么安亮　席文娟　張立國　張小軍　劉健　曹鳳宏　高偉興

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輸尿管鏡監(jiān)視下球囊擴張術(shù)與鈥激光治療尿道狹窄的效果比較

么安亮席文娟張立國張小軍劉健曹鳳宏高偉興

目的比較輸尿管鏡監(jiān)視下球囊擴張與鈥激光治療尿道狹窄的優(yōu)缺點。方法回顧2011年1月至2014年10月收治的尿道狹窄治療患者，觀察56例采用輸尿管鏡監(jiān)視下球囊擴張(球囊組)與31例采用輸尿管鏡下鈥激光(鈥激光組)治療的效果，比較2組手術(shù)時間、出血量、住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后3個月排尿效果及術(shù)后1年再狹窄發(fā)生率。結(jié)果球囊組手術(shù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)(少)于鈥激光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月排尿效果及術(shù)后1年再狹窄發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論輸尿管鏡監(jiān)視下球囊擴張術(shù)治療尿道狹窄費用低，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

輸尿管鏡；尿道狹窄；球囊擴張；鈥激光；治療結(jié)果

由于尿道狹窄治療后容易復(fù)發(fā)，給患者造成了很多痛苦，臨床上不斷推出新的治療方法，因狹窄解剖部位不同及病因多樣化，治療方式亦有所不同，各種治療方法手術(shù)成功率低，復(fù)發(fā)率高而成為泌尿外科手術(shù)難點之一[1]，所以對該病的治療還存在一個瓶頸。近年來，隨著科技的發(fā)展，新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，尿道狹窄的治療較前有了明顯的提高[2]，當(dāng)前的治療方案包括尿道擴張，直視下尿道內(nèi)切開，尿道支架，激光，開放性尿道重建術(shù)，以及輸尿管鏡監(jiān)視下尿道球囊擴張術(shù)等[3]，相比其他治療方法，輸尿管鏡監(jiān)視下尿道球囊擴張術(shù)操作簡單，費用低，并發(fā)癥少，更適合普通患者，我們經(jīng)過臨床觀察，其治療效果滿意，值得臨床推廣，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科2011年1月至2014年10月收治尿道狹窄患者87例，全部為男性。其中56例采用輸尿管鏡監(jiān)視下尿道球囊擴張術(shù)(球囊組)，年齡18～76歲，平均年齡(45.21±20.05)歲；病史3個月～12年，平均(6.31±3.19)月；尿道狹窄原因：包括交通傷、墜落引起骨盆骨折42例，騎跨傷8例，醫(yī)源性因素包括前列腺電切術(shù)后4例，膀胱鏡損傷2例；患者入院時尿道閉鎖患者留置有恥骨上膀胱造瘺。31例采用輸尿管鏡下鈥激光治療(鈥激光組)，年齡18～76歲，平均年齡(45.29±20.23)歲；病史3個月～12年，平均(6.38±3.47)月；尿道狹窄原因：包括交通傷、墜落引起骨盆骨折24例，騎跨傷4例，醫(yī)源性因素包括前列腺電切術(shù)后2例，膀胱鏡損傷1例；患者入院時尿道閉鎖患者留置有恥骨上膀胱造瘺。2組患者年齡、病史和尿道狹窄原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2術(shù)前檢查患者術(shù)前均行尿道造影，尿動力檢查(最大尿流率測定)，并行尿液培養(yǎng)+藥敏實驗。尿道造影示：輸尿管鏡監(jiān)視下尿道球囊擴張術(shù)患者中前尿道狹窄12例，后尿道狹窄40例，尿道閉鎖4例，狹窄段長度1～3 cm 52例，3 cm以上4例，術(shù)前行尿動力檢查膀胱逼尿肌正常，可除外神經(jīng)源性膀胱，尿流率2.8～8.2 ml/s，尿流率平均4.5 ml/s；輸尿管鏡下鈥激光治療患者中前尿道狹窄5例，后尿道狹窄24例，尿道閉鎖2例，狹窄段長度1～3 cm 28例，3cm以上3例，術(shù)前行尿動力檢查膀胱逼尿肌正常，可除外神經(jīng)源性膀胱，尿流率2.9～8.3 ml/s，尿流率平均4.6 ml/s。

1.3手術(shù)方法輸尿管鏡監(jiān)視下尿道球囊擴張術(shù)：椎管內(nèi)麻醉，截石位，0.1 L/min 0.9%氯化鈉溶液(合肥德銘電子有限公司負(fù)壓吸引器)灌注，14 F輸尿管鏡(WOLF)進(jìn)鏡觀察，到達(dá)狹窄段，尿道未閉鎖者，可經(jīng)尿道狹窄縫隙置入超滑導(dǎo)絲(cook 0.38 mm)，C型臂或超聲下明確導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱；如尿道閉鎖，可在直腸超聲監(jiān)視下予以980 nm紅激光(德國Biolitec公司)汽化瘢痕組織至順利進(jìn)入膀胱，輸尿管鏡監(jiān)視下沿導(dǎo)絲置入22F球囊擴張器(COOK擴張球囊導(dǎo)管 型號：AUBS-5-4)，壓力至20 atm，5 min，擴張后，撤出球囊，輸尿管鏡進(jìn)鏡觀察狹窄段擴張情況，有無假道形成，如不滿意可再次擴張，最后予以留置20F3腔Foley尿管，中間帶凹槽，根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏予以充分抗炎治療2周，尿管留置4周。如狹窄段大于3 cm，拔除尿管后測尿流率，并行尿道擴張，每周1次，連續(xù)6周；輸尿管鏡下鈥激光治療：取膀胱截石位，腰麻后直視下將F8.0/9.8 輸尿管硬鏡插入至狹窄處。鈥激光光纖在內(nèi)鏡工作腔道置人，設(shè)定脈沖頻率為8～10 Hz，能量控制在1.5～2.0 J。在清晰的視野下，切開狹窄段3、6、9、12點處的瘢痕組織，其切除深度根據(jù)經(jīng)驗掌握，全部切除隆起的瘢痕，進(jìn)而修平尿道內(nèi)腔。一邊切一邊推進(jìn)內(nèi)鏡，切通狹窄段，借助于F28尿道探子來確保已完全切除瘢痕組織。手術(shù)結(jié)束留置硅膠導(dǎo)尿管，術(shù)后6周拔除，抗生素治療2～5 d。

1.4觀察指標(biāo)與隨訪統(tǒng)計2組手術(shù)時間、出血量、住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后3個月排尿效果及術(shù)后1年再狹窄發(fā)生率。術(shù)后隨訪 3～24個月，觀察患者排尿情況；術(shù)后3個月測尿流率，如最大尿流率≥15 ml/s則手術(shù)成功；如尿流率<15 ml/s，排尿不暢；不能排尿，需留置膀胱造瘺管為手術(shù)失敗。

2　結(jié)果

2.12組手術(shù)時間、出血量、住院時間、住院費用比較球囊治療組手術(shù)時間、住院時間和住院費用均優(yōu)于鈥激光治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)時間、出血量、住院時間、住院費用比較　±s

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況比較球囊組并發(fā)癥低于鈥激光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

2.32組術(shù)后3個月排尿效果比較球囊組尿流率≥15 ml/s優(yōu)于鈥激光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.42組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率比較球囊組復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率低于鈥激光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率比較　例(%)

3　討論

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，尿道狹窄疾病指前尿道疾病，或是海綿體勃起組織的瘢痕形成過程，海綿體的勃起組織代表尿道上皮，在一些情況下，瘢痕形成過程可從海綿體擴張至周圍組織，收縮縮小了尿道內(nèi)腔[4]。后尿道狹窄是后尿道閉塞及纖維化的過程，通常是由后尿道的外傷或根治性前列腺切除引起。分離缺陷是指那些骨盆骨折導(dǎo)致膜部尿道及其他后尿道狹窄，尿道攣縮或硬化，盡管分離缺陷在某些部位很頑固，但尿道組織的實際改變是有限的[5]。而在我國通常所說的尿道狹窄，不僅包括前尿道狹窄而且包括后尿道狹窄。任何損傷尿道上皮或陰莖海綿體的過程，在愈合過程中可能導(dǎo)致瘢痕，可引起尿道狹窄，通常包括外傷、炎癥、醫(yī)源性因素以及先天性因素。

傳統(tǒng)尿道擴張為最古老的手術(shù)方法，操作簡便費用少，主要目的是增加狹窄段尿道直徑，應(yīng)用于輕中度尿道狹窄的治療，但盲目的尿道擴張，對于患者本身來說是一個非常痛苦的過程，同時伴隨著出血過多，尿外滲，直腸損傷，穿孔假道形成等并發(fā)癥[6]。

尿道內(nèi)切開是指經(jīng)尿道將狹窄段切開的手術(shù)方式，包括切開瘢痕組織至正常尿道組織使瘢痕擴張并使管腔擴張愈合，目的不是為了產(chǎn)生上皮性愈合，而是為了分離瘢痕上皮使其發(fā)生繼發(fā)性創(chuàng)面愈合，是管腔愈合后使其直徑增大并維持。直視下尿道內(nèi)切開(direct visual internal urethrotomy，DVIU)也應(yīng)用很久，但Santucci等[7]通過對1組76例患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，DVIU的最終功率不到9%，他認(rèn)為DVIU只能作為一種暫時治療手段，直視下尿道內(nèi)切開術(shù)療效與尿道狹窄的部位、長度及瘢痕厚度有重要關(guān)系，尿道球部狹窄者效果明顯好于陰莖部狹窄，所以DVIU適應(yīng)于狹窄長度和瘢痕厚度小于1 cm，尿道海綿條瘢痕不嚴(yán)重患者。

尿道支架是另外一種尿道內(nèi)切開術(shù)或擴張術(shù)后對抗傷口收縮力的手段，可移性尿道支架用來防止置入尿道壁的上皮移行過程，一般可放置6～12個月[8]。另外永久性支架也有并發(fā)癥，支架只能放于尿道球部，若超過陰囊尿道的話，會出現(xiàn)坐位及性交時疼痛[9]。

激光也是治療尿道狹窄的一種手段，治療尿道狹窄激光需要滿足能夠完全汽化周圍組織而對周圍組織不造成損傷，不被水吸收，且可以通過光纖方便傳送[10]。980 nm半導(dǎo)體激光是一種波長為980 nm近紅外激光，激光波長決定了它被水和血紅蛋白吸收的程度，980 nm半導(dǎo)體激光的波長正好提供了水和血紅蛋白的聯(lián)合吸收率，使其產(chǎn)生了非常好的組織消融和止血能力[11]。紅激光術(shù)中以等滲0.9%氯化鈉溶液做術(shù)中沖洗液，無電流影響，激光穿透深度淺，僅為0.5 mm，熱能限制在表淺組織內(nèi)，極少損傷尿道周圍組織，術(shù)后尿道瘢痕組織少，水腫輕，降低了術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率[12]。鈥激光治療對尿道組織損傷輕微，術(shù)后炎癥少、感染率低、恢復(fù)快，被認(rèn)為是安全有效的方法[13]。輸尿管鏡下鈥激光治療，超細(xì)的腔鏡使激光纖維容易進(jìn)入尿道狹窄的遠(yuǎn)端，從而具有更明顯的優(yōu)勢[14]。

由于存在不盡如人意的成功率，許多技術(shù)被用來阻止傷口收縮的進(jìn)程，以防止尿道再狹窄的發(fā)生，一種方法是尿道內(nèi)切開后留置Foley尿管6周，期望尿道沿導(dǎo)管重塑，但研究顯示，尿道內(nèi)切開后長期留置尿管的失敗率與留置尿管3～7 d失敗率是相似的，即使留置6周不足以抵抗傷口的收縮力[15]。

球囊擴張的原理是通過球囊導(dǎo)管對尿道壁的擴張，因其對尿道壁的作用為靜態(tài)的，呈放射狀擴張，管壁受力均勻，可使狹窄纖維瘢痕斷裂，狹窄段內(nèi)徑增大，達(dá)到尿道再通的目的[16]。 尿道狹窄球囊擴張具有創(chuàng)傷小，操作簡便，效果好，并發(fā)癥少，可重復(fù)治療等優(yōu)點。(1)尿道狹窄青壯年為主，多有性需求，而尿道切開重建術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后往往出現(xiàn)勃起功能障礙。出現(xiàn)的勃起功能障礙的原因與骨盆創(chuàng)傷性損傷與尿道損傷有關(guān)，近期一些報道中，尿道端端吻合術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率高達(dá)69%[17]，而尿道狹窄行尿道球囊擴張術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，能最大限度的保留患者性功能。(2)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，更容易掌握和開展，只需掌握輸尿管鏡技術(shù)，必要時可應(yīng)用監(jiān)測設(shè)備為超聲或C型臂，更利于基層醫(yī)院開展。(3)療效肯定，對于狹窄段小于3 cm的尿道狹窄，術(shù)后3個月尿流率≥15 ml/s，長期隨訪，無需二次尿道擴張，狹窄段大于3 cm，也可擴尿道或二次行球囊擴張術(shù)。(4)輸尿管鏡纖細(xì)(14F)，可順利進(jìn)入狹窄段，并通過工作通道置入超滑導(dǎo)絲，必要時可通過C型臂或超聲實時監(jiān)測導(dǎo)絲是否進(jìn)入膀胱，避免形成假道，顯著降低醫(yī)源性損傷。(5)尿道擴張的目的是不產(chǎn)生更多瘢痕的條件下伸展瘢痕，如果在擴張的時候伴有出血，那么狹窄段更多是撕裂而非伸展，這也進(jìn)一步損傷了狹窄區(qū)域。而球囊擴張過程中，尿道壓力逐漸增加，擴張緩慢輕柔，避免血管暴力擠壓出血。

球囊擴張器已廣泛應(yīng)用于泌尿外科各個領(lǐng)域，輸尿管鏡監(jiān)視下球囊擴張術(shù)治療尿道狹窄為治療尿道狹窄提供了一個簡便、安全、廉價的手術(shù)方式，具有更安全，更直觀，患者痛苦更少，并發(fā)癥更少，成功率更高，恢復(fù)更快等優(yōu)點，值得臨床推廣。

1徐月敏.尿道狹窄的原因與治療現(xiàn)狀．中華泌尿外科志，2011，32:725-727.

2鮑業(yè)忠，張力，祁德，等.經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)后尿道狹窄原因分析.河北醫(yī)藥，2011，33:245-247.

3徐月敏，宋魯杰．尿道狹窄最佳術(shù)式選擇的探討.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16：91-92.

4章詠裳．應(yīng)用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療尿道狹窄．中華泌尿外科雜志，1999，20：58-59.

5Morey AF,Metro MJ，Carney KJ，et al.Consensus on genitionrinary trauma：External genitalia.BJU Int,2004,94：507-515.

6楊煜，周永興．鈥激光內(nèi)切開聯(lián)合瘢痕電切術(shù)治療復(fù)雜性尿道狹窄的療效評估.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3:199-201.

7Santucci R,Eiseenberg L.Urthrotomy has a much lower success rate than prebiously.J Urol，2010,183：1859-1962.

8張炯，徐月敏，直視下尿道內(nèi)切開術(shù)的再認(rèn)識.臨床泌尿外科雜志，2009 24:499-501.

9Rourke KF,McCammon KA，Sumfest Jm，et al.Open reconstruction of pediatric and adolescent urethral stiictures：Long-term follow-up.Urol,2003,169:1818-1821.

10吳思懿，呂金東．輸尿管鏡鈥激光與冷刀內(nèi)切開聯(lián)合電切治療尿道狹窄的比較.武警醫(yī)學(xué)，2013，15:902-905.

11李冬水，袁慧星，孫庭．鈥激光聯(lián)合電切治療后尿道狹窄與開放手 術(shù)的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2012，27：374-378.

12Kakuani K,Yoshiya S,Matsui N,et al.An intrailgam entous tendon ganglion eyst of theanterior cruciate ligament after a teaumatic event.A rthrosopy，2003,19：1019-1012.

13宋勇波，馬春清，祝存海，等．輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄的療效觀察．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48：159-160．

14華宇，潘文博，鄧程恩，等．輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合冷刀內(nèi)切開術(shù)治療男性尿道狹窄32例療效觀察．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8：753，733．

15Berger AP,Deibel M,Virasoro R,et al.Long-term follow-up for excision and primary anastromosis for anrerior urethral strictures.J Urol，2007,177：1803-1806.

16江濤,倪少濱.球囊擴展器在國內(nèi)泌尿外科的應(yīng)用.中華臨床醫(yī)師雜志，2012,6:1260-1261.

17Harwood P J,Grotz M，Eardley，et al.Erectile dys-function after fracture of the pelvis.J Bone Joint Surg Br，2005,87：281-290.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.021

063000河北省唐山市，華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科(么安亮、張立國、張小軍、劉健、曹鳳宏、高偉興)；開灤總醫(yī)院麻醉科(席文娟)

R 695.4

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1002-7386(2016)21-3274-03

2016-03-17)