楊　漪　翁　艷　李向利　李春峰　馬　萍　薛　芳　阮英茆

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，北京 100016)

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· 基礎(chǔ)研究 ·

原發(fā)性心臟腫瘤34例的臨床病理分析

楊漪翁艷李向利李春峰馬萍薛芳阮英茆

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，北京 100016)

目的分析原發(fā)性心臟腫瘤的組織病理學(xué)特點和治療結(jié)果。方法回顧性分析清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院12年間經(jīng)手術(shù)切除的34例原發(fā)性心臟腫瘤患者的臨床和病理資料。結(jié)果34例原發(fā)性心臟腫瘤的患者平均年齡 37歲(4個月～83歲)。男女比例1∶1。良、惡性腫瘤比例29∶5。良性者有黏液瘤(20例)、橫紋肌瘤(5例)、心臟纖維瘤(3例)、乳頭狀彈力纖維瘤(1例)；惡性者有橫紋肌肉瘤(1例)、纖維肉瘤(3例)、血管肉瘤(1例)。所有患者均接受了手術(shù)切除。隨訪半年，31例生存，3例死亡(均為惡性腫瘤)。結(jié)論原發(fā)性心臟腫瘤罕見，好發(fā)于青壯年。類型較多，形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，以良性黏液瘤多見。有效的治療方式是心臟外科手術(shù)切除腫瘤。預(yù)后取決于腫瘤的病理類型、生長特點和發(fā)病部位。

原發(fā)性心臟腫瘤；病理類型；臨床

原發(fā)性心臟腫瘤臨床上比較少見，國外研究[1]報道心臟腫瘤的尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.001%～0.030%。但是心臟腫瘤的侵襲力強(qiáng)，出現(xiàn)癥狀晚，治療效果不如其他惡性腫瘤。本文回顧了清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院12年間收治的心臟腫瘤患者，分析其組織學(xué)類型和臨床病理學(xué)特征，以便提高臨床醫(yī)生和病理科醫(yī)生對此類腫瘤的認(rèn)識。

1　材料和方法

1.1材料

2003年至2015年，清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)心臟外科手術(shù)切除的34例原發(fā)性心臟腫瘤標(biāo)本及臨床資料。

1.2方法

1.2.1查閱病史

查閱病歷記載的手術(shù)方式及術(shù)中所見，復(fù)習(xí)病理大體所見。

1.2.2常規(guī)HE染色制片

所有腫瘤組織標(biāo)本均經(jīng)中性甲醛溶液固定、常規(guī)石蠟包埋、HE染色、光鏡觀察。

1.2.3免疫組化染色

根據(jù)鑒別診斷的需要，分別做了AE1/AE3、 Actin、Vimentin、Calretinin、Myoglobin、 S-100、SMA、Desmin等抗體的免疫組織化學(xué)染色(免疫組化采用兩步法)。所用抗體均為北京中杉公司出售的即用型抗體。用已知陽性標(biāo)本和磷酸鹽緩沖液(phosphate buffered saline，PBS)分別做了陽性對照和陰性對照。陽性部位的判定參考試劑使用說明書。判讀標(biāo)準(zhǔn)以棕黑色染色為強(qiáng)陽性；棕色染色為中等強(qiáng)度陽性；淺棕色為弱陽性。

2　結(jié)果

2.1臨床資料

原發(fā)性心臟腫瘤患者34例?；颊咂骄挲g37歲(4個月～83歲)。男女性別比例1∶1。其中良性腫瘤29例，惡性腫瘤5例。良性腫瘤中黏液瘤20例，橫紋肌瘤5例，心臟纖維瘤3例，乳頭狀彈力纖維瘤1例?；颊咂骄挲g34.4歲，男女比例13∶16。惡性腫瘤中橫紋肌肉瘤1例，纖維肉瘤3例，血管肉瘤1例?；颊咂骄挲g39.6歲，男女比例4∶1。原發(fā)性心臟腫瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要取決于腫瘤的性質(zhì)、部位、體積及全身反應(yīng)。詳見表1。

表1　34例原發(fā)性心臟腫瘤的臨床資料

2.2臨床病理特征

2.2.1心臟黏液瘤

大體觀察：腫物呈息肉狀或分葉狀。灰白、灰黃至棕黃色，半透明，中間?；祀s出血。質(zhì)地軟脆、易碎，多數(shù)有蒂部。顯微鏡檢：腫瘤細(xì)胞之間有大量黏液樣基質(zhì)，單個瘤細(xì)胞常散在分布，或呈條索狀(圖1)，或者圍繞血管形成指環(huán)樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞細(xì)長呈梭形，或呈星狀；胞質(zhì)少而模糊、嗜酸；核小，卵圓形，深染固縮，不見核仁。腫瘤內(nèi)?？煽吹酵淌珊F血黃素的巨噬細(xì)胞。免疫組化標(biāo)記：腫瘤細(xì)胞表達(dá)Calretinin，不表達(dá)AE1/AE3。

2.2.2心臟橫紋肌瘤

大體觀察：為單發(fā)、界清的灰白、灰褐色結(jié)節(jié)。實性，質(zhì)中。顯微鏡檢：細(xì)胞肥大，核常位于胞質(zhì)的邊緣。有些區(qū)域的細(xì)胞質(zhì)透明，有些細(xì)胞質(zhì)嗜酸。在透亮的細(xì)胞質(zhì)中，仔細(xì)觀察仍可見細(xì)小的橫紋(圖2)。免疫組化標(biāo)記：腫瘤細(xì)胞表達(dá)Desmin、Myoglobin，不表達(dá)SMA、Actin、S-100，核增生指數(shù)ki-67<5%。

2.2.3心臟纖維瘤

大體觀察：瘤體常無包膜，灰黃，實性，略成編織狀，質(zhì)韌，部分區(qū)域因有鈣化而變硬。顯微鏡檢：腫瘤細(xì)胞浸潤性生長，與心肌組織相互交錯。瘤體由纖維細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、膠原纖維、血管構(gòu)成，內(nèi)部?；煊袛?shù)量不等的心肌組織。腫瘤細(xì)胞梭形、淡染，呈束狀排列，混雜的心肌組織可呈條索狀或不規(guī)則狀分布。彈力纖維染色可以清晰地區(qū)別肌組織和纖維組織(圖3)。免疫組化標(biāo)記：腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin，不表達(dá)SMA、Myoglobin、S-100、 ALK，核增生指數(shù)ki-67<5%。

2.2.4心臟乳頭狀彈力纖維瘤

大體觀察：單發(fā)、有包膜的外生性灰白結(jié)節(jié)。顯微鏡檢：低倍鏡下可見乳頭狀分支，瘤體由彈力纖維軸心圍繞黏液樣間質(zhì)組成(圖4)。

2.2.5心臟血管肉瘤

大體觀察：腫瘤呈暗棕色到黑色的分葉狀團(tuán)塊。顯微鏡檢：血管腔不規(guī)則，互相吻合，呈竇隙狀。內(nèi)襯細(xì)胞多層，有非典型性。細(xì)胞呈條索狀排列，難見管腔，可見核分裂(圖5A)。單個細(xì)胞呈上皮樣，胞質(zhì)嗜酸性，核大，深染，可見核仁、核分裂。免疫組化標(biāo)記：腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD31、 CD34(圖5B)。

圖1　心臟黏液瘤

There were many of myxoid stroma between myxoma cells. Myxoma cells were often scattered or in a strip shape (HE staining,200×).

圖2　心臟橫紋肌瘤

Rhabdomyoma cells hypertrophy.Cell cytoplasm was rich.The cytoplasm can be empty or transparent, or even visible stripes(HE staining,200×).

圖3　心臟纖維瘤

The myocardial tissue of fibroma may be in a strip shape,irregular distribution (VG staining,200×).

圖4　心臟乳頭狀彈力纖維瘤

A low magnification of the tumor shows papillary structure (HE staining,100×).

圖5　心臟血管肉瘤

A: The vascular cavity is not regular and consistent with each other.The blood vessel was in a sinusoidal shape, and the lining cells were polymorphic(HE staining,200×); B: photograph of angiosarcoma under microscope. Immunohistochemically positive cells for CD34 were seen in many of angiosarcoma cells (HE staining，400×).

2.2.6心臟橫紋肌肉瘤

大體觀察：灰白色，有旋渦狀外觀，質(zhì)韌。顯微鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈長梭形，核呈長橢圓形，胞質(zhì)嗜伊紅或胞質(zhì)空亮。細(xì)胞核有非典型性(圖6A、B)。腫瘤細(xì)胞之間有膠原纖維。免疫組化標(biāo)記：腫瘤細(xì)胞表達(dá)Desmin、Myoglobin，不表達(dá) SMA(圖6C)。

圖6　心臟橫紋肌肉瘤

A: Rhabdomyosarcoma cells showed long spindle shape, and the nucleus was oval shaped. Some cells were empty (HE staining,200×); B: photograph of rhabdomyosarcoma under microscope.The nucleus of the tumor cells were atypical (HE staining,400×); C: photograph of rhabdomyosarcoma under microscope.Immunohistochemical positivity for myoglobin was seen in many of rhabdomyosarcoma cells (HE staining,400×).

2.2.7心臟纖維肉瘤

大體觀察：左心房瘤體體積4.5 cm×4 cm×3 cm，左心室瘤體體積5 cm×5 cm×6 cm，右心室瘤體體積5 cm×5 cm×4 cm。瘤體灰白、灰黃、粉紫色，質(zhì)韌。部分區(qū)域有包膜，灶性區(qū)域呈膠凍狀。顯微鏡檢：纖維結(jié)締組織分隔腫瘤組織呈結(jié)節(jié)狀。黏液樣區(qū)域腫瘤細(xì)胞密度低。分化好的區(qū)域細(xì)胞排列呈束狀、車輻狀。腫瘤細(xì)胞界限不清楚，呈梭形、星狀(圖7A、B)。細(xì)胞質(zhì)嗜酸。核深染、核分裂不多見。細(xì)胞內(nèi)外有較多黏液，并可見空泡狀脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞。典型區(qū)有叢狀血管。分化差的區(qū)域腫瘤細(xì)胞密度高，間質(zhì)黏液成分少。細(xì)胞有明顯異型性，并見核分裂象。免疫組化標(biāo)記：腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin，不表達(dá)AE1/AE3、SMA、Myoglobin、S-100(圖7C、D)。

圖7　心臟纖維肉瘤

A: The density of tumor cells in the mucus like area was low (HE staining,200×); B: photograph of fibrosarcoma under microscope.Regional differentiation well arranged in bundles, radial (HE staining,200×); C: photograph of fibrosarcoma under microscope.Immunohistochemical positivity for VIMENTIN was seen in many of fibrosarcoma cells (HE staining,400×); D: photograph of fibrosarcoma under microscope.Immunohistochemical positivity for VIMENTIN was seen in many of fibrosarcoma cells (HE staining,400×).

3　討論

3.1診斷及鑒別診斷

原發(fā)性心臟腫瘤的發(fā)病率低，病理類型以良性為主[2]。本組中良性原發(fā)性心臟腫瘤占85%，與文獻(xiàn)[3]報道的80%～90%一致。原發(fā)性心臟腫瘤中惡性腫瘤占10%～20%，其中95%是肉瘤。本組中原發(fā)性心臟惡性腫瘤占14.7%，均為肉瘤。目前確診主要依靠手術(shù)取活體組織做病理診斷，才能為進(jìn)一步的化學(xué)藥物治療和或放射治療提供確切的診斷分期和分型依據(jù)。主要鑒別診斷如下。

3.1.1心臟黏液瘤

在診斷時應(yīng)鑒別:1)心臟脂肪瘤：浸潤型脂肪瘤沒有包膜，邊界不清楚，在心肌組織中彌漫生長。大體觀察：切面灰黃、質(zhì)軟。顯微鏡檢：心肌內(nèi)可見成熟的脂肪細(xì)胞。免疫組化染色腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100。在超聲中可以看到平滑均勻的回聲。在CT和MRI中，會顯示脂肪密度。一般術(shù)前就會有肯定的診斷。2)黏液瘤的腫瘤細(xì)胞無多形性、血管不明顯，可與黏液性脂肪肉瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤鑒別。心臟腫瘤一般不必急于手術(shù)，但心臟黏液瘤易碎，有脫落致栓塞的危險，故一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)。本組20例黏液瘤患者術(shù)后預(yù)后良好。

3.1.2心臟橫紋肌瘤

在診斷時應(yīng)鑒別：1)顆粒細(xì)胞瘤：腫瘤細(xì)胞呈圓形、短梭形、胞質(zhì)豐富，有細(xì)顆粒，無橫紋。免疫組化染色腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100，不表達(dá) SMA、Desmin、AE1/AE3。2)神經(jīng)纖維瘤 ：鏡下可見細(xì)桿狀核細(xì)胞, 沒有核分裂象。免疫組化染色腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100。3)平滑肌瘤 ：鏡下可見呈編織狀排列的梭形細(xì)胞, 核圓形和長橢圓形，胞質(zhì)紅染。免疫組化染色腫瘤細(xì)胞表達(dá)SMA。4)高分化橫紋肌肉瘤：可見小圓形、梭形、不規(guī)則形橫紋肌母細(xì)胞，細(xì)胞有異型性，可見核分裂象。5)嗜酸細(xì)胞癌：具有診斷及鑒別意義的免疫組化標(biāo)記染色腫瘤細(xì)胞表達(dá) AE1/AE3(+)。

3.1.3心臟血管肉瘤

在診斷時應(yīng)鑒別：1)血管肉瘤：由形狀不規(guī)整的擴(kuò)張性血管腔隙組成。腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞，內(nèi)壁襯覆單層、多層內(nèi)皮細(xì)胞，可有乳頭形成。免疫組化染色腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD31、CD34，可以與纖維肉瘤，肉瘤樣癌鑒別。2) 海綿狀淋巴管瘤和血管瘤：鏡下見大量腔隙狀結(jié)構(gòu)增生, 腔內(nèi)無血液, 內(nèi)襯單層扁平內(nèi)皮細(xì)胞, 可見明顯出血和囊性變。 血管瘤也會有腔隙結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)也會有紅細(xì)胞，內(nèi)襯單層、多層扁平內(nèi)皮細(xì)胞。但細(xì)胞異型性小，可以鑒別。

3.1.4心臟橫紋肌肉瘤

在診斷時應(yīng)鑒別：1)平滑肌肉瘤：橫紋肌肉瘤細(xì)胞呈交織條索狀，漩渦狀排列，核分裂不多見。平滑肌肉瘤的細(xì)胞質(zhì)中可見縱形膠原纖維，無橫紋。免疫組化染色平滑肌肉瘤細(xì)胞表達(dá)SMA，不表達(dá)Desmin、Myoglobin。2) 橫紋肌肉瘤細(xì)胞的胞質(zhì)空亮?xí)r應(yīng)與透明細(xì)胞癌(免疫組化染色腫瘤細(xì)胞表達(dá)AE1/AE3、EMA、CD10，不表達(dá)Desmin)；透明細(xì)胞肉瘤(免疫組化染色腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100、HMB45，不表達(dá)Desmin)鑒別。

3.1.5心臟纖維肉瘤

1) 低度惡性的黏液纖維肉瘤和低度惡性的纖維黏液樣肉瘤易混淆。低度惡性的黏液纖維肉瘤的間質(zhì)內(nèi)有黏液，未見典型脂肪母細(xì)胞，細(xì)胞異型性明顯。沒有與黏液呈交替性分布的纖維化區(qū)域。 2)黏液性脂肪肉瘤：腫瘤內(nèi)含有纖細(xì)的血管網(wǎng)，并可見診斷性的脂肪母細(xì)胞。3)滑膜肉瘤：腫瘤細(xì)胞呈雙向分化。梭形細(xì)胞小而密，免疫組化染色腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin。上皮樣細(xì)胞區(qū)域呈巢狀分布，免疫組化染色腫瘤細(xì)胞表達(dá)AE1/AE3。4)心臟纖維瘤：細(xì)胞無核分裂象。

3.2輔助檢查

原發(fā)性心臟腫瘤患者在臨床上會有不同的表現(xiàn)：心力衰竭、栓塞、心律失常、心包積液和心包壓塞。心臟超聲是準(zhǔn)確、安全、簡單的檢查手段, 其診斷準(zhǔn)確率97%～98%[4]。心臟超聲檢查可以明確腫瘤的部位、范圍、體積、瘤蒂的位置及其與周圍組織的關(guān)系, 并可觀察腫瘤的活動形態(tài)。對性質(zhì)不明確者，可再做CT和MRI檢查。本組34例患者均有胸悶、心悸氣短等癥狀。其中2例患者有肢體活動不利、水腫、言語不清的癥狀，在外地醫(yī)院曾被誤診為是腦梗死。經(jīng)本院超聲檢查，均發(fā)現(xiàn)心臟有占位性病變。提示臨床醫(yī)生遇到胸悶、氣短的患者應(yīng)該考慮做心臟超聲，以除外心臟原發(fā)性腫瘤的可能。

3.3治療及預(yù)后

心臟黏液瘤手術(shù)切除后預(yù)后良好，本組20例黏液瘤患者，手術(shù)完整切除，術(shù)后隨訪1年，均健在。黏液瘤易復(fù)發(fā)[5]。本組病例中，1例左房黏液瘤的患者于術(shù)后7年，右心房再次發(fā)現(xiàn)黏液瘤。

保守治療患者的中位生存期僅為數(shù)月。外科手術(shù)可以使患者中位存活時間延長[6]。預(yù)后不良主要因為心肌受損、傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙以及心包內(nèi)播散轉(zhuǎn)移。臨床上患者常常會有血性心包積液和心臟壓塞。常見的死亡原因有腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、頑固性心律失常和難治性心力衰竭。有報道[7-9]稱心臟原發(fā)性惡性腫瘤于術(shù)后一年內(nèi)會死亡或術(shù)后放療可延長生命。但總體而言，患者的預(yù)后取決于腫瘤的病理類型和生長特性[10]。本組5例惡性腫瘤患者，均接受了手術(shù)完整切除，生存期比較，纖維肉瘤<血管肉瘤<橫紋肌肉瘤，與其病理分級程度相符合。

該34例患者經(jīng)手術(shù)治療后，隨訪半年，31例仍生存，3例死亡(均為惡性腫瘤)，說明手術(shù)治療原發(fā)性心臟腫瘤療效明顯[11-13]，良性腫瘤預(yù)后好，惡性腫瘤的預(yù)后較差[14-15]。而且，右心腫瘤的病死率(本組5例原發(fā)性心臟惡性腫瘤中有3例發(fā)生于右心均死亡)高于左心腫瘤。原發(fā)性心臟腫瘤有一定的復(fù)發(fā)率，提示臨床應(yīng)注意患者的隨訪和復(fù)查[16]。

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編輯陳瑞芳

Primary cardiac tumors: a clinicopathological analysis of 34 cases

Yang Yi, Weng Yan, Li Xiangli, Li Chunfeng, Ma Ping, Xue Fang, Ruan Yingmao

(DepartmentofPathology，F(xiàn)irstHospitalofTsinghuaUniversity,Beijing100016，China)

ObjectiveTo summarize histopathological features and outcome of surgical treatment of primary cardiac tumors. MethodsWe analyzed retrospectively clinical records and tissue sections in 34 cases of primary cardiac tumors, who were treated with surgical resection in the First Hospital of Tsinghua University from 2003 to 2015. ResultsThirty-four cases were found to have primary cardiac tumors, of whom 29 had benign tumor, the most common one was myxoma (in 20 cases) and 5 cases had malignant tumors. Their age ranged from 4 months to eighty-three years (mean age=37 years) and 17 of them were male, the other 17 were female. ConclusionPrimary cardiac tumor is rare. Most patients were in adolescents. There are many types in primary cardiac tumors, and their morphologic structures are complex. Most of the tumors are myxoma. Effective treatment is a surgical resection of the tumors. The prognosis is mainly dependent on pathological type, growth characteristics and location.

primary cardiac tumors; pathological types; clinic

時間：2016-10-1610∶58

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1058.032.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.019]

R 541

2016-06-02)