王華光，王子惠，張瑩，李平，劉麗宏

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京100020）

阿莫西林舒巴坦致紅皮病型藥疹1例

王華光，王子惠，張瑩，李平，劉麗宏

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京100020）

1　病例介紹

患者，女，68歲，因“上腹痛3天”于2015年3月27日入院。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，無明顯放射、陣發(fā)性加重，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，無腹瀉、反酸、燒心及皮膚、鞏膜黃染等伴隨癥狀，且持續(xù)不緩解。曾于3月24日就診于我院急診科，當(dāng)時體溫38.5℃；血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)16.44×109/L，中性粒細(xì)胞0.906%；生化檢查示總膽紅素（TBIL）44.91 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）13.38 μmol/L，間接膽紅素（IBIL）31.53 μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）149 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）107 U/L，淀粉酶（AMY）35 U/L，血鉀（K+）2.7 mmol/L；腹部B超檢查示膽管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石?？紤]為膽道梗阻、急性膽管炎。做青霉素皮膚過敏性試驗（簡稱皮試），結(jié)果為陰性，給予注射用阿莫西林鈉舒巴坦鈉（山西仟源醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020159，規(guī)格為每支1.5 g）3 g抗感染治療，2次/日，靜脈滴注；同時給予硫普羅寧注射液0.2 g保肝，1次/日，注射用奧美拉唑鈉40 mg抑酸，1次/日?；颊呱细雇窗Y狀略有緩解，但用藥2 d后，患者前胸及雙上肢出現(xiàn)散在紅色皮疹伴瘙癢，給予肌肉注射苯海拉明注射液20 mg、口服氯雷他定片10 mg后，癥狀無明顯改善，考慮皮疹可能與使用阿莫西林舒巴坦有關(guān)，故停用此藥，臨時加用注射用頭孢唑肟鈉2 g（1次，未做皮試）靜脈滴注抗感染治療，皮疹仍呈加重趨勢，治療第3日（3月27日）急診以“急性膽管炎”收入肝膽外科進(jìn)一步治療?；颊呒韧懈哐獕菏?0年，服用非洛地平、壽比山降壓，血壓控制可；30年前行膽囊切除術(shù)；7年前因肝內(nèi)膽管結(jié)石行部分肝切除術(shù)；近5年來血鉀持續(xù)偏低，曾有暈厥等癥狀。否認(rèn)肝炎、冠心病、糖尿病史等，對荸薺（馬蹄）過敏，否認(rèn)藥物過敏史。有高血壓家族史。

入院體格檢查示體溫38.8℃，脈搏104次/分，呼吸24次/分，血壓135/68 mmHg；全身散在紅色丘疹，伴瘙癢，未見出血點、紫癜；皮膚、鞏膜無明顯黃染；腹部可見手術(shù)瘢痕；余未見異常。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)11.27×109/L，中性粒細(xì)胞0.919%。生化檢查示TBIL 36.28 μmol/L，DBIL 9.10 μmol/L，IBIL 27.18 μmol/L，ALP 104 U/L，GGT 73 U/L，K+2.6 mmol/L；腎功能未見異常。乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒檢查均為陰性。診斷為紅皮病型藥疹，急性膽管炎，膽總管結(jié)石，膽囊切除術(shù)后，肝左外側(cè)葉切除術(shù)后，高血壓，低鉀血癥。入肝膽外科后即請皮膚科會診，?？茩z查示患者頭皮、面部、軀干、四肢彌漫性分布腫脹性紅斑，部分呈紫紅色，大部分皮疹壓之可褪色，雙下肢皮膚有鱗屑樣改變，黏膜未受累，見圖1。診斷為紅皮病型藥疹，建議停用可疑藥物阿莫西林舒巴坦，換用非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物控制感染，同時給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉30 mg，1～2次/日，靜脈滴注，以及糠酸莫米松乳膏及爐甘石洗劑涂患處；此外，注意補(bǔ)足液體量，促進(jìn)藥物排泄。根據(jù)皮膚科會診意見，肝膽外科給予莫西沙星注射液0.4 g抗感染，1次/日。其他治療給予注射用奧美拉唑鈉40 mg、2次/日，硫普羅寧注射液0.2 g、1次/日，氯化鉀緩釋片1 g、2次/日等。

圖1　全身彌漫性分布腫脹性紅斑

治療3 d后（3月30日），皮膚科再次會診，患者此時全身紅色皮疹部分消退，面部及軀干部可見皮疹與正常皮膚相間，下肢紅色皮疹恢復(fù)略慢，建議繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素與外用藥物治療。再次檢查示體溫37℃；血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)11.53×109/L，中性粒細(xì)胞0.789%；生化檢查示TBIL 14.54 μmol/L，DBIL 3.78 μmol/L，IBIL 10.76 μmol/L，ALP 90 U/L，GGT 85 U/L，K+3.4 mmol/L。紅皮病型藥疹有所減輕，感染亦有所控制，經(jīng)保肝治療，患者的ALP、GGT及各種膽紅素指標(biāo)均已正常，血鉀水平較前升高，下一步的治療方向為繼續(xù)控制感染和治療紅皮病型藥疹，因患者此時不宜行針對膽總管結(jié)石的手術(shù)治療，故建議出院，繼續(xù)上述治療，定期去皮膚科、肝膽外科門診復(fù)查，擇期手術(shù)。

皮膚科針對本次藥疹的出院醫(yī)囑為口服醋酸潑尼松片25 mg，1次/日，而后每3天減2片；繼續(xù)外用糠酸莫米松乳膏及爐甘石洗劑；1周后，皮膚科門診復(fù)查或加重時隨時就診。患者出院帶藥還有莫西沙星片（0.4 g，1次/日），連服3 d序貫治療，繼續(xù)口服氯化鉀緩釋片糾正低鉀血癥等。

4月2日，臨床藥師致電隨訪患者，訴除雙下肢略有紅色皮疹外，身體其他部位皮疹明顯減輕或消退。4月9日，患者到門診復(fù)查，全身皮疹基本消退，前臂與手掌呈脫皮樣改變，見圖2。

圖2　全身皮疹基本消退且前臂與手掌呈脫皮樣改變

2　討論

本例患者因上腹痛入院，診斷為急性膽管炎、膽總管結(jié)石，給予阿莫西林舒巴坦抗感染治療，奧美拉唑、硫普羅寧抑酸、保肝等治療，出現(xiàn)嚴(yán)重的紅皮病型藥疹，分析很可能為阿莫西林舒巴坦引起的藥疹。原因如下：1）用藥與不良反應(yīng)的發(fā)生存在先后順序。2）阿莫西林舒巴坦屬青霉素類抗生素，較易引起皮膚過敏反應(yīng)；奧美拉唑偶見皮疹，硫普羅寧也可引起皮疹、瘙癢、皮膚發(fā)紅等不良反應(yīng)，且較常見。3）患者在停用阿莫西林舒巴坦后改用莫西沙星，仍繼續(xù)使用奧美拉唑與硫普羅寧，經(jīng)皮膚科建議給予對癥治療后，皮疹有所減輕。4）基本可排除其他合并用藥或病情進(jìn)展所致。

紅皮病也稱剝脫性皮炎，1886年由Hebra首先描述。它是一種累及全身90.00%以上皮膚，表現(xiàn)為彌漫性潮紅、腫脹、丘疹、脫屑等癥狀的炎癥性皮膚科疾病，常伴有高熱、低蛋白血癥、淋巴結(jié)腫大、心肺及肝腎功能損害等系統(tǒng)表現(xiàn)［1-3］。病因復(fù)雜，一般包括繼發(fā)于其他皮膚病、藥物過敏、惡性腫瘤及部分不明原因的情況。

本例患者既往無皮膚病及腫瘤等病史，本次紅皮病的發(fā)病為藥物過敏所致，即紅皮病型藥疹，且屬重型藥疹，易引起重型藥疹的藥物主要包括解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥、抗菌藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗驚厥藥及血清制品?？咕幬锸亲畛Ｒ姷闹旅羲幬铮纫郧嗝顾仡惥佣啵?］。Shelly等［5］報道了引起重型藥疹的具體藥物品種，如磺胺類藥物、青霉素、頭孢西丁、鏈霉素、異煙肼、諾氟沙星等抗菌藥物，苯妥英鈉、卡馬西平及巴比妥鹽類，砷劑、汞劑、金鹽等重金屬，阿司匹林、保泰松、雙氯酚酸鈉、利多卡因、可待因、別嘌醇、乙烯雌酚、西咪替丁、卡托普利等均可誘發(fā)紅皮病。經(jīng)分析，本病例是由廣譜青霉素類的阿莫西林舒巴坦引起的紅皮病型藥疹，于用藥2 d后前胸開始出現(xiàn)皮疹，用藥第3日擴(kuò)展至全身，發(fā)展較迅速。對于不同病因引起的紅皮病，治療方法也不同，如為藥物過敏所致，在抗過敏治療的同時還應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。本例患者曾給予苯海拉明及氯雷他定抗過敏治療，但無明顯療效，靜脈給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合外用藥物后，皮疹明顯減輕。

此外，患者自述無藥物過敏史，但對荸薺過敏，該類人群用藥時應(yīng)觀察是否過敏?；颊呷爰痹\科時，雖做了青霉素皮試，且結(jié)果為陰性，但使用阿莫西林舒巴坦后仍出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。一方面說明青霉素皮試的結(jié)果并不能完全代替同類藥物的過敏情況；另一方面，皮試的操作過程是否規(guī)范，也直接影響皮試結(jié)果的準(zhǔn)確性，故提醒臨床注意。患者在停用阿莫西林舒巴坦后，又使用過1次頭孢唑肟，這是不適宜的，因頭孢菌素類與青霉素類藥物均屬β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，有10%的交叉過敏反應(yīng)，當(dāng)患者已出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)時，應(yīng)避免再應(yīng)用類似藥物，而應(yīng)換用其他類別的藥物，并密切觀察病情進(jìn)展。檢索有關(guān)阿莫西林舒巴坦所致不良反應(yīng)的文獻(xiàn)較少［6-8］，主要有皮疹、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高、中性粒細(xì)胞減少、急性間質(zhì)性腎炎等，很少提及紅皮病型藥疹，希望本例不良反應(yīng)能給臨床提供一定的參考。

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［4］馮立紅，丁雪梅，劉治軍.1例肺膿腫患者抗感染治療引發(fā)紅皮病型藥疹的病例討論［J］.中國新藥雜志，2011，20（16）：1 583-1 586.

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R969.3；R978.1+1

D

1006-4931（2016）12-0096-02

王華光，女，碩士研究生，副主任藥師，研究方向為臨床藥學(xué)、個體化用藥，（電子信箱）whg_007@ 163.com；劉麗宏，女，博士研究生，主任藥師，研究方向為臨床藥學(xué)、個體化用藥、藥物研發(fā)，本文通訊作者，（電子信箱）hongllh@126.com。

（2015-11-28）