陳朔暉，梁建鳳，諸紀(jì)華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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Rasch模型分析評估住院兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表

陳朔暉，梁建鳳，諸紀(jì)華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003)

目的采用Rasch分析法初步評價住院兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表。方法在結(jié)合小兒生理病理和國內(nèi)外兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)量表的基礎(chǔ)上編制住院兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表(改良HDFS量表)，對431例住院患兒進(jìn)行評估測試后，采用Rasch統(tǒng)計(jì)方法評估風(fēng)險(xiǎn)條目。結(jié)果確立的7條目具有較高的條目信度，符合住院兒童風(fēng)險(xiǎn)測量的信度、效度和反應(yīng)度，但兒童之間的信度較低。結(jié)論1歲以上住院兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表?xiàng)l目信度較好，但仍需要加強(qiáng)量表應(yīng)用培訓(xùn)，增加量表的個體信度。

兒童;跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表；Rasch模型doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.002

住院兒童跌倒會導(dǎo)致患兒疼痛、損傷、住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，影響患兒的安全[1-2]。住院患兒跌倒發(fā)生率是國內(nèi)外護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)之一，防范與減少住院患兒跌倒事件發(fā)生是衛(wèi)生部十大安全目標(biāo)之一[3-4]。預(yù)防跌倒的主要措施是運(yùn)用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估工具，識別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患兒，以便及早采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)。目前國內(nèi)外的兒童醫(yī)院已制作了兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估工具，包括CHAMPS量表[5]，GRAF量表[6]，美國Miami兒童醫(yī)院護(hù)理協(xié)作團(tuán)隊(duì)創(chuàng)建的住院兒童高風(fēng)險(xiǎn)篩選量表(HDFS)[7-9]和I’M SAFE量表[10]，但均未得到廣泛運(yùn)用，工具的性能有待驗(yàn)證。為此，本研究在HDFS量表基礎(chǔ)上對兒童年齡、性別、診斷、認(rèn)知、環(huán)境、麻醉及藥物7方面(ae1-ae7)進(jìn)行改良，結(jié)合本院住院兒童情況作了適應(yīng)解釋和應(yīng)用培訓(xùn)，2013年4月至11月對431例具有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的住院兒童應(yīng)用改良HDFS量表進(jìn)行評估，對評估情況采用Rasch模型進(jìn)行分析,旨在為臨床正確使用該量表提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院住院治療的>1～14歲患兒；患兒家長知情同意，自愿參加本研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：測試過程，評估數(shù)據(jù)不完整。2013年4月至11月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒450例，因測試過程數(shù)據(jù)不完整脫落19例，實(shí)際完成研究的患兒431例。

1.2量表結(jié)構(gòu)與應(yīng)用本研究參閱了國內(nèi)外住院兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)量表，最終選用HDFS[9]，并對HDFS量表進(jìn)行專科翻譯解釋后進(jìn)行預(yù)試用，即結(jié)合住院兒童年齡、性別、診斷、認(rèn)知、環(huán)境、麻醉及藥物7方面(ae1-ae7)進(jìn)行指標(biāo)理解說明，后通過經(jīng)驗(yàn)性篩選和預(yù)評估，根據(jù)國內(nèi)醫(yī)院的可行性及客觀評估原則，沿用原量表的條目，細(xì)化國內(nèi)住院兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表?xiàng)l目7條(見表1)，用于對431例患兒進(jìn)行量表評估測試。

表1　住院兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表(改良HDFS量表)(>1歲)

備注：評估表共有7個方面，每方面最低分值為1分，如果患兒對于某個方面不適合，也得1分；如果患兒在某個方面兩個類別都符合，取最高分。總值最高分為23分，最低分為7分，得分7～11分為低?；純?，得分≥12 分為高?；純?/p>

1.3Rasch分析方法本量表采用Rasch分析中的部分計(jì)分模式(partial credit scale mode1) 進(jìn)行分析[11]，旨在對每條目分別進(jìn)行分析。Rasch分析與傳統(tǒng)項(xiàng)目分析理論相比有以下三個特征：能夠在共同尺度的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)不同項(xiàng)目的能力測定(test free person measurement)，在不同樣本群中均可以測定出共同的項(xiàng)目特性測定值(sample free item calibration)，能夠精確地測定項(xiàng)目難易度和被測試者的能力以及他們之間的關(guān)系(multiple reliability estimation)。所以在Rasch分析下建立的量表具有良好的信度和效度，并且得出的能力分值具有等距性。傳統(tǒng)的項(xiàng)目分析理論是從原始數(shù)據(jù)中直接推斷出項(xiàng)目的難易度、信度和效度，確定原始數(shù)據(jù)與項(xiàng)目難易度之間的關(guān)系；而Rasch分析是通過對樣本總體進(jìn)行評價后，在被測試者的全部測試結(jié)果中確定被測試者的能力和項(xiàng)目的難易度以及他們之間的關(guān)系，所以需要有較多的測試項(xiàng)目和測試結(jié)果以確保分析結(jié)果的穩(wěn)定性。此外Rasch分析不僅可以對是否數(shù)據(jù)(1、0)進(jìn)行分析，還能有效地處理等級尺度數(shù)據(jù)(4、3、2、1)。Rasch分析的另一個主要應(yīng)用是通過積分等同(scores equating) 實(shí)現(xiàn)2個不同量表之間的分值轉(zhuǎn)換。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用WINSTEPS 3.72軟件進(jìn)行分析。

2　結(jié)　　果

2.1住院患兒有效樣本資料測量431例患兒中男245例、女186例；年齡>1～≤3歲164例，>3～≤7歲152例，>7～≤13歲104例，>13～≤14歲11例。431例患兒性別及年齡高危得分情況，見表2,男女性別間高危得分有統(tǒng)計(jì)意義，男性平均得分比女性高，高危比例男性比女性高。431例患兒年齡高?？偟梅智闆r見表3，總得分平均值為12.7分，高危比率高達(dá)64.5%，因此本研究所選的樣本符合評估目標(biāo)(高危比率≥50.0%)。

表2　431例患兒性別及年齡高危得分情況

注：性別間得分比較t=5.33，P<0.01； 性別間高危比例比較x2=19.94，P<0.01

表3　431例患兒年齡高?？偟梅智闆r

2.2Rasch模型分析結(jié)果根據(jù)量表測試項(xiàng)目特點(diǎn)，把項(xiàng)目不適合標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為均數(shù)平方值(MnSq，mean square values)在0.5 與1.5 之間，最終發(fā)現(xiàn)所有條目中不適合項(xiàng)目值均在這一范圍。本量表中的絕大多數(shù)項(xiàng)目具有良好的單維性和效度。量表項(xiàng)目難度尺度的標(biāo)準(zhǔn)誤均數(shù)(mean standard error)為0.91(區(qū)間為0．53～2.07)，項(xiàng)目信度為0.99，表明這些項(xiàng)目具有良好的信度。項(xiàng)目分離系數(shù)(item separation values ) 為11.92，表明這些項(xiàng)目具有較好的難度分層。但樣本按Rasch分析時表現(xiàn)不理想，樣本能力尺度的標(biāo)準(zhǔn)誤均數(shù)及變異均較大，樣本信度為0.45，樣本分離系數(shù)為0.91，本量表在樣本量度上的效果、信度和反應(yīng)度欠滿意。樣本與條目難度分布見圖1，項(xiàng)目適應(yīng)性與難度分布情況見表4。

圖1　樣本與條目難度分布圖

注：0～100代表Rasch模型風(fēng)險(xiǎn)得分，分?jǐn)?shù)越高，風(fēng)險(xiǎn)越大，所相對應(yīng)條目高風(fēng)險(xiǎn)得分人群越少，從表1中得出條目ae4>ae5>ae7>ae6，與臨床實(shí)際評價目標(biāo)相一致，因此本量表具有較高的條目信度, 符合住院兒童風(fēng)險(xiǎn)測量的信度、效度和反應(yīng)度

表4項(xiàng)目適應(yīng)性與難度分布情況

3　討　　論

3.1設(shè)計(jì)改良HDFS量表的原因本研究通過參閱國內(nèi)外住院兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)量表，發(fā)現(xiàn)不同量表的條目存在不同的情況，認(rèn)為量表中的內(nèi)容不夠全面，部分內(nèi)容有重疊，與臨床實(shí)際情況不相符。文獻(xiàn)報(bào)道[12]，HDFS量表在臨床376例患兒中的應(yīng)用后顯示，此量表敏感度為57%，具有臨床應(yīng)用價值。另一文獻(xiàn)報(bào)道[10]，通過臨床研究，應(yīng)用HDFS量表評估發(fā)現(xiàn)分值為12～13分的38例患兒，其中13例患兒發(fā)生了跌倒，說明此量表中的高、低危患兒的分界分值對臨床具有指導(dǎo)意義。鑒于此，根據(jù)國內(nèi)醫(yī)院的可行性及客觀評估的原則，以HDFS量表為基礎(chǔ)，將國外量表中的部分內(nèi)容補(bǔ)充入本量表中，如眼科疾病、心血管系統(tǒng)疾病、脫水、貧血、暈厥、頭暈等，同時經(jīng)多輪專家的咨詢和論證，增加了包括兒科所有可能引起跌倒?jié)撛谖ｋU(xiǎn)因素的疾病或癥狀，使本量表的內(nèi)容更全面、更豐富、更新穎。

3.2改良HDFS量表的可行性分析經(jīng)過Rasch分析后的改良HDFS量表具有如下的特點(diǎn)：確立了測試項(xiàng)目的難度順序，能力分值的等距性可以提高能力分值和改變分值的可理解性，增加了評估的單維性，符合測量學(xué)意義上的信度、效度和反應(yīng)度。在設(shè)計(jì)本量表時，最初將所有條目均設(shè)置為同樣等級，但是在研究中發(fā)現(xiàn)相同等級評分在不少項(xiàng)目評估過程中存在不確定性，不同的條目等級評分不可能完全有相同的等級，在具體給分時辨別較為困難，為此根據(jù)所有項(xiàng)目情況采取了不同的評分等級，在臨床應(yīng)用中感到比較切實(shí)可行。從圖1的等級構(gòu)成圖(本文顯示的是不同條目的等級分構(gòu)成圖) 中可以看出有些等級分占的比例處于較少的狀態(tài)。對等級分無序閾值的處理是Rasch分析中較為復(fù)雜的問題，目前尚沒有明確定論，一般認(rèn)為引起等級分比例或者順序混亂的主要因素影響如下：量表本身存在問題，如不同項(xiàng)目對等級分的反應(yīng)度等；被測試者人群構(gòu)成差異，如不同年齡、不同診斷以及不同臨床分型等。不同條目在不同被測人群或不同測試者之間都會反映出不同的等級分無序閾值，對于這個問題的處理方法目前正在Rasch研究者中進(jìn)行探討。本研究應(yīng)用Rasch模型分析量表對改良HDFS量表進(jìn)行評估，通過對量表總分轉(zhuǎn)換成可加的風(fēng)險(xiǎn)值，證明分值越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大，并通過對評估量表?xiàng)l目的信度進(jìn)行測量，證明量表?xiàng)l目分值越高，跌倒的概率就越大。同時，本研究評估中發(fā)現(xiàn)Rasch模型與改良HDFS量表?xiàng)l目的一致性較好，量表?xiàng)l目的得分難易程度與臨床實(shí)踐一致，但研究對象作為標(biāo)準(zhǔn)樣本評估時模型的測量均數(shù)及變異較大，一致性欠妥，可能原因是評價主體在應(yīng)用量表時不一致造成的。需要加強(qiáng)評價主體在量表評價時的應(yīng)用培訓(xùn)。

3.3本研究的不足及使用該量表的注意點(diǎn)通過本研究分析評估改良HDFS量表可以合理地評估住院兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)，區(qū)分不同住院兒童跌倒的風(fēng)險(xiǎn)等級，為制定針對不同跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施提供依據(jù)，并可通過評估兒童不同時期跌倒風(fēng)險(xiǎn)變化情況來修改和完善預(yù)防跌倒措施，有助于對減少住院兒童跌倒發(fā)生率和預(yù)防跌倒作進(jìn)一步研究，同時也為跌倒評估提供了評定依據(jù)。但在本研究過程中發(fā)現(xiàn)，由于專業(yè)的不同、疾病種類的不同，住院兒童跌倒風(fēng)險(xiǎn)變異較大，因此在對大樣本進(jìn)行對照分析時最好采用前后自身對照的方法，通過應(yīng)用跌倒發(fā)生情況來驗(yàn)證量表的效用，也可通過觀察跌倒情況的變化來評估條目。此外，在使用本量表評估時，除了條目的適應(yīng)性外，還要求評估人員熟練掌握評估方法和技巧，使評估的結(jié)果更加可信。綜上所述，臨床護(hù)士應(yīng)熟練掌握住院兒童跌倒量表使用方法，使跌倒評估量表真正發(fā)揮使用價值，以降低院內(nèi)跌倒發(fā)生率并保障患兒的安全。

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Assessment on hospitalized pediatric falls risk scale by Rasch measurement//

Chen Shuohui, Liang Jianfeng, Zhu Jihua//

Children’s Hospital Affiliated to School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310003, China

ObjectiveTo assess Hospitalized pediatric falls risk scale by Rasch measurement preliminarily. MethodTo formulate a Hospitalized pediatric falls risk scale (modified HDFS) combined with pediatric physiology and pathology, domestic and foreign pediatric falls risk scale. Evaluate risk items by Rasch measurement after assessing 431 hospitalized children. Result7 items chosen have high reliability, which are in accord with reliability, validity and responsiveness of hospitalized pediatric falls risk measurement. But the reliability is low between children. ConclusionHospitalized pediatric falls risk scale for children above 1 year old has high item reliability. Training on application of scale should be enhanced to improve the individual reliability of the scale.

child; falls risk scale; Rasch measurement

陳朔暉(1969-)，女，本科，主任護(hù)師，護(hù)理部主任.

2016-07-01

梁建鳳，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

R197.323.2

A

1671-9875(2016)10-0925-05

2014年浙江省教育廳科技項(xiàng)目，編號：Y201431932