門燕榮

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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合中藥健脾溫中方對(duì)機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)狀況及撤機(jī)的影響

門燕榮

目的觀察中藥健脾溫中方聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)械通氣患者血清前總蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)變化、氮平衡及APACHEⅡ評(píng)分變化及1周內(nèi)撤機(jī)成功率。方法50例機(jī)械通氣患者按治療方式不同分為2組，對(duì)照組25例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，試驗(yàn)組25例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加健脾溫中方治療。比較2組7 d內(nèi)撤機(jī)成功率及治療前后血清PA、Hb變化、氮平衡、APACHEⅡ評(píng)分變化，并監(jiān)測(cè)血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能，評(píng)價(jià)安全性。結(jié)果試驗(yàn)組治療1周及治療10 d后，PA、Hb水平均較治療前升高，APACHEⅡ評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與對(duì)照組同期比較，試驗(yàn)組PA、Hb水平高于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療后1周，PA、Hb水平均較治療前下降(P<0.05)，APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療10 d后PA、Hb水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，APACHEⅡ評(píng)分降低(P<0.05)。2組患者在治療第7天時(shí)，氮平衡恢復(fù)正平衡(P<0.05)，且高于對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組1周內(nèi)成功撤機(jī)率為52.0%高于對(duì)照組的32.0%(P<0.05)。結(jié)論機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)，聯(lián)合中藥健脾溫中湯治療，可快速改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正負(fù)氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，恢復(fù)自主呼吸，降低病死率，療效顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；健脾溫中方；機(jī)械通氣

近年來，機(jī)械通氣在重癥醫(yī)學(xué)科中得到了廣泛應(yīng)用，可明顯降低呼吸衰竭患者病死率。但機(jī)械通氣時(shí)，患者不能進(jìn)食，加之機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)的合成、分解、代謝受到影響，極易發(fā)生胰島素抵抗、低蛋白血癥，加重患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，進(jìn)而免疫功能受損，呼吸肌疲勞、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，最終導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴，甚至在具備脫機(jī)指征的條件下，患者仍無法自行調(diào)節(jié)，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用等[1]。研究表明，呼吸機(jī)依賴的發(fā)生除患者心理因素外，還與引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病未得到有效、呼吸肌疲勞使得呼吸肌作功能力減退有關(guān)[1]。營(yíng)養(yǎng)支持是綜合治療的重要組成部分。相關(guān)研究顯示，及時(shí)有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效降低機(jī)體的熱量貯備，改善負(fù)氮平衡，減少機(jī)體組織細(xì)胞受損及炎性反應(yīng)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥，提高脫機(jī)成功率[2-4]。但重癥患者常因脾胃虛弱而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)支持不能完全發(fā)揮作用。本研究通過前瞻性的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討中醫(yī)方自健脾溫中方在機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)治療中的作用，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料納入研究的50例均為2015年10月至2016年4月在我院ICU住院的因各種原因引起呼吸衰竭、需要行機(jī)械通氣的危重患者，按治療方式的不同分為2組。對(duì)照組25例，男15例，女10例；年齡42～70歲，平均年齡(56.16±15.34)歲；其中慢阻肺合并呼吸衰竭9例，重癥肺炎4例，支氣管哮喘3例，顱腦損傷3例，卒中3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例,多發(fā)傷1例。試驗(yàn)組25例，男17例，女8例；年齡45～69歲，平均年齡(55.48±13.67)歲；其中慢阻肺合并呼吸衰竭10例，重癥肺炎5例，支氣管哮喘4例，顱腦損傷3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，卒中1例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別呼吸頻率(次/min)心率(次/min)pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)試驗(yàn)組34．47±8．25115．82±19．377．12±0．2665．64±11．4678．57±10．41對(duì)照組36．88±9．47112．63±21．667．24±0．1967．51±13．7179．35±9．16

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)無合并肝腎功能衰竭，無消化道應(yīng)激性潰瘍及出血，既往無代謝性疾病及炎癥性腸道疾病史，低氧血癥初步糾正，患者均知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除腦疝患者、合并腫瘤、甲亢、糖尿病等影響免疫及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的疾病患者、麻痹性和機(jī)械性腸梗阻者、嚴(yán)重腹腔感染者，孕婦或有嚴(yán)重肝、腎功能損害者，不愿接受本研究治療方案或因精神病不能合作者。

1.3治療方法2組均積極治療原發(fā)疾病、控制感染、糾正水電解質(zhì)平衡和酸堿失衡等對(duì)癥治療。

1.3.1對(duì)照組:在機(jī)械性通氣24 h后經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液 (能全力)20～30 ml/kg加溫后每天分次注入，逐日增加至全量，如不能耐受，改為持續(xù)鼻胃管滴注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)取頭高位30°～40°，直至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后30 min，避免反流，2～3 d后，每天鼻飼量增至1 000 ml。鼻飼時(shí)患者保持頭位30°～40°,持續(xù)至鼻飼完畢后30 min，防止反流的發(fā)生。

1.3.2試驗(yàn)組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬健脾溫中方。處方：黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，芡實(shí)12 g，薏苡仁12 g，砂仁、黨參各15 g，白術(shù)12 g，白茯苓12 g，白扁豆12 g，山藥15 g，陳皮12 g，法半夏6 g，木香10 g，桔梗10 g，甘草6 g。由河北省唐山市中醫(yī)院制劑室制成2袋，100 ml/袋。早、晚各1次鼻飼，療程為10 d。

1.4觀察指標(biāo)(1)7 d內(nèi)撤機(jī)成功率：判定標(biāo)準(zhǔn)為撤機(jī)48 h后，患者若生命體征平穩(wěn)，無需重新連接呼吸機(jī)或氣管插管者。(2)觀察2組患者治療前后血清前總蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)變化、氮平衡及APACHEⅡ評(píng)分變化。APACHEⅡ評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分APS、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分CPS組成，總分為71分，分值越高則預(yù)后越差。

2　結(jié)果

2.12組PA、Hb及APACHEⅡ評(píng)分變化試驗(yàn)組治療1周及治療10 d后，PA、Hb水平均較治療前升高，APACHEⅡ評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組同期比較，試驗(yàn)組PA、Hb水平高于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療1周后顯示，PA、Hb水平均較治療前下降(P<0.05)，APACHEⅡ評(píng)分無明顯變化(P>0.05)，治療10 d后PA、Hb水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，APACHEⅡ評(píng)分降低(P<0.05)。 見表2。

　指標(biāo)試驗(yàn)組治療前治療1周后治療10d后對(duì)照組治療前治療1周后治療10d后PA(mg/L)175．46±43．58185．39±38．33?#201．65±55．46?#173．51±35．64166．57±47．12?178．07±36．36Hb(g/L)100．25±22．32106．62±17．47?#110．78±18．58?#99．78±21．3683．43±20．09?96．74±14．68#APACHEⅡ評(píng)分(分)19．55±5．6315．36±4．35?#14．67±4．17?#20．91±3．3519．36±4．2416．28±3．36?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.22組機(jī)械通氣后氮平衡變化2組患者在治療第7天時(shí)，氮平衡恢復(fù)正平衡(P<0.05)，且高于對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

組別第1天第4天第7天第10天試驗(yàn)組-16．55±4．26-3．71±3．225．71±2．63?#12．88±3．51?#對(duì)照組-15．29±2．54-6．71±4．033．17±1．19?6．64±2．15?

注:與治療第1天比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.32組1周內(nèi)撤機(jī)率及安全性試驗(yàn)組25例，1周內(nèi)成功撤機(jī)13例，成功撤機(jī)率為52.0%；對(duì)照組25例，1周內(nèi)成功撤機(jī)8例，成功撤機(jī)率為32.0%。試驗(yàn)組1周內(nèi)成功撤機(jī)率高于對(duì)照組(P<0.05)。

3　討論

機(jī)械通氣是通過呼吸機(jī)將可控氣流送入患者氣道，輔助通氣，以期達(dá)到維持、改善和糾正患者因諸多原因?qū)е录?、慢性呼吸衰竭。機(jī)械通氣ICU危重患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，機(jī)械通氣患者中營(yíng)養(yǎng)不良者高達(dá)74%[5]。這是由于危重患者機(jī)體處于高分解、高代謝、負(fù)氮平衡狀態(tài)，能量耗損嚴(yán)重，且由于高齡、長(zhǎng)期臥床、合并多種疾病等，容易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[6]。而呼吸肌可引因營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良和失用性肌萎縮，導(dǎo)致其張力、收縮力和耐受力大幅度下降，進(jìn)而發(fā)生呼吸肌疲勞、通氣動(dòng)力和肺免疫防衛(wèi)機(jī)制受損，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，造成撤機(jī)困難，使原發(fā)疾病不能有效控制，增加了并發(fā)癥發(fā)生的幾率[7]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指出，早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，從而改善危重患者的臨床結(jié)局[8]。有報(bào)道顯示，在機(jī)械通氣期間合適的熱量攝入能使患者病死率降低50%[9]。有學(xué)者報(bào)道，合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加能量供給，能改善呼吸肌的結(jié)構(gòu)及功能，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等感染的發(fā)生率，有助于恢復(fù)正常呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力，明顯提高患者1周內(nèi)的脫機(jī)成功率[10]。于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者來說，入住RICU 48 h內(nèi)的熱量攝入與28 d病死率有明顯的關(guān)系，48 h內(nèi)的高熱量攝入有助于患者預(yù)后，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU滯留時(shí)間，進(jìn)而降低住院費(fèi)用[11,12]。臨床中，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)提供途徑的不同，可分為腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩種。腸外營(yíng)養(yǎng)主要是通過靜脈等腸道外途徑提供機(jī)體所需的維生素、蛋白質(zhì)、水分等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指經(jīng)過口服、鼻十二指腸管、鼻飼管、各類造瘺管等途徑，將營(yíng)養(yǎng)成分供給給機(jī)體。近年來，越來越多的研究?jī)A向于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，國(guó)外研究機(jī)構(gòu)支持，對(duì)于危重癥患者應(yīng)24～48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療[13]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療除了能為機(jī)體提供充足、全面的營(yíng)養(yǎng)外，還能刺激-胃腸道激素分泌，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，防止腸黏膜萎縮和黏膜屏障破壞，維護(hù)腸道功能的完整性，增強(qiáng)腸道本身和腸道外組織的免疫防御能力，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，降低能量消耗和高代謝水平[14,15]。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合代謝生理，從肝腸循環(huán)獲取的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有利于機(jī)體，特別是肝的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，有利于維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸黏膜的完整等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)增加免疫功能、阻止細(xì)菌易位、減少腸源性感染的發(fā)生、早期脫機(jī)拔管、減少機(jī)械通氣時(shí)間等均有良好的效果[16]。還有研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持呈持續(xù)的正氮平衡，而腸外營(yíng)養(yǎng)支持則呈負(fù)氮平衡， 表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有更好的代謝效應(yīng)，能減輕機(jī)體的分解代謝，維持機(jī)體的正氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加免疫球蛋白的合成，從而促進(jìn)肺的修復(fù)過程，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，有利于實(shí)現(xiàn)早脫機(jī)和順利脫機(jī)[17]。但機(jī)械通氣患者因病情危重，血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腸道低灌注狀態(tài)，消化道因缺氧缺血?jiǎng)恿?yán)重受損，出現(xiàn)胃排空障礙，這種胃腸功能紊亂及胃腸黏膜的缺血缺氧使得機(jī)械通氣患者消化道并發(fā)癥及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受性發(fā)生率增高，容易發(fā)生腹瀉、腹脹、胃潴留、惡心、嘔吐等情況[18]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，機(jī)械通氣患者出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“痙”“閉證”“脫證”“厥證”等危重急癥范疇，病機(jī)不外熱毒內(nèi)陷、外傷氣脫及久病氣竭，病位在肺，涉及五臟及氣血陰陽。肺主氣，司呼吸，為氣機(jī)升降之樞紐，同時(shí)掌管體內(nèi)氣及水液調(diào)控。重癥ICU機(jī)械通氣患者多久病不愈，傷及肺氣；或外傷氣脫，或勞傷過度，耗損肺氣；或久咳傷肺，以致肺氣虛損，呼納失司，則少氣不足以息，甚而上逆為喘，形成呼吸衰竭。脾肺具有土金相生的母子關(guān)系，久病不愈，子盜母氣，累及脾胃。脾位居中州，為后天之本，氣血生化之源，肺病及脾，則脾運(yùn)失健，濕濁內(nèi)生，聚而為痰，痰濁蒙蔽心神，出現(xiàn)神志模糊、嗜睡，昏迷；胃失和降，腑氣壅滯；脾胃不足，宗氣虛弱，則呼吸失利，氣短不續(xù)；脾主肌肉，脾胃虛則肌肉削。因此，脾胃肺之間有著密切的生理病理聯(lián)系，土能生金，在治療上應(yīng)“見肺之病，當(dāng)先實(shí)脾”，通過“補(bǔ)土生金”和“補(bǔ)益宗氣胃氣和降”以利肺氣肅降。據(jù)此，我們選用黃芪、黨參，以補(bǔ)肺健脾，補(bǔ)益中土；砂仁醒脾和胃，行氣化滯；白術(shù)、白茯苓益氣健脾，配伍白扁豆、薏苡仁加強(qiáng)健脾滲濕之力。陳皮理氣燥濕。桔梗開宣肺氣，祛痰排山藥健脾胃、補(bǔ)肺腎、補(bǔ)中益氣、健脾補(bǔ)虛，固腎益精、益心安神。本方是在參苓白術(shù)散基礎(chǔ)上加味組成，符合該病的病機(jī)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，健脾有利于加強(qiáng)肌肉營(yíng)養(yǎng)，減少呼吸肌蛋白分解，延緩和控制呼吸肌疲勞的發(fā)生和發(fā)展，從而有助于糾正呼吸衰竭，實(shí)現(xiàn)順利撤機(jī)[19]。參苓白術(shù)散可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)和吸收，具有抗應(yīng)激、抗疲勞能力，延長(zhǎng)小鼠常壓缺氧的存活時(shí)間、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用。黃芪能夠增強(qiáng)機(jī)體非特異性及特異性免疫功能，增加紅細(xì)胞數(shù)，黃芪水煎液能明顯促進(jìn)血清和肝臟蛋白質(zhì)的更新，增加脾臟蛋白質(zhì)合成；對(duì)缺糖缺氧條件下培養(yǎng)大鼠心肌細(xì)胞所致的乳酸脫氫酶及細(xì)病變有保護(hù)作用；還具有改善物質(zhì)代謝、抗應(yīng)激等作用[20]。黨參、白術(shù)等能降低慢性缺氧小鼠的耗氧速度與呼吸控制率，升高肌酸磷酸激酶活力；黨參能促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)，強(qiáng)壯肌肉，對(duì)增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)血細(xì)胞生長(zhǎng)，增加紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白含量，能增強(qiáng)機(jī)體抗應(yīng)激反應(yīng)能力和耐缺氧能力；黨參能穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，保持肺泡膨脹的穩(wěn)定性，降低肺系數(shù)，有效維持肺的通氣功能，改善肺的換氣功能[21]。白術(shù)水提取物對(duì)胃黏膜損傷有保護(hù)作用，能明顯促進(jìn)胃排空及小腸推進(jìn)功能[22],砂仁能夠保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃排空，可抗菌消炎，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[23]。

營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是必不可少的，但目前尚缺乏評(píng)定短期營(yíng)養(yǎng)療效的有效指標(biāo)，臨床上常用血漿蛋白和氮平衡測(cè)定。血漿蛋白水平是反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，一般多用血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白評(píng)估。然而許多研究已證明二者在短期營(yíng)養(yǎng)支持治療中沒有明顯增加，可能是由于它們的半衰期較長(zhǎng)(分別為20 d、8 d)所致[24]。而前白蛋白半衰期為2 d，更新率高，可敏感的反應(yīng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的改變，在評(píng)定營(yíng)養(yǎng)效果中優(yōu)于常規(guī)使用的轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白等，是一種理想的短期能準(zhǔn)確快速評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。有研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，血清前白蛋白降低[25]，本研究結(jié)果顯示，在治療7 d時(shí)，試驗(yàn)組治療1周及治療10 d后，PA、Hb水平均較本組治療前升高，而對(duì)照組治療7 d 時(shí)PA、Hb水平均較本組治療前下降(P<0.05)，治療10 d時(shí)較本組治療前無明顯變化。提示，加用健脾溫中中藥方劑能夠較早、較快的改善機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而實(shí)現(xiàn)早日脫機(jī)，1周內(nèi)早脫機(jī)成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。APACHEⅡ評(píng)分降低，差異有顯著性(P<0.05)，且與對(duì)照組同期比較，試驗(yàn)組PA、Hgb水平高于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異亦有顯著性(P<0.05)。對(duì)照組治療1周 后，PA、Hgb水平均較治療前下降(P<0.05)，APACHEⅡ評(píng)分無明顯變化(P>0.05)，治療10 d后PA、Hgb水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，APACHEⅡ評(píng)分降低(P<0.05)。

氮平衡，就是人體攝入的氮等于排出的氮。人體內(nèi)的氮絕大部分以蛋白質(zhì)的形式存在，氮平衡就意味著機(jī)體蛋白質(zhì)出入平衡或充足。一般來說，營(yíng)養(yǎng)正常的健康人攝入的氮等于排出的氮，即“零氮平衡”。而危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良，體內(nèi)蛋白質(zhì)大量消耗，加之又創(chuàng)機(jī)械通氣不能攝食，蛋白質(zhì)攝入不足，從而導(dǎo)致攝入的氮量少于排出的氮量，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。在這種情況上要盡量糾正負(fù)氮平衡，甚至最大限度的實(shí)現(xiàn)正氮平衡。氮平衡也能反應(yīng)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。報(bào)道顯示，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善危重病機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，糾正負(fù)氮平衡[26]。本研究結(jié)果顯示，加用健脾溫中中藥能更快的糾正機(jī)械通氣患者的負(fù)擔(dān)平衡，最大程度的實(shí)現(xiàn)正平衡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

APACHEⅡ評(píng)分是客觀評(píng)價(jià)危重患者面臨的危險(xiǎn)、治療措施療效、預(yù)后生活質(zhì)量等的一項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病死率預(yù)測(cè)具有較高的準(zhǔn)確度，分?jǐn)?shù)越高，死亡的危險(xiǎn)性就越大，分?jǐn)?shù)大于20分病死率可高達(dá)80%以上，；分值為10～20分，病死率約為50%[27]。本研究中2組患者在干預(yù)前的APACHEⅡ評(píng)分差異無顯著性，病情程度相似，中位評(píng)分均在20分左右，有較高的病死率。干預(yù)后7 d后，試驗(yàn)組患者APACHEⅡ評(píng)分下降(P<0.05)，而對(duì)照組無明顯變化(P>0.05)，病死率仍較高；治療后10 d，對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分下降(P<0.05)，但仍高于試驗(yàn)組(P<0.05)。表明加用健脾溫中湯可有效降低機(jī)械通氣患者病死率，效果優(yōu)于單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

綜上所述，機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)，聯(lián)合中藥健脾溫中湯治療，可快速改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正負(fù)氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，恢復(fù)自主呼吸，降低病死率，療效顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

1彭巖，胡松，方孝思．機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用研究.內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18：216-217．

2Brisard L，Le Gouge A，Lascarmu JB，et al．Hnpact ot early enteral versus parenteral nutrition on mortality in patients requiring mechanical ventilation and catecholamines：study protocol for a randomized controlled trial(NUTR1REA- 2).Trials，2014，15：507.

3Saez dela Fuente I，Saezdela Fuente J，Quintana Esteles MD，et al.Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation in aprone position.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014,141:878-882.

4王慶樹，王秋義，由希雷，等．機(jī)械通氣病人腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床對(duì)比研究.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18：295-297.

5Stapleton RD，Jones N，Heyland DK．Feeding critically ill patients：what is the optimal amount of energy.Crit Care Med，2007，35：535-540．

6Tsai JR,Chang WT,Sheu CC.Inadequate energy delivery during early critical illness correlates with increased risk of mortality in patients who survive at least seven days: a retrospective study.Clin Nutr,2011,30:209-214.

7Rubin BK，Dhand R，Ruppel GL.Respiratory care year in review 2010: part 1. asthma, COPD, pulmonary function testing, ventilator-associated pneumonia. Respiratory Care,2011,56:488-502.

8中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006).中華外科雜志,2006,44:1167-1177.

9Weijs PJM，Stapel SN，Groot SDW，et al．Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechan ically ventilated，critically ill patients：A prospective observational cohort study．JPEN，2012，36：60-68．

10彭巖，胡松，方孝思.機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用研究.內(nèi)科急危重癥雜志,2012,18:216-217.

11于洪濤.早期營(yíng)養(yǎng)治療與有創(chuàng)機(jī)械通氣病人28 d病死率的預(yù)測(cè)因素研究.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2014,21:263-265.

12焦憲法，牛杏果，張科，等.早期和晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在機(jī)械通氣患者中的比較.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22:79-82.

13安友仲．機(jī)械通氣治療期間的營(yíng)養(yǎng)支持.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2004，3：139-141.

14Mar PE，Zaloga GP．Early enteral nutrition in acutely ill patients：a systematic review.Crit Care Med，2001，29：2264-2270．

15Lavoie PM．Earlier initiation of enteral nutrition is assoctated withlower risk of late-onset bacteremia only in most mature very lowbirth wetght infants.J Perinatol，2009，29：448-454．

16原瑞桐.比較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響.山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,11:471-473.

17王慶樹，王秋義，由希雷．機(jī)械通氣病人腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床對(duì)比研究.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18：295-297．

18謝民民．危重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性分析．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18：148-150．

19翁燕娜，韓云，謝東平.培土生金法對(duì)COPD呼衰機(jī)械通氣患者呼吸肌耐力的影響.遼寧中醫(yī)雜志,2009,28:586-587.

20李季泓.黃芪的藥理作用研究.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,32:256-257.

21樊長(zhǎng)征，洪巧瑜.黨參對(duì)人體各系統(tǒng)作用的現(xiàn)代藥理研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,18:39-43.

22宿廷敏，王敏娟，阮時(shí)寶.白術(shù)的化學(xué)成分及藥理作用研究概述.貴陽學(xué)院學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2008,3:32-35.

23嚴(yán)婭娟，曹曼，張丹雁.砂仁現(xiàn)代藥理的國(guó)內(nèi)外研究.輕工科技,2013,14:52-53.

24蔣朱明,蔡威主編. 臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000.187.

25禹香菊，張璐靚，李松江.血清前白蛋白的測(cè)定在營(yíng)養(yǎng)不良診斷中的臨床應(yīng)用.醫(yī)藥論壇雜志,2009,29:78-79.

26陳杰，李文放，姚德勝.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重病機(jī)械通氣患者臨床療效觀察.中國(guó)綜合臨床,2007,23:640-642.

27盂新科.APACHE評(píng)分系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀及展望.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2001,21:430-432.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.013

項(xiàng)目來源：河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016228)

063000河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

R 441.8

A

1002-7386(2016)21-3248-04

2016-04-19)