尼龍繩分別送至穿孔處，利用鈦夾將尼龍繩固定于切口邊緣外側(cè)約0.5 cm處，一般用4～6枚鈦夾進(jìn)行環(huán)周夾閉，然后收緊尼龍繩閉合切口。該方法優(yōu)點(diǎn)是處理較大的穿孔效果好，缺點(diǎn)是需用雙腔道內(nèi)鏡才能夠做到。余福兵等［9］研究的方法是先按近似等邊三角形在距創(chuàng)面邊緣約0.5 cm處分別固定3枚鈦夾，再用尼龍繩把鈦夾套入圈內(nèi)，收緊尼龍繩。該方法的優(yōu)點(diǎn)是用單鉗道內(nèi)鏡即可完成。但是未能利用鈦夾將尼龍繩固定于切口外側(cè)，尼龍繩在收緊的過(guò)程中容易滑脫至鈦夾游離端，從而造成根部不能夠完全閉合。針對(duì)本文的穿孔患者，我科采取了利用單鉗道治療內(nèi)鏡行鈦夾聯(lián)合尼龍繩閉合術(shù)，吸收了以上兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，規(guī)避了不足。操作中應(yīng)當(dāng)注意：①鈦夾抵住黏膜，在充分吸引時(shí)閉合鈦夾；②鈦夾不要太靠近穿孔邊緣，防止收緊尼龍繩時(shí)鈦夾留在創(chuàng)面之間，影響愈合；③利用結(jié)扎裝置外套管進(jìn)行尼龍繩預(yù)收，若此時(shí)有鈦夾倒向創(chuàng)面內(nèi)，則應(yīng)當(dāng)用異物鉗通過(guò)鉗子管道將鈦夾扶正，處于直立狀態(tài)，再進(jìn)行預(yù)收，直到全部直立后，再回收尼龍繩。

行ESD時(shí)還應(yīng)當(dāng)注意幾點(diǎn)：①若發(fā)生穿孔也要盡量減少注氣量。我院ESD患者采用高純二氧化碳注氣，代替了空氣，加快了氣體的吸收，緩解了氣腹程度。氣腹嚴(yán)重時(shí)，可在右側(cè)腹部穿刺放氣；②盡量將胃內(nèi)的液體抽吸干凈，避免穿孔后大量液體進(jìn)入腹腔；③如發(fā)生術(shù)中穿孔后，應(yīng)盡量縮短手術(shù)操作時(shí)間。若此時(shí)病變尚未完全剝離出來(lái)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷使用IT刀切除或用一次性電圈套器電切，然后再處理穿孔［10］。

ESD技術(shù)在我國(guó)有著極大的發(fā)展空間，要求臨床上處理穿孔的縫合技術(shù)也要向著簡(jiǎn)便、有效、廣泛適用性的方向發(fā)展，為廣大患者提供更多選擇，只有這樣，才能將穿孔這類(lèi)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

［1］ 周平紅， 姚禮慶， 秦新裕. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程， 2007， 15（12）： 945-949.

［2］ 楊曉鐘， 戴偉杰， 王瓊， 等. 胃黏膜下腫瘤行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)并發(fā)穿孔后的治療體會(huì)［J］. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2013， 33（2）：251-254.

［3］ 于楠楠， 林淑娟. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃固有肌層腫瘤11例圍手術(shù)期護(hù)理［J］. 齊魯護(hù)理雜志， 2012， 18（34）： 74-75.

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［8］ 羅輝， 潘陽(yáng)林， 閔磊， 等. 可調(diào)節(jié)尼龍圈荷包閉合法在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用研究［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2012，29（2）： 97-100.

［9］ 余福兵， 何夕昆， 郝玲， 等. 尼龍圈聯(lián)合鈦夾閉合術(shù)在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的價(jià)值［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2013， 19（6）： 585-588.

［10］ 劉海燕， 王軍， 孫文靜， 等. 金屬夾在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療25例胃底固有肌層腫瘤穿孔［J］. 重慶醫(yī)學(xué)， 2013， 42（29）：3539-3541.

（曾文軍 編輯）

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10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.026

1007-1989（2016）09-0108-03

2016-02-29