寧碧泉張榮臻張 夏毛德文

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病的Meta分析

寧碧泉1張榮臻2張 夏1毛德文2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

目的：觀察近6年來門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖在肝性腦病中的臨床療效。方法：選用國內(nèi)權(quán)威數(shù)據(jù)庫中國知識資源總庫（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫等作為資料源，對其2009年6月-2016年1月正式刊載的且Jadad量表評分1分以上的13篇門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病隨機對照試驗文獻（RCTs）進行Meta分析。結(jié)果：納入研究的主要指標為臨床有效率，Meta分析提示合并后OR值為2.17，95%可信區(qū)間為4.33～13.00，菱形位于中間線的右側(cè)，P〈0.00001。結(jié)論：門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病的臨床療效確切，值得推廣。

肝性腦??；門冬氨酸鳥氨酸；乳果糖；隨機對照試驗；Meta分析

肝性腦病 （hepatic encephalopathy，HE） 是由各種急慢性肝功能衰竭或門體分流引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的一系列中樞神經(jīng)精神異常和功能失調(diào)綜合征，以神經(jīng)精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)［1］。HE的發(fā)病機制除氨中毒引起腦星形膠質(zhì)細胞腫脹外，近年來研究證明炎癥反應(yīng)、神經(jīng)類固醇、氧化或硝基化應(yīng)激以及錳中毒等因素也參與HE發(fā)?。?］。本病的出現(xiàn)多提示肝功能較差，因此尋找更有效的治療方法具有十分重要的臨床意義與價值。本文收集了近 6年來國內(nèi)有關(guān)門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病的文獻報道，按照循證醫(yī)學(xué)Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)要求和標準，對門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病臨床隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）進行了Meta分析，為門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病的臨床療效和安全性研究方面提供定量分析的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

中國期刊全文數(shù)據(jù)（CNKI）；維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）；萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫；pubmed外文數(shù)據(jù)庫。

1.2 檢索詞

肝性腦病+門冬氨酸鳥氨酸+乳果糖；檢索期刊年限：2009年1月～2015年1月。

1.3 納入標準

（1）以上數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖與對照劑治療肝性腦病的臨床RCTs，無論是否使用盲法；（2）研究對象診斷符合“肝性腦病診斷治療專家共識［1］”的診斷標準；（3）門冬氨酸鳥氨酸及乳果糖的用藥時間符合“肝性腦病診斷治療專家共識［1］”規(guī)定的用藥時間。

1.4 排除標準

（1）綜述性研究的文獻或者個人經(jīng)驗總結(jié)及個案報道；（2）非臨床隨機對照試驗文獻；（3）與本研究無關(guān)的文獻；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻，僅取1篇，其余排除。

1.5 評價方法

1.5.1 納入研究資料的質(zhì)量評價

采用 Jadad 質(zhì)量評分法，納入研究文獻的 Jadad評分結(jié)果如表 l 所示。

表1 文獻質(zhì)量評價 Jadad 評分結(jié)果

1.5.2 療效評價

本研究的療效判斷指標為有效率。詳見表 2。

表2 臨床研究文獻的基本情況及療效

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件對所收集的資料進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗中，如果 P＞0.05，說明納入文獻同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進行分析；如果P＜0.05，說明納入文獻同質(zhì)性不好，采用隨機效應(yīng)模型進行分析［3］。

2 結(jié)果分析

2.1 入選文獻的情況及質(zhì)量評價

按照檢索方法對上述知識庫進行檢索，共檢索出有關(guān)文獻92篇，去除重復(fù)的臨床試驗研究文獻43篇，剩余文獻49篇，閱讀題目、摘要及全文，去除不符合的文獻 36篇，最終納入符合標準的文獻為13篇［4-16］（見表1）。最終納入的13篇文獻療效評價有具體的說明及具體結(jié)論。在隨機化方法上，納入的13篇文獻均提到采用隨機方法，但并未提出具體采用哪一種隨機方法。所有納入的文獻均描述了分組患者的基線比較情況，均詳細交代了患者的一般情況和病情等，基線比較好。在所有13篇文獻中，對實施者和患者均未提到是否采用盲法，故文獻存在實施偏倚的可能性較大。所有文獻均運用相關(guān)檢驗方法對相關(guān)數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計學(xué)處理，且全部報道了各組實施例數(shù)及百分比的具體數(shù)值，簡略概括為組間比較有差異。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 臨床療效的評價

本研究共納入13個門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病的臨床隨機對照試驗研究，總病例數(shù)達到 956例，治療組采用門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療患者病例數(shù) 488例，對照組單用門冬氨酸鳥氨酸治療病例數(shù)468例。其中13篇研究結(jié)果的報道都納入了全部研究的病例數(shù)，無論是計量資料、計數(shù)資料的臨床研究結(jié)果，都包含了完整的資料。

2.3 森林圖及結(jié)果分析

基于Meta分析的比較指標均為二分法，因此本研究將所有納入文獻報道的有效率采用計數(shù)資料二分法進行研究，即將報道中的明顯好轉(zhuǎn)、顯效設(shè)定為治療的有效率，而無效在本次研究中均劃為無效治療率。明顯好轉(zhuǎn)、顯效人數(shù)的和在試驗組與對照組中分別為 444/488（90.98%） 、306/469（65.24%）。對納入的13項研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果P =1.00，P〉0.05，表明各研究具有同質(zhì)性，故可采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，合并后OR值為2.17，95%可信區(qū)間為4.33～13.00，菱形位于中間線的右側(cè)，P〈0.00001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病療效顯著。

圖2 門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病 Meta 分析森林圖(固定效應(yīng)模型)

2.4 倒漏斗圖分析

結(jié)果顯示，圖形存在偏差，故考慮存在發(fā)表性偏倚。

圖3 門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病 Meta 分析倒漏斗圖

3 討論

本研究意在對門冬氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病相關(guān)文獻進行系統(tǒng)綜述，從而比較西醫(yī)常規(guī)治療治療與門冬氨酸聯(lián)合乳果糖治療的療效是否具有統(tǒng)計學(xué)差異。通過對納入文獻的系統(tǒng)分析可知，門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖可更好地降低患者血氨水平，起更好的治療作用。

本研究所納入的研究文獻13個，共納入研究總量956個，無論是樣本總量，還是各研究的樣本量，樣本含量均偏小。樣本含量偏小通常會引起所得研究結(jié)果不穩(wěn)定，所得結(jié)論缺乏充分依據(jù)。雖然所有研究對象的診斷均符合肝性腦病診斷治療專家共識的診斷標準，但各研究之間在病情輕重、病程長短、血漿氨水平等方面存在一定差異，部分研究的排除標準尚未清楚闡述，所納入的文獻未提到具體的隨機方法及使用盲法的情況，導(dǎo)致Jadad評分較低。療效評價上只以有效率作為判定指標，未使用具體的判定指標如血氨、肝功能等，對隨訪效果的描述不夠具體等，這些因素均可能影響系統(tǒng)評價的結(jié)果。質(zhì)量較高的系統(tǒng)評價要求各個納入研究中的試驗組與對照組干預(yù)措施具有較高一致性，如藥物的組成、藥物來源、劑型/劑量、用法、療程等方面的一致［17］。

本系統(tǒng)評價納入的13個治療組的所使用的藥物的名稱劑型/劑量具有較高的一致性，但在用量及用法上存在個體化差別，而對照組干預(yù)措施則差別較大，這些都會在一定程度上影響本文 Meta分析的結(jié)果及其可靠性。值得一提的是，本文采用Meta分析法僅僅是對現(xiàn)有研究資料進行系統(tǒng)、定量的分析，其結(jié)果完全依賴納入研究文獻的質(zhì)量，文獻的發(fā)表偏倚、文獻檢索方式、文獻質(zhì)量低都會影響Meta分析結(jié)果的可靠性。從文獻質(zhì)量評價結(jié)果來看，本研究所納入文獻質(zhì)量較低。這表明門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病需要更多高質(zhì)量的研究文獻作為有力的參考依據(jù)。

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Efficacy and safety of Ornithine and Aspartate combie with lactulos on hepatic encephalopathy

Objective: To observe clinical effects of Ornithine and Αspartate combie with lactulos on hepatic encephalopathy.in 6 years in domestic. Methods: Choose 13 literatures in periodical of domestic authoritative resourcesdatabase such as CNKI， VIP， Wan Fang， CBM， etc， from 2009-2015，which get two or more points after Jadad scale score of randomizedcontrolled trials of hepatic encephalopathy.， then to Meta-analysis. Results: The main indicator include in the study was clinical effectiveness. Metaanalysis suggested that the OR value was 2.7 after merged， and 95% of the credible ranges were from 4.33 to 13.00 where the diamond was located on the right side of the middle line with a value of P〈0.00001.Conclusion: the clinical effect were definite of hepatic encephalopathy treated by Ornithine and Αspartate combie with lactulos.

Hepatic encephalopathy； Ornithine and Αspartate； lactulos； randomized controlled trial； Meta analysis

R575

Α

1008-1151（2016）06-0054-03

2016-05-11

廣西校級課題（Zk2005021）。

寧碧泉（1989-），男，廣西欽州人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生，從事中醫(yī)藥對肝病的診治研究。

毛德文（1968-），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科肝病醫(yī)學(xué)博士、教授，從事中醫(yī)藥防治肝病相關(guān)臨床教學(xué)工作。