黃葵膠囊治療特發(fā)性膜性腎病低?；颊邔谞钕俟δ艿挠绊?/h1>
2016-11-11 08:52:16潘紅梅孫彥榮胡志娟
河北醫(yī)藥 2016年21期
潘紅梅 孫彥榮 胡志娟
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黃葵膠囊治療特發(fā)性膜性腎病低?；颊邔谞钕俟δ艿挠绊?/p>
潘紅梅孫彥榮胡志娟
目的探討黃葵膠囊對特發(fā)性膜性腎病低危患者的治療效果和機制。方法膜性腎病低危患者50例，隨機分為對照組和研究組，每組25例。對照組給予貝那普利片10 mg，1次/d；研究組在對照組基礎上加服黃葵膠囊5粒，3次/d；療程8周。觀察治療前后血清白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、T3、T4、FT3、FT4、TSH水平和24 h尿蛋白(24 h UP)、尿轉鐵蛋白(TRF)、IgG、1-微球蛋白(ɑ1-MG)、2-微球蛋白(β2-MG)的變化。結果研究組總緩解率為88.0%高于對照組的72.0%(P<0.05)。2組治療后Alb、24 h UP較治療前均明顯改善(P<0.05)，Scr治療前后差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后TRF、IgG、ɑ1-MG和β2-MG較治療前均明顯降低(P<0.05)；2組治療后T3、T4、FT3、FT4較治療前均明顯升高、TSH明顯下降(P<0.05)。研究組T3、T4明顯高于對照組(P<0.05)，2組FT3、FT4和TSH比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論黃葵膠囊能夠降低特發(fā)性膜性腎病低危患者尿蛋白量和尿蛋白譜，提高其血漿白蛋白水平，改善患者甲狀腺功能。
特發(fā)性膜性腎病；黃葵膠囊；貝那普利；尿蛋白定量；甲狀腺功能
特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)是原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型之一,占成人腎病綜合征的25%～40%，病理表現為毛細血管基底膜彌漫性增厚，上皮下免疫復合物沉積，臨床上呈腎病綜合征或無癥狀性蛋白尿表現，患病率呈現明顯增加趨勢。IMN是一種針對足細胞細胞膜抗原成分，由自身抗體介導的腎小球損傷[1]。對于24 h尿蛋白定量<4.0 g的低?；颊?，臨床采用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等對癥治療有一定的效果[2]。臨床研究顯示黃葵膠囊具有降低尿蛋白、保護腎功能的作用[3]。有研究發(fā)現腎病綜合征患者存在甲狀腺功能低下[4]。本文觀察黃葵膠囊治療IMN低危患者的臨床效果，分析對甲狀腺功能的影響，以便為黃葵膠囊的臨床應用提供依據。
1 資料與方法
1.1一般資料選擇清河縣中心醫(yī)院和河北省人民醫(yī)院2012年1月至2014年9月經腎活檢確診為特發(fā)性膜性腎病患者，將初始腎功能檢查正常、24 h尿蛋白(24 h UP)定量<4.0 g/d的50例患者作為研究對象，患者隨機分為對照組和研究組，每組25例。對照組:男14 例,女11例;平均年齡(46.4±6.1)歲;平均病程(5.4±2.9)個月；研究組：男12例,女13例;平均年齡(44.6±6.3)歲;平均病程(5.0±3.2)個月。2組性別比、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2納入與排除標準
1.2.1納入標準：①病理診斷為IMN；②血肌酐(Scr)<133 μmol/L；③尿蛋白<4 g/24 h；④育齡女性患者采取避孕措施。
1.2.2排除標準：①近期接受免疫抑制劑等藥物治療；②超聲檢查提示腎動脈狹窄；③其他嚴重心臟病、腎臟疾病、糖尿病等；④患有重癥感染、惡性腫瘤等嚴重并發(fā)癥。
1.3治療方法所有患者根據具體病情采用調節(jié)血脂、抗血小板黏附及改善腎臟微循環(huán)的藥物等非特異性治療。對照組給予鹽酸貝那普利片10 mg，1次/d；研究組給予鹽酸貝那普利片10 mg，1次/d；黃葵膠囊5粒，3次/d。2組療程均為8周。
1.4藥品黃葵膠囊，江蘇蘇中藥業(yè)股份有限公司生產；鹽酸貝那普利片，北京諾華制藥有限公司產品。轉鐵蛋白(TRF)、IgG、1-微球蛋白(α1-MG)、2-微球蛋白(β2-MG)試劑盒，上海酶聯生物科技有限公司產品。
1.5觀察指標治療前后測定血清白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、24 h UP、TRF、IgG、ɑ1-MG、β2-MG和甲狀腺激素T3、T4、FT3、FT4、TSH水平。
1.6療效判定參照文獻[1]判定療效，完全緩解(CR)：24 h UP≤0.3 g，Scr和Alb在正常范圍內；部分緩解(PR)：腎功能穩(wěn)定，24 h UP在0.3～2.5 g,且下降的幅度超過基礎值的50%；未緩解(NR)：24 h UP下降的幅度不超過基礎值的50%，或24 h UP≥3.5 g，或Scr上升的幅度超過基礎值的50%。腎臟死亡(RD)定義為終末期腎病、透析或腎移植。總緩解=完全緩解+部分緩解。
2 結果
2.12組治療轉歸情況研究組總緩解率為88.0%明顯高于對照組的72.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組治療轉歸情況 n=25,例(%)
注：與對照組比較，*P<0.05
2.22組血肌酐、白蛋白和24 h UP白比較2組治療后Alb較治療前均明顯升高(P<0.05)，研究組Alb較對照組顯著升高(P<0.05)，差異有統計學意義；2組治療后24 h UP較治療前均明顯降低(P<0.05)，研究組較對照組降低顯著，差異有統計學意義(P<0.05)；2組Scr治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。
組別Alb(g/L)Scr(μmol/L)24hUP(g/d)對照組 治療前22．5±2．581．3±11．83．20±0．51 治療后28．8±2．0?77．6±10．42．30±0．20?研究組 治療前23．2±2．882．1±10．93．22±0．70 治療后32．5±1．8?#79．2±9．91．90±0．21?#
注:與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05
2.32組尿蛋白譜比較2組治療后TRF、IgG、α1-MG和β2-MG較治療前均明顯降低(P<0.05)，研究組尿蛋白譜四項指標較對照組明顯降低(P<0.05)。見表3。
組別TRFIgGα1?MGβ2?MG對照組 治療前308．5±115．71456．4±537．582．7±28．31．26±0．42 治療后233．1±87．4?978．5±461．9?73．5±24．7?1．09±0．36?研究組 治療前311．4±108．21420．6±502．684．9±26．41．25±0．37 治療后168．3±51．8?#722．3±339．2?#56．4±19．2?#0．73±0．25?#
注:與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05
2.42組甲狀腺功能比較2組治療后T3、T4、FT3、FT4較治療前均明顯升高，TSH明顯下降(P<0.05)。研究組T3、T4明顯高于對照組(P<0.05)，2組FT3、FT4和TSH比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。
組別T3(ng/ml)T4(ng/ml)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mU/L)對照組 治療前0．78±0．1962．36±15．723．15±0．8412．47±1．595．28±2．28 治療后1．05±0．26?75．41±17．38?3．80±1．26?14．26±1．93?4．19±1．85?研究組 治療前0．81±0．2265．53±12．503．27±0．9512．55±2．045．45±1．89 治療后1．17±0．38?#87．67±16．04?#4．34±1．13?14．64±2．27?3．94±2．22?
注:與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05
3 討論
我國的特發(fā)性膜性腎病患病率約占原發(fā)性腎小球疾病的10%，患病率僅次于IgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎，已經成為成人腎病綜合征的重要病因。由于該病理類型血栓栓塞的合并癥較多，嚴重影響患者的預后，導致患者常見的反復發(fā)作，最終引發(fā)腎功能衰竭[5]。目前，特發(fā)性膜性腎病的治療主要包括對因治療和對癥治療。對因治療主要為糖皮質激素藥物聯合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、他克莫司等的免疫抑制治療，對癥治療主要為臨床采用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑降低患者尿蛋白、控制血壓、改善腎臟微循環(huán)以及調脂治療等[6]。根據特發(fā)性膜性腎病患者的腎功能和24 h UP定量，臨床常常將初始腎功能正常，24 h UP<4.0 g/d的患者采用對癥治療。鹽酸貝那普利經水解后可成為競爭性的血管緊張素轉換酶抑制劑，使血管阻力降低，血漿腎素活性增高，醛固酮分泌減少，改善心排血量，減低心臟負荷，用于治療各期高血壓。貝那普利對腎單位保護有靶向作用，通過擴張腎小球出球小動脈甚于入球小動脈，降低腎小球內壓和濾過壓，抑制炎性細胞因子的生成與釋放，減少蛋白的濾出，從而保護腎功能，增加肌酐清除率，降低血尿素氮，減輕蛋白尿的作用[7]。貝那普利通過改善腎小球內的高血壓、高灌注及高濾過，減輕腎單位腎小球硬化程度，能有效地延緩腎臟損害進展[8]。
黃葵膠囊成分為黃蜀葵花，含槲皮素、楊梅黃素、金絲桃苷、槲皮素-3-楊槐爽糖苷和槲皮素-3-葡萄糖苷等黃酮類物質，具有抑制免疫反應、減輕炎癥、抗血小板聚集、降血脂、改善腎纖維化、保護腎小管上皮細胞的作用[3]。實驗證實，黃葵膠囊可提高實驗腎病綜合征模型大鼠血清白蛋白水平，增加蛋白質的合成率，使血白蛋白濃度維持在正常范圍內[3]。黃葵膠囊可降低患者尿蛋白、血尿素氮和肌肝，調節(jié)脂質代謝，明顯的抗氧自由基，提高紅細胞免疫黏附力，促進循環(huán)免疫復合物的轉運與消除。郝世軍等[9]采用黃葵膠囊治療早期DN療效顯著，患者24 h UP和尿蛋白排泄率均明顯下降 ，腎臟功能得到不同程度恢復。貝那普利聯合黃葵膠囊治療慢性腎炎的療效優(yōu)于單獨用藥，蛋白尿含量和腎功能明顯轉變，明顯改善了慢性腎炎患者的腎功能，臨床未發(fā)現明顯不良反應[10]。本研究通過特發(fā)性膜性低?；颊呓o予貝那普利與黃葵膠囊聯合治療結果顯示，聯合用藥總緩解率高于單純貝那普利(P<0.05)，2組治療后Alb和24 hUP均較治療前明顯改善，研究組變化更為顯著。本研究結果表明，黃葵膠囊和貝那普利聯合用藥的臨床效果明顯優(yōu)于貝那普利。
蛋白尿是腎小球疾病最常見的臨床表現，不僅引起系膜硬化和腎小球毛細血管內微血栓促進腎小球的硬化，而且引起腎小管上皮細胞的損傷造成小管間質纖維化。IMN常表現為腎病綜合征，病變的特征是腎小球基膜出現多數釘突，腎小球毛細血管壁的上皮細胞下有沉積物。研究表明，尿蛋白是特發(fā)性膜性腎病患者出現腎損害的獨立危險因素，TRF、IgG、α1-MG和β2-MG的變化對于在臨床上無創(chuàng)傷而動態(tài)地評價腎損傷病情進展和預后具有重要意義[11]。α1-MG可以自由通過腎小球在近端小管被重吸收，β2-MG經腎小球濾過在腎小管幾乎全部被重吸收，大中分子蛋白IgG和TRF一般不通過腎小球濾過膜。有文獻報道，檢測尿α1-MG、β2-MG可作為評價腎小管損傷的敏感指標，尿IgG、TRF作為反映腎小球損傷的指標[12]。本研究顯示，研究組TRF、IgG、α1-MG和β2-MG明顯低于對照組，說明黃葵膠囊能夠修復腎小管間質和腎小球損傷，改善腎臟功能。
腎臟是甲狀腺激素合成代謝的重要場所，參與甲狀腺激素的代謝活動，其功能狀況與甲狀腺激素水平密切相關。臨床觀察發(fā)現，在膜性腎病伴大量蛋白尿期間伴隨低水平的T3、T4、FT3、FT4和增高的TSH，血漿白蛋白與血清T3、T4、FT3、FT4值間呈正相關，與TSH值呈負相關[13]。究其原因，在正常情況下，血液循環(huán)中的TT3、TT4與蛋白質結合不易從腎臟濾過。當患有膜性腎病時，由于腎小球基底膜受損，蛋白可從腎臟濾過，甲狀腺素隨結合蛋白而丟失，導致血清TT3、TT4濃度下降，蛋白尿越多TH丟失越嚴重。有學者認為，原發(fā)性腎病綜合征患者血清TH降低、TSH正常，無甲狀腺功能減退癥狀時，臨床無須治療，TH水平也可隨白蛋白的回升而自行恢復[14]。本研究顯示，特發(fā)性膜性低?；颊甙橛屑谞钕俟δ軠p退，經過對癥治療后患者甲狀腺功能得到改善，研究組加服黃葵膠囊后進一步改善，血清T3、T4升高更為顯著。這是由于黃葵膠囊提高了患者血漿白蛋白、降低尿蛋白，隨著血液白蛋白的升高，甲狀腺激素濃度增加，甲狀腺功能得到改善。
本研究還有很多不足，首先患者隨訪的時間為8周，而且臨床指標僅觀察了尿蛋白和甲狀腺功能的變化，我們擬進行繼續(xù)的隨訪工作，觀察應用黃葵膠囊12個月的遠期效應，重點關注腎功能的改變，能否采用腎活檢病理檢查和腎小球濾過率(eGFR)判斷腎功能。另外分析血管緊張素轉化酶抑制劑和黃葵膠囊的協同作用，臨床觀察應用黃葵膠囊用法與療效，便于科學合理臨床應用黃葵膠囊。
綜上所述，黃葵膠囊降低了特發(fā)性膜性腎病低?；颊叩哪虻鞍琢亢湍虻鞍鬃V，提高了血漿白蛋白水平，改善了患者的甲狀腺功能，在臨床中應該推廣應用。
1王海燕,鄭法雷,劉春玉,等.原發(fā)性腎小球疾病分型與治療診斷標準專題座談會紀要.中華內科雜志,1993,32:131-134．
2Imai H.Medical decision-making in membranous nephropathy:how to use limited clinical research evidence in patient management.Clin Exp Nephrol,2005,9:206-211.
3譚富媛,汪為.黃葵膠囊治療難治性膜性腎病的臨床療效觀察.中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2010,11:819-820.
4楊巧芝,呂學云,于愛菊,等.小兒腎病綜合征血清游離甲狀腺素與血脂及血尿蛋白的關系研究.醫(yī)學臨床研究,2004,5:484-486．
5Chen HP,Tang Z,Zeng C,et al.Pathological demography of native patients in a nephrology center in China.China Med (Engl),2003,116:1377-1381.
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7白友為.不同劑量貝那普利對IgA腎病患者蛋白尿的影響.安徽醫(yī)學，2009,30:403-404.
8王海燕主編.腎臟病學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.1829.
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10韓彥萍.黃葵膠囊聯合貝那普利治療慢性腎炎34例療效觀察.內蒙古中醫(yī)藥,2014,25:21-22.
11洪艷.特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機制研究進展.實用醫(yī)學雜志,2012,28:1379-1380．
12彭暉,余學清.不同病理類型腎病患者蛋白尿成分與腎臟病理的關系.中華腎臟病雜志,2006,22:271-274．
13沈蓮莉,鄧躍毅,鄭蓉.112例膜性腎病患者甲狀腺功能的臨床分析.中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2012,13:803-804．
14符慶瑛,周柱亮.原發(fā)性腎病綜合征甲狀腺功能的變化及臨床意義.中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2010,11:641-643．
10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.020
054800河北省清河縣中心醫(yī)院(潘紅梅、孫彥榮);河北省人民醫(yī)院(胡志娟)
胡志娟，050051石家莊市，河北省人民醫(yī)院；E-mail：wshsong@sina.com
R 692.7
A
1002-7386(2016)21-3271-03
2016-04-06)
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潘紅梅 孫彥榮 胡志娟
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潘紅梅孫彥榮胡志娟
目的探討黃葵膠囊對特發(fā)性膜性腎病低危患者的治療效果和機制。方法膜性腎病低危患者50例，隨機分為對照組和研究組，每組25例。對照組給予貝那普利片10 mg，1次/d；研究組在對照組基礎上加服黃葵膠囊5粒，3次/d；療程8周。觀察治療前后血清白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、T3、T4、FT3、FT4、TSH水平和24 h尿蛋白(24 h UP)、尿轉鐵蛋白(TRF)、IgG、1-微球蛋白(ɑ1-MG)、2-微球蛋白(β2-MG)的變化。結果研究組總緩解率為88.0%高于對照組的72.0%(P<0.05)。2組治療后Alb、24 h UP較治療前均明顯改善(P<0.05)，Scr治療前后差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后TRF、IgG、ɑ1-MG和β2-MG較治療前均明顯降低(P<0.05)；2組治療后T3、T4、FT3、FT4較治療前均明顯升高、TSH明顯下降(P<0.05)。研究組T3、T4明顯高于對照組(P<0.05)，2組FT3、FT4和TSH比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論黃葵膠囊能夠降低特發(fā)性膜性腎病低危患者尿蛋白量和尿蛋白譜，提高其血漿白蛋白水平，改善患者甲狀腺功能。
特發(fā)性膜性腎病；黃葵膠囊；貝那普利；尿蛋白定量；甲狀腺功能
特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)是原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型之一,占成人腎病綜合征的25%～40%，病理表現為毛細血管基底膜彌漫性增厚，上皮下免疫復合物沉積，臨床上呈腎病綜合征或無癥狀性蛋白尿表現，患病率呈現明顯增加趨勢。IMN是一種針對足細胞細胞膜抗原成分，由自身抗體介導的腎小球損傷[1]。對于24 h尿蛋白定量<4.0 g的低?；颊?，臨床采用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等對癥治療有一定的效果[2]。臨床研究顯示黃葵膠囊具有降低尿蛋白、保護腎功能的作用[3]。有研究發(fā)現腎病綜合征患者存在甲狀腺功能低下[4]。本文觀察黃葵膠囊治療IMN低危患者的臨床效果，分析對甲狀腺功能的影響，以便為黃葵膠囊的臨床應用提供依據。
1 資料與方法
1.1一般資料選擇清河縣中心醫(yī)院和河北省人民醫(yī)院2012年1月至2014年9月經腎活檢確診為特發(fā)性膜性腎病患者，將初始腎功能檢查正常、24 h尿蛋白(24 h UP)定量<4.0 g/d的50例患者作為研究對象，患者隨機分為對照組和研究組，每組25例。對照組:男14 例,女11例;平均年齡(46.4±6.1)歲;平均病程(5.4±2.9)個月；研究組：男12例,女13例;平均年齡(44.6±6.3)歲;平均病程(5.0±3.2)個月。2組性別比、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2納入與排除標準
1.2.1納入標準：①病理診斷為IMN；②血肌酐(Scr)<133 μmol/L；③尿蛋白<4 g/24 h；④育齡女性患者采取避孕措施。
1.2.2排除標準：①近期接受免疫抑制劑等藥物治療；②超聲檢查提示腎動脈狹窄；③其他嚴重心臟病、腎臟疾病、糖尿病等；④患有重癥感染、惡性腫瘤等嚴重并發(fā)癥。
1.3治療方法所有患者根據具體病情采用調節(jié)血脂、抗血小板黏附及改善腎臟微循環(huán)的藥物等非特異性治療。對照組給予鹽酸貝那普利片10 mg，1次/d；研究組給予鹽酸貝那普利片10 mg，1次/d；黃葵膠囊5粒，3次/d。2組療程均為8周。
1.4藥品黃葵膠囊，江蘇蘇中藥業(yè)股份有限公司生產；鹽酸貝那普利片，北京諾華制藥有限公司產品。轉鐵蛋白(TRF)、IgG、1-微球蛋白(α1-MG)、2-微球蛋白(β2-MG)試劑盒，上海酶聯生物科技有限公司產品。
1.5觀察指標治療前后測定血清白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、24 h UP、TRF、IgG、ɑ1-MG、β2-MG和甲狀腺激素T3、T4、FT3、FT4、TSH水平。
1.6療效判定參照文獻[1]判定療效，完全緩解(CR)：24 h UP≤0.3 g，Scr和Alb在正常范圍內；部分緩解(PR)：腎功能穩(wěn)定，24 h UP在0.3～2.5 g,且下降的幅度超過基礎值的50%；未緩解(NR)：24 h UP下降的幅度不超過基礎值的50%，或24 h UP≥3.5 g，或Scr上升的幅度超過基礎值的50%。腎臟死亡(RD)定義為終末期腎病、透析或腎移植。總緩解=完全緩解+部分緩解。
2 結果
2.12組治療轉歸情況研究組總緩解率為88.0%明顯高于對照組的72.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組治療轉歸情況 n=25,例(%)
注：與對照組比較，*P<0.05
2.22組血肌酐、白蛋白和24 h UP白比較2組治療后Alb較治療前均明顯升高(P<0.05)，研究組Alb較對照組顯著升高(P<0.05)，差異有統計學意義；2組治療后24 h UP較治療前均明顯降低(P<0.05)，研究組較對照組降低顯著，差異有統計學意義(P<0.05)；2組Scr治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。
組別Alb(g/L)Scr(μmol/L)24hUP(g/d)對照組 治療前22．5±2．581．3±11．83．20±0．51 治療后28．8±2．0?77．6±10．42．30±0．20?研究組 治療前23．2±2．882．1±10．93．22±0．70 治療后32．5±1．8?#79．2±9．91．90±0．21?#
注:與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05
2.32組尿蛋白譜比較2組治療后TRF、IgG、α1-MG和β2-MG較治療前均明顯降低(P<0.05)，研究組尿蛋白譜四項指標較對照組明顯降低(P<0.05)。見表3。
組別TRFIgGα1?MGβ2?MG對照組 治療前308．5±115．71456．4±537．582．7±28．31．26±0．42 治療后233．1±87．4?978．5±461．9?73．5±24．7?1．09±0．36?研究組 治療前311．4±108．21420．6±502．684．9±26．41．25±0．37 治療后168．3±51．8?#722．3±339．2?#56．4±19．2?#0．73±0．25?#
注:與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05
2.42組甲狀腺功能比較2組治療后T3、T4、FT3、FT4較治療前均明顯升高，TSH明顯下降(P<0.05)。研究組T3、T4明顯高于對照組(P<0.05)，2組FT3、FT4和TSH比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。
組別T3(ng/ml)T4(ng/ml)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mU/L)對照組 治療前0．78±0．1962．36±15．723．15±0．8412．47±1．595．28±2．28 治療后1．05±0．26?75．41±17．38?3．80±1．26?14．26±1．93?4．19±1．85?研究組 治療前0．81±0．2265．53±12．503．27±0．9512．55±2．045．45±1．89 治療后1．17±0．38?#87．67±16．04?#4．34±1．13?14．64±2．27?3．94±2．22?
注:與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05
3 討論
我國的特發(fā)性膜性腎病患病率約占原發(fā)性腎小球疾病的10%，患病率僅次于IgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎，已經成為成人腎病綜合征的重要病因。由于該病理類型血栓栓塞的合并癥較多，嚴重影響患者的預后，導致患者常見的反復發(fā)作，最終引發(fā)腎功能衰竭[5]。目前，特發(fā)性膜性腎病的治療主要包括對因治療和對癥治療。對因治療主要為糖皮質激素藥物聯合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、他克莫司等的免疫抑制治療，對癥治療主要為臨床采用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑降低患者尿蛋白、控制血壓、改善腎臟微循環(huán)以及調脂治療等[6]。根據特發(fā)性膜性腎病患者的腎功能和24 h UP定量，臨床常常將初始腎功能正常，24 h UP<4.0 g/d的患者采用對癥治療。鹽酸貝那普利經水解后可成為競爭性的血管緊張素轉換酶抑制劑，使血管阻力降低，血漿腎素活性增高，醛固酮分泌減少，改善心排血量，減低心臟負荷，用于治療各期高血壓。貝那普利對腎單位保護有靶向作用，通過擴張腎小球出球小動脈甚于入球小動脈，降低腎小球內壓和濾過壓，抑制炎性細胞因子的生成與釋放，減少蛋白的濾出，從而保護腎功能，增加肌酐清除率，降低血尿素氮，減輕蛋白尿的作用[7]。貝那普利通過改善腎小球內的高血壓、高灌注及高濾過，減輕腎單位腎小球硬化程度，能有效地延緩腎臟損害進展[8]。
黃葵膠囊成分為黃蜀葵花，含槲皮素、楊梅黃素、金絲桃苷、槲皮素-3-楊槐爽糖苷和槲皮素-3-葡萄糖苷等黃酮類物質，具有抑制免疫反應、減輕炎癥、抗血小板聚集、降血脂、改善腎纖維化、保護腎小管上皮細胞的作用[3]。實驗證實，黃葵膠囊可提高實驗腎病綜合征模型大鼠血清白蛋白水平，增加蛋白質的合成率，使血白蛋白濃度維持在正常范圍內[3]。黃葵膠囊可降低患者尿蛋白、血尿素氮和肌肝，調節(jié)脂質代謝，明顯的抗氧自由基，提高紅細胞免疫黏附力，促進循環(huán)免疫復合物的轉運與消除。郝世軍等[9]采用黃葵膠囊治療早期DN療效顯著，患者24 h UP和尿蛋白排泄率均明顯下降 ，腎臟功能得到不同程度恢復。貝那普利聯合黃葵膠囊治療慢性腎炎的療效優(yōu)于單獨用藥，蛋白尿含量和腎功能明顯轉變，明顯改善了慢性腎炎患者的腎功能，臨床未發(fā)現明顯不良反應[10]。本研究通過特發(fā)性膜性低?；颊呓o予貝那普利與黃葵膠囊聯合治療結果顯示，聯合用藥總緩解率高于單純貝那普利(P<0.05)，2組治療后Alb和24 hUP均較治療前明顯改善，研究組變化更為顯著。本研究結果表明，黃葵膠囊和貝那普利聯合用藥的臨床效果明顯優(yōu)于貝那普利。
蛋白尿是腎小球疾病最常見的臨床表現，不僅引起系膜硬化和腎小球毛細血管內微血栓促進腎小球的硬化，而且引起腎小管上皮細胞的損傷造成小管間質纖維化。IMN常表現為腎病綜合征，病變的特征是腎小球基膜出現多數釘突，腎小球毛細血管壁的上皮細胞下有沉積物。研究表明，尿蛋白是特發(fā)性膜性腎病患者出現腎損害的獨立危險因素，TRF、IgG、α1-MG和β2-MG的變化對于在臨床上無創(chuàng)傷而動態(tài)地評價腎損傷病情進展和預后具有重要意義[11]。α1-MG可以自由通過腎小球在近端小管被重吸收，β2-MG經腎小球濾過在腎小管幾乎全部被重吸收，大中分子蛋白IgG和TRF一般不通過腎小球濾過膜。有文獻報道，檢測尿α1-MG、β2-MG可作為評價腎小管損傷的敏感指標，尿IgG、TRF作為反映腎小球損傷的指標[12]。本研究顯示，研究組TRF、IgG、α1-MG和β2-MG明顯低于對照組，說明黃葵膠囊能夠修復腎小管間質和腎小球損傷，改善腎臟功能。
腎臟是甲狀腺激素合成代謝的重要場所，參與甲狀腺激素的代謝活動，其功能狀況與甲狀腺激素水平密切相關。臨床觀察發(fā)現，在膜性腎病伴大量蛋白尿期間伴隨低水平的T3、T4、FT3、FT4和增高的TSH，血漿白蛋白與血清T3、T4、FT3、FT4值間呈正相關，與TSH值呈負相關[13]。究其原因，在正常情況下，血液循環(huán)中的TT3、TT4與蛋白質結合不易從腎臟濾過。當患有膜性腎病時，由于腎小球基底膜受損，蛋白可從腎臟濾過，甲狀腺素隨結合蛋白而丟失，導致血清TT3、TT4濃度下降，蛋白尿越多TH丟失越嚴重。有學者認為，原發(fā)性腎病綜合征患者血清TH降低、TSH正常，無甲狀腺功能減退癥狀時，臨床無須治療，TH水平也可隨白蛋白的回升而自行恢復[14]。本研究顯示，特發(fā)性膜性低?；颊甙橛屑谞钕俟δ軠p退，經過對癥治療后患者甲狀腺功能得到改善，研究組加服黃葵膠囊后進一步改善，血清T3、T4升高更為顯著。這是由于黃葵膠囊提高了患者血漿白蛋白、降低尿蛋白，隨著血液白蛋白的升高，甲狀腺激素濃度增加，甲狀腺功能得到改善。
本研究還有很多不足，首先患者隨訪的時間為8周，而且臨床指標僅觀察了尿蛋白和甲狀腺功能的變化，我們擬進行繼續(xù)的隨訪工作，觀察應用黃葵膠囊12個月的遠期效應，重點關注腎功能的改變，能否采用腎活檢病理檢查和腎小球濾過率(eGFR)判斷腎功能。另外分析血管緊張素轉化酶抑制劑和黃葵膠囊的協同作用，臨床觀察應用黃葵膠囊用法與療效，便于科學合理臨床應用黃葵膠囊。
綜上所述，黃葵膠囊降低了特發(fā)性膜性腎病低?；颊叩哪虻鞍琢亢湍虻鞍鬃V，提高了血漿白蛋白水平，改善了患者的甲狀腺功能，在臨床中應該推廣應用。
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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.020
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2016-04-06)
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