張前進，胡伯年，裴俊烽，李博

（1.紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤外科，浙江 紹興 312000；2.浙江省人民醫(yī)院 放療科，浙江 杭州 310014）

腹腔鏡下射頻消融術(shù)在肝癌患者中的臨床應(yīng)用價值及其對血清血管內(nèi)皮生長因子和基質(zhì)金屬蛋白酶-2的影響*

張前進1，胡伯年1，裴俊烽1，李博2

（1.紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤外科，浙江 紹興 312000；2.浙江省人民醫(yī)院 放療科，浙江 杭州 310014）

目的 探討腹腔鏡下射頻消融術(shù)（LRFA）在肝癌患者中的臨床應(yīng)用價值及其對血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）的影響。方法 收集2012年1月－2013年12月該院收治的晚期原發(fā)性肝癌患者120例，將患者隨機分為LRFA組和對照組。LRFA組患者采用LRFA治療后，繼續(xù)采用FOLFOX4方案化療；對照組僅采用PIAF方案化療。主要觀察指標(biāo)為健康相關(guān)生存質(zhì)量（HRQL）、實體瘤療效評價（RECIST）等級、無進展生存期和2年死亡率；次要觀察指標(biāo)為血清VEGF和MMP-2水平。結(jié)果 與對照組相比，LRFA組患者病情進展率明顯降低（28.33% vs 50.00%，P =0.015）；無進展生存期明顯延長（500 d vs 380 d，P =0.013）；臨床干預(yù)后6個月時HRQL明顯增高［（80.33±5.84） vs （65.87±9.59），P =0.000］；臨床干預(yù)后7、14和28天以及6個月時VEGF明顯降低（P值均為0.000）；臨床干預(yù)后14和28天以及6個月時MMP-2明顯降低（P值分別為0.003、0.001和0.000）。結(jié)論 LRFA明顯改善了肝癌患者臨床預(yù)后，并顯著降低患者VEGF、MMP-2水平。

肝癌；血管內(nèi)皮生長因子；基質(zhì)金屬蛋白酶-2；腹腔鏡下射頻消融術(shù)

原發(fā)性肝癌在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈逐年上升趨勢，雖然經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者多年的努力，但死亡率仍高居不下［1］。晚期肝癌患者1年生存率不足50.00%，即使早中期肝癌患者其5年生存率也不足70.00%［2-3］。部分肝癌患者就診時，已屬于肝癌晚期，失去了手術(shù)機會［4］。2014年日本肝病學(xué)會（Japan Society of Hepatology，JSH）治療指南建議對于晚期肝癌患者采用化療為主的綜合治療方案［5］。腹腔鏡下射頻消融術(shù)（laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA）是近年來發(fā)展的一種新型治療方案［6］。研究顯示：與姑息性切除術(shù)相比，LRFA明顯降低了患者手術(shù)時間和平均住院時間等，但未增加患者死亡率［7-8］。而2015年在一項孤立性肝癌患者中的研究顯示與肝切除術(shù)相比，射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）顯著增加了患者術(shù)后復(fù)發(fā)率［9］。另外，研究發(fā)現(xiàn)血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和基質(zhì)金屬蛋白酶-2（matrix metalloproteinase-2，MMP-2）與肝癌的發(fā)生、發(fā)展明顯相關(guān)［10］，但目前尚未有研究探討LRFA對肝癌患者血清VEGF和MMP-2的影響。本研究旨在探討LRFA在肝癌患者中的臨床應(yīng)用價值，并同時研究其對血清VEGF和MMP-2的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的研究對象為2012年1月-2013年12月我院收治新發(fā)現(xiàn)的Ⅳ期原發(fā)性肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅳ期（TNM分期）原發(fā)性肝癌；②30～65歲；③肝內(nèi)病灶數(shù)目在3個以內(nèi)；④同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間失訪；②繼發(fā)性肝癌；③原發(fā)性臟器功能不全；④預(yù)計生存期不足6個月；⑤肝性腦??；⑥肝功能Child-Pugh分級B、C級；⑦入院時于外院接受過手術(shù)、肝動脈栓塞或化療等治療；⑧凝血功能障礙；⑨大量腹腔積液；⑩白細胞小于3×109/L或血小板小于100×109/L。經(jīng)嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共納入120例，按完全隨機數(shù)字表原則（1∶1）將患者隨機分為LRFA組和對照組，每組60例。其中，LRFA組患者男35例，女25例，年齡為（47.15±9.55）歲，3例直系親屬有肝癌病史，肝內(nèi)腫塊數(shù)目為（2.00±0.78）個，腫瘤直徑≥5 cm的28例，＜5 cm的32例，12例合并門脈癌栓，46例合并腹腔淋巴結(jié)額轉(zhuǎn)移，23例合并遠處轉(zhuǎn)移，39例合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，入院時卡氏評分（Karnofsky，KPS）為（78.65±6.13）分，甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）為（446.35±250.88）μg/L；對照組患者男34例，女26例，年齡為（46.15±10.03）歲，2例直系親屬有肝癌病史，肝內(nèi)腫塊數(shù)目為（2.03±0.80）個，腫瘤直徑≥5 cm的25例，＜5 cm的35例，14例合并門脈癌栓，42例合并腹腔淋巴結(jié)額轉(zhuǎn)移，21例合并遠處轉(zhuǎn)移，42例合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，入院時KPS為（80.03±6.17）分，AFP為（418.42±249.26）μg/L；兩組患者入院時性別、年齡、家族史、肝內(nèi)腫塊數(shù)目、腫瘤直徑、轉(zhuǎn)移部位、KPS和AFP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對本研究均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方案

①LRFA組：入院后完善相關(guān)檢驗檢查后，采用LRFA治療，治療完畢繼續(xù)采用FOLFOX4方案化療（亞葉酸鈣200 mg/m2靜脈滴注2 h，第1和2天；奧沙利鉑85 mg/m2靜脈滴注2 h，第1天；5-氟尿嘧啶400 mg/m2靜脈推注，然后600 mg/m2持續(xù)靜滴22 h，第1和2天。2周為1療程，6個療程）；②對照組：入院后完善相關(guān)檢驗檢查后，采用PIAF方案化療（順鉑、干擾素α-2b、多柔比星和氟尿嘧啶）。

1.3 數(shù)據(jù)收集和療效評價系統(tǒng)

①基礎(chǔ)數(shù)據(jù)包括入院當(dāng)天的性別、年齡、家族史、肝內(nèi)腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、轉(zhuǎn)移部位、KPS和AFP。主要觀察指標(biāo)為兩組患者入院時、臨床干預(yù)后6個月健康相關(guān)生存質(zhì)量（health related quality oflife，HRQL）、臨床干預(yù)后6個月時實體瘤療效評價（response evaluation criteria in solid tumour，RECIST）等級、無進展生存期和2年死亡率。次要觀察指標(biāo)為入院時、臨床干預(yù)后1、3、7、14和28 d以及6個月時VEGF和MMP-2水平；②RECIST：根據(jù)RECIST 1.0系統(tǒng)，于入院后6個月評價臨床療效。完全緩解定義為病灶消失持續(xù)4周以上；部分緩解定義為病灶最大直徑縮小30.00%達4周以上；疾病穩(wěn)定定義為介于部分緩解和病情進展之間；病情進展定義為病灶直徑增加20.00%以上或發(fā)現(xiàn)新的病灶；③無進展生存期：開始接受治療以后至腫瘤開始進展或者死亡的時間段為無進展生存期；④VEGF和MMP-2檢測：取清晨空腹血，離心后取血清采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測患者血清VEGF和MMP-2水平。VEGF和MMP-2試劑盒購自美國LIFEKEY生物醫(yī)學(xué)技術(shù)公司；酶聯(lián)免疫檢測儀為DG5031，購自南京華東電子集團。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 22.0軟件完成統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用t檢驗進行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料使用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析并用組內(nèi)百分比表示。無進展生存期使用生存函數(shù)分析，用Wilcoxon檢驗比較兩兩之間差異并以中位生存期表示。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義（雙側(cè)檢驗）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床干預(yù)后6個月時RECIST等級

經(jīng)積極治療臨床干預(yù)6個月后兩組患者無1例獲得完全緩解；LRFA組部分緩解率有所增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（41.67% vs 30.00%，P =0.183）；病情穩(wěn)定率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（30.00% vs 20.00%，P =0.206）；病情進展率明顯降低（28.33% vs 50.00%，P =0.015）。見表1。治療結(jié)束后，所有患者病情逐漸開始惡化，無1例患者獲得臨床痊愈。部分緩解和病情穩(wěn)定的患者在此期間并未接受其他特殊治療；對照組有1例病情進展的患者因肝癌破裂小量出血，經(jīng)保守治療后穩(wěn)定。

2.2 兩組患者主要臨床預(yù)后

與對照組相比，LRFA組患者無進展生存期明顯延長（500 d vs 380 d，P =0.013）。見圖1（采用Wilcoxon檢驗分析兩組患者無進展生存期的差異）。兩組患者入院時HRQL差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ［（77.88±5.99）vs（76.67±4.86），P =0.224］；LRFA組患者臨床干預(yù)后6個月時HRQL明顯增高［（80.33±5.84）vs（65.87±9.59），P =0.000］；2年死亡率有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（30.00% vs 38.33%，P =0.336）。見表2。

2.3 兩組患者的VEGF、MMP-2變化趨勢

兩組患者入院時、臨床干預(yù)后1和3天時VEGF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.707、0.353和0.070）。與對照組相比，LRFA組臨床干預(yù)后7、14和28天以及6個月時，VEGF明顯降低（P值均為0.000）。見圖2。兩組患者入院時、臨床干預(yù)后1、3和7天時MMP-2均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。與對照組相比，LRFA組患者臨床干預(yù)后14和28天以及6個月時MMP-2明顯降低（P ＜0.05）。見圖3。

表1 兩組患者臨床干預(yù)后6個月后RECIST等級 例（%）

圖1 兩組患者無進展生存期

表2 兩組患者生存質(zhì)量和2年死亡率比較

圖2 兩組患者不同時間點VEGF比較

圖3 兩組患者不同時間點MMP-2比較

3 討論

對Ⅳ期原發(fā)性肝癌患者常用的治療方法為姑息性肝癌切除術(shù)、新輔助化療、肝動脈栓塞化療和LRFA等［11］，均具有一定的禁忌證和毒性反應(yīng)［12-13］。為防止患者對治療方案不耐受而終止治療，本研究將全身狀況較差的患者排除（見排除標(biāo)準(zhǔn)）。本研究主要治療時間約6個月，將預(yù)計生存期不足6個月的患者排除。為排除外院治療對本研究的影響，將入院時于外院接受過肝癌切除術(shù)、肝動脈栓塞或化療等治療的患者排除。在此基礎(chǔ)上，為探討LRFA在肝癌患者中的臨床應(yīng)用價值及其對血清VEGF和MMP-2的影響，筆者設(shè)計了本研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)LRFA組患者術(shù)后6個月時病情進展率明顯降低（28.33% vs 50.00%，P =0.015）；無進展生存期明顯延長（500 d vs 380 d，P =0.013）；6個月時HRQL明顯增高［（80.33±5.84）vs（65.87±9.59），P =0.000）］；血清VEGF和MMP-2水平明顯降低（P ＜0.05）。目前，關(guān)于LRFA在肝癌患者中的研究較多，且不同的研究結(jié)果不同。2015年在一項孤立性肝癌患者中的研究顯示與肝切除術(shù)相比，LRFA顯著增加了患者術(shù)后復(fù)發(fā)率［9］。該研究結(jié)果與本研究結(jié)果明顯不同，主要原因是本文納入的患者TNM分期為Ⅳ期的患者，無法進行根治性治療，因而無法評估LRFA后患者肝癌復(fù)發(fā)情況。對于孤立性的可切除性肝癌，手術(shù)切除可能更有利。而2013年日本的一項在結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者中的研究［12］顯示：LRFA有助于降低患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，肝內(nèi)直徑小于2 cm的患者局部復(fù)發(fā)率明顯低于直徑大于2 cm的患者（44.40% vs 5.60%，P =0.030），該研究的作者建議對于肝內(nèi)腫瘤直徑小于2 cm的晚期癌癥患者使用LRFA。本研究將肝內(nèi)腫瘤直徑大于5 cm的患者納入，但依然觀察到LRFA具有良好的效果，不過未對患者作亞組分析，這是本研究的一個不足之處。2003年的一項研究在結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者中的研究同樣［14］顯示，LRFA聯(lián)合化療顯著改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量和臨床結(jié)局，該研究病歷數(shù)僅為7例，整個隨訪時間為15個月。本研究病例數(shù)為120例，為臨床對照研究，更具臨床意義。2014年的另一項研究顯示［15］，胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者聯(lián)合使用LRFA融和化療顯著改善了患者術(shù)后生存質(zhì)量，平均總生存期為20.9個月，無進展生存期為9.8個月。不過該研究同時發(fā)現(xiàn)對于多發(fā)的肝內(nèi)腫瘤，單純LRFA治療效果不佳，需要聯(lián)合系統(tǒng)性的化學(xué)治療。本研究僅納入肝內(nèi)癌腫數(shù)目小于等于3個的患者，表明LRFA對肝內(nèi)癌腫數(shù)目小于等于3個的患者是有效的，顯著改善了患者術(shù)后生存質(zhì)量和無進展生存期。目前關(guān)于LRFA在原發(fā)性肝癌患者中應(yīng)用的有效性尚未有定論，且目前部分研究對象為轉(zhuǎn)移性肝癌患者，LRFA對原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌患者的影響是否相同尚不可知。但是目前多數(shù)研究支持在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，使用LRFA治療肝癌是有效的。

VEGF和MMP-2是目前關(guān)注較多的腫瘤標(biāo)志物，其表達水平與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。鑒于目前尚未有相關(guān)研究探討LRFA對VEGF和MMP-2的影響，本研究在探討LRFA在原發(fā)性肝癌患者中臨床應(yīng)用價值的同時，也探討LRFA對VEGF和MMP-2的影響。結(jié)果顯示LRFA可以明顯降低患者術(shù)后血清VEGF和MMP-2水平。表明VEGF和MMP-2水平與肝癌患者臨床預(yù)后顯著相關(guān)［16-17］。

本研究的主要優(yōu)點有以下3個：①本研究是一個隨機對照研究，有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)；②目前關(guān)于LRFA在肝癌患者中的應(yīng)用是有爭議的，不同的研究對象可導(dǎo)致研究結(jié)果截然相反，本研究為這方面補充了一定的臨床資料；③尚未有研究探討LRFA對肝癌患者血清VEGF和MMP-2的影響，本研究具有一定的創(chuàng)新性和臨床意義。主要缺點是整體隨訪時間僅為2年，雖然觀察到LRFA顯著改善了患者無進展生存期，2年死亡率也有降低趨勢，但死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究隨訪時間偏短和樣本量不夠大有關(guān)。

綜上所述，LRFA顯著改善了肝癌患者臨床預(yù)后，并明顯降低患者VEGF和MMP-2水平。

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（吳靜 編輯）

Clinical values of laparoscopic radiofrequency ablation in liver cancer and its impacts on serumal VEGF and MMP-2*

Qian-jin Zhang1， Bo-nian Hu1， Jun-feng Pei1， Bo Li2
（1.Department of Surgical Oncology， the Affi liated Hospital of Shaoxing University， Shaoxing， Zhejiang 312000， China； 2.Department of Radiotherapy， Zhejiang Provincial People's Hospital， Hangzhou，Zhejiang 310014， China）

Objective To investigate the clinical values of laparoscopic radiofrequency ablation in liver cancer and its impacts on serumal VEGF and MMP-2. Method From Jan， 2012 to Dec， 2013， a series of patients with primary liver cancer were studied， patients were randomly signed into LAFA group or control group. During the study period， LRFA group were treated with laparoscopic radiofrequency ablation combined with FOLFOX4 chemotherapy while patients in control group were treated with PIAF chemotherapy only. The primary outcomes were the Health related quality of life score （HRQL）， the degree of solid tumors classification， progression-free survival duration and 2-year mortality. The secondly primary outcomes included the level of serumal VEGF and MMP-2. Result When compared with the control group， patients in LRFA group got a signifi cantly lower rate of disease progression（28.33 % vs 50.00 %， P = 0.015）； a longer progression-free survival duration （500 vs 380 d， P = 0.013）； a higherHRQL （80.33 ± 5.84 vs 65.87 ± 9.59， P = 0.000）； a signifi cantly lower level of VEGF at 7 days， 14 days， 28 days and 6 months after the clinical intervention were started （all P values were 0.000）； a signifi cantly lower level of MMP-2 at 14 days， 28 days and 6 months after the clinical intervention were started （the P values were 0.003， 0.001 and 0.000）. Conclusion Laparoscopic radiofrequency ablation improved the long-term clinical outcomes and decreased the serumal level of VEGF and MMP-2.

liver cancer； vascular endothelial growth factor； matrix metalloproteinases-2； laparoscopic radiofrequency ablation

R735.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.003

1007-1989（2016）09-0010-05

2016-03-18

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃一般研究項目（No：2014KYA013）

李博，E-mail：lbzj2014@163.com