姚文瑜　牛志強　韓倩　于健　單士強

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小劑量芬太尼復合羅哌卡因腰麻用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的觀察

姚文瑜牛志強韓倩于健單士強

目的評價小劑量芬太尼復合羅哌卡因腰麻在老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)中的麻醉效果。方法選擇行TURP男性患者40例,ASAⅠ-Ⅲ級，按腰麻后給藥劑量不同隨機分為2組，每組20例。A組，羅哌卡因7.5 mg與10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。B組,羅哌卡因5 mg加芬太尼25 μg與10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。記錄麻醉前后血壓與心率變化，感覺阻滯最高平面,到達感覺阻滯最高平面時間,運動神經(jīng)阻滯消退時間,以及惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、瘙癢、頭痛等不良反應。結(jié)果T1、T2時收縮壓(SBP)低于B組(P<0.05)在T1時A組心率(HR)小于B組(P<0.05)；A組運動神經(jīng)阻滯程度與阻滯持續(xù)時間顯著高于B組(P<0.05或<0.01)。A組不良反應發(fā)生率顯著高于B組(P<0.05)。結(jié)論小劑量芬太尼復合羅哌卡因腰麻能完全滿足老年患者TURP的麻醉要求,且不良反應明顯減少。

腰麻；前列腺電切術(shù)；羅哌卡因；芬太尼

接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)患者大部分為高齡患者，常復合心肺及其他器官疾病。為了減少局麻藥物帶來的血流動力學的影響，減少其不良反應，可以使用阿片類藥物和局麻藥聯(lián)合應用以減少局麻藥的用量[1]。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，具有感覺與運動分離的特點并且對心臟和中樞神經(jīng)毒性小，已逐漸用于腰麻。本研究旨在觀察5 mg羅哌卡因復合芬太尼25 μg聯(lián)合腰麻用于TURP老年患者的麻醉效果和不良反應,為臨床用藥提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年1月至2014年1月擬行TURP 40例，男性患者，年齡60～84歲，所有患者均進行麻醉前評估?；加袊乐匦呐K或肺部疾病，神經(jīng)或腎功能不全，出血或凝血障礙，局麻藥過敏，脊柱變形，穿刺部位感染的被排除在研究之外?；颊唠S機分為A、B組，每組20例。麻醉用藥：A組,羅哌卡因7.5 mg與10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。B組,羅哌卡因5 mg加芬太尼25 μg與10%葡萄糖溶液配成2.5 ml溶液。每個患者術(shù)前30 min給予魯米那鈉0.2 g，阿托品0.5 mg(有心臟疾病者給予東莨菪堿0.3 mg)。2組一般資料具有均衡性。

1.2麻醉實施及測試方法入室后監(jiān)測ECG、SBP、HR、SpO2。建立靜脈通道，面罩給氧，麻醉前常規(guī)靜脈輸注膠體液500 ml，隨后根據(jù)血壓及心率情況補充適當?shù)木w液。選擇L2～3或L3～4間隙為穿刺點。當腰穿針進入蛛網(wǎng)膜下隙后注入A組或B組麻醉藥物，控制麻醉平面到T10。為預防術(shù)中、術(shù)后惡心嘔吐，靜脈給予鹽酸托烷司瓊5 mg。術(shù)中面罩吸氧氧流量4 L/min。記錄注藥前(T0)、注藥后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)時的收縮壓(SBP)和心率(HR)。記錄各時間點感覺阻滯范圍(以節(jié)段數(shù)表示)以及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。感覺阻滯平面固定后應用改良Bromage 法測雙下肢阻滯情況。0級：無阻滯，1級:不能抬腿，2級:不能彎曲膝部，3級:不能伸踝(完全阻滯)。并記錄運動神經(jīng)阻滯完全恢復時間(注藥畢至運動神經(jīng)阻滯完全恢復的時間),低血壓例數(shù)(SBP<90 mm Hg或較基礎(chǔ)血壓降低20%以上為低血壓，用麻黃堿處理)，心動過緩例數(shù)(HR<45次/min，用阿托品處理)。同時記錄惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)、瘙癢等并發(fā)癥的情況,當出現(xiàn)呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min或血氧飽和度<90%)時立即插管。

2　結(jié)果

2.12組SBP和HR比較2組收縮壓在T0和T3時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T1、T2時A組的收縮壓低于B組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組HR在T1時A組小于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在其他時間點的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

2.22組麻醉平面及下肢運動神經(jīng)阻滯程度比較2組感覺阻滯最高平面、到達最高阻滯平面時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，最高平面維持時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組運動神經(jīng)阻滯程度(達Bromage 3級的例數(shù)及時間)及持續(xù)時間(Bromage分級恢復至0級時間)明顯大于B組(P<0.05或0.01)。見表3。

組別T0T1T2T3A組134．5±5．1120．4±0．9115．3±0．8114．3±0．7B組134．8±3．4130．2±5．5?128．1±4．5?120．3±6．3

注：與A組比較，*P<0.05

表2　2組HR變化比較　n=20,次

注：與A組比較，*P<0.05

表3　2組患者麻醉平面及下肢運動神經(jīng)阻滯程度比較　±s

注：與A組比較，*P<0.05,#P<0.01

2.32組患者不良反應比較A組惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)的發(fā)生率高于B組 (P<0.05)。見表4。

表4　2組患者不良反應比較　n=20,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

3　討論

經(jīng)歷TURP術(shù)的患者大部分為老年人，而老年人存在各臟器生理功能減退或不同程度的功能障礙，術(shù)中極易出現(xiàn)血流動力學的變化。常用于腰麻的局麻藥有布比卡因和羅哌卡因。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，由于對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性低，并且具有感覺和運動神經(jīng)分離阻滯的特點已被越來越多的應用于臨床[2]。腰麻所帶來并發(fā)癥如低血壓、心動過緩以及尿潴留和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生概率又和局麻藥的容量和劑量密切相關(guān)[3]。所以可以通過減少局麻藥、增加小劑量阿片類藥物來減少腰麻并發(fā)癥的發(fā)生。

芬太尼是阿片類受體激動劑，與局麻藥具有協(xié)同作用，復合應用于腰麻可減少局麻藥的用量，從而減低局麻藥物帶來的循環(huán)方面的不良反應。芬太尼可經(jīng)脊髓背角直接與脊髓或更高中樞阿片受體結(jié)合，增強局麻藥鎮(zhèn)痛作用，在正常劑量范圍內(nèi)無呼吸抑制，對心血管系統(tǒng)影響輕微[4]。有報道布比卡因復合芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術(shù)可明顯延長麻醉維持時間，并且比單純應用布比卡因組對循環(huán)的影響更小[5]。也有研究表明大于25 μg芬太尼的劑量不會增加麻醉的維持時間，所以本研究采用25 μg芬太尼復合羅哌卡因腰麻[6]。研究結(jié)果顯示羅哌卡因加芬太尼比單獨應用羅哌卡因?qū)ρ獕汉托穆实挠绊懶。霈F(xiàn)低血壓少，無1例呼吸抑制。

既往有使用不同濃度和劑量的羅哌卡因用于腰麻的報道[7]。本研究應用7.5 mg的羅哌卡因做對照組，結(jié)果顯示羅哌卡因5 mg復合芬太尼25 μg組的運動神經(jīng)阻滯程度及持續(xù)時間明顯的少于對照組，而在感覺阻滯方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究的病例麻醉平面都控制在T10以下，屬于“外周性”交感神經(jīng)阻滯本應出現(xiàn)血壓下降和心率的輕度增快，但2組均出現(xiàn)心率下降病例，有2例給予阿托品處理。這可能與手術(shù)操作刺激引起迷走神經(jīng)反射造成，還需要進一步的研究。術(shù)前為預防麻醉后出現(xiàn)的嚴重低血壓常規(guī)給予500 ml膠體液，不會造成循環(huán)的負擔過重，相反由于手術(shù)操作引起的失血大部分患者還需要補充晶體液。對于有嚴重心肺疾病的患者要注意控制液體量必要時建立中心靜脈，根據(jù)中心靜脈壓指導輸液，手術(shù)操作要小心防止出現(xiàn)水中毒[8]。

綜上所述， 小劑量羅哌卡因5 mg復合芬太尼25 μg 腰麻可為TURP的老年患者提供完善滿意的鎮(zhèn)痛效果，較好地維持血液動力學的穩(wěn)定性，而且不良反應小，能使患者早期下床活動利于術(shù)后恢復。

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061001河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉一科

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