貢鈺霞，錢海華，谷云飛*

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210046）

·臨床研究·

大劑量生白術(shù)配伍枳實(shí)治療慢傳輸型便秘62例

貢鈺霞，錢海華，谷云飛*

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210046）

目的觀察大劑量生白術(shù)配伍枳實(shí)治療慢傳輸型便秘的臨床療效。方法符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢傳輸型便秘患者62例，采用大劑量生白術(shù)配伍枳實(shí)煎劑治療，14 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。分別記錄治療前、1個(gè)療程后、2個(gè)療程后及停藥2周后患者便秘癥狀評分（CCS）及生活質(zhì)量估量評分（PAC）。結(jié)果治療結(jié)束時(shí)，治愈31例，顯效16例，有效10例，無效5例，總有效率91.9%。治療1個(gè)療程后、2個(gè)療程后及停藥2周后與治療前對比，便秘癥狀（除腹痛）及生存質(zhì)量均有顯著改善（P＜0.05）；治療2個(gè)療程后、停藥2周后與治療1個(gè)療程后對比，便秘癥狀（除腹痛與排便輔助方法）及生存質(zhì)量均有顯著改善（P＜0.05）。結(jié)論大劑量生白術(shù)配伍枳實(shí)能顯著改善慢傳輸型便秘患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，臨床療效確切。

慢傳輸型便秘；中醫(yī)藥療法；生白術(shù)；枳實(shí)；臨床觀察

隨著人類飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會(huì)心理因素的影響，便秘患病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）又稱慢通過性便秘或結(jié)腸無力，是指結(jié)腸的傳輸功能障礙，腸內(nèi)容物傳輸緩慢所引起的便秘［1］。其發(fā)病率約占便秘的45.5%［2］，可單獨(dú)存在，亦可與其它便秘類型共同存在。STC可發(fā)生于不同年齡的人群，其中以中老年人常見，發(fā)病隨年齡的增長而增加，女性多于男性，是臨床常見的慢性胃腸?。?］，嚴(yán)重影響人們的身心健康。谷云飛教授治療便秘多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其近年應(yīng)用大劑量生白術(shù)配伍枳實(shí)治療慢傳輸型便秘62例，療效顯著，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

62例患者均為2014年2月至2015年7月江蘇省中醫(yī)院肛腸科門診病人，其中男性44人，女性18人，年齡20～74歲，平均年齡（49.4+2.26）歲；病程1～30年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年國際功能性胃腸疾?。╢unctional gastrointestinal disorder，F(xiàn)GIDS）---ROMEⅢ標(biāo)準(zhǔn)［4］:（1）必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的癥狀：至少25%的排便感到費(fèi)力；至少25%的排便為干球狀便或硬便；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛門直腸梗阻感/阻塞感；至少25%的排便需要手法幫助（如用手指助便、盆底支持）；便次＜3次/周；（2）在不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便；（3）不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；診斷之前癥狀出現(xiàn)至少已有6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療便秘的臨床研究指導(dǎo)原則》中虛秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］：（1）排便費(fèi)力，艱澀難下，多日一行，便質(zhì)干或不干；（2）面色無華；（3）失眠和/或健忘；（4）頭暈和/或心悸；（5）舌淡白或瘀暗，苔??；（6）脈沉細(xì)或沉澀。符合（1）加（2）～（6）中的任一項(xiàng)即可。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

患者年齡在18～75周歲之間；性別不限（育齡期婦女在研究期間需要采取避孕措施）；符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)為STC者；符合上述中醫(yī)虛秘診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；簽署知情同意書者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

孕期及哺乳期的女性；經(jīng)體格檢查或特殊檢查擬診為器質(zhì)性疾病引起的便秘，如內(nèi)分泌紊亂、消化道腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)障礙等引起的便秘；經(jīng)排糞造影、肛管測壓等檢查擬診出口梗阻為主癥的便秘；合并不能控制的心血管、肺、肝、腎臟疾病者。

1.5治療方法

采用大劑量生白術(shù)配伍枳實(shí)治療，處方：生白術(shù)70 g，枳實(shí)30 g。根據(jù)患者虛證情況臨證配伍：氣虛明顯者，加黃芪、人參、黨參等；血虛明顯者，加當(dāng)歸、熟地黃、白芍藥等；陰虛明顯者，加麥冬、玄參、石斛等；腎陽虛明顯者，加鹿茸、肉蓯蓉、肉桂等。1劑/d，每劑水煎2次，分別取150 mL，混勻后均分2次口服，上午和晚上服用。14 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1便秘癥狀評分治療前、治療1個(gè)療程后、2個(gè)療程后、停藥2周后分別采用便秘患者臨床評分系統(tǒng)（CCS）［7］評價(jià)便秘癥狀，包括排便頻率、排便費(fèi)力程度、排不凈感程度、腹痛程度、每次如廁所耗時(shí)間、排便輔助方法選擇及每日空排次數(shù)7個(gè)方面，采用5級(jí)評分，積分越高表示病情越重。

1.6.2生存質(zhì)量評價(jià)治療前、治療1個(gè)療程后、2個(gè)療程后、停藥2周后分別采用便秘患者生活質(zhì)量估量表（PAC）［8］評估生存質(zhì)量，包括患者生理、心理、便秘相關(guān)的擔(dān)憂與焦慮及治療滿意度4個(gè)方面，共28條，采用5級(jí)評分，積分越高表示生活質(zhì)量越低。1.7療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］制定。治愈：大便柔軟潤滑，排出順暢，每日或間日1次；顯效：大便變軟，容易排出，2～3 d 1次；有效：排便間隔時(shí)間縮短，排便困難減輕；無效：臨床癥狀無改善。

1.8統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效

所有患者按規(guī)定服用2個(gè)療程后，治愈31例，顯效16例，有效10例，無效5例，總有效率91.9%。所有患者服藥后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.2CCS評分比較

治療1個(gè)療程后、2個(gè)療程后、停藥2周后與治療前對比，除腹痛無明顯變化，排便頻率、排便費(fèi)力、排便不盡感、每次如廁耗時(shí)、排便輔助方法、每日空排次數(shù)均顯著改善，總分顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2個(gè)療程后、停藥2周后與治療1個(gè)療程后對比，腹痛和排便輔助方法無顯著改善（P＞0.05），其余各項(xiàng)評分均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2個(gè)療程后與停藥2周后對比，各項(xiàng)無顯著變化（P＞0.05）。見表1。

2.3PAC-QOL評分比較

治療1個(gè)療程后、2個(gè)療程后、停藥2周后與治療前對比，患者生理、心理、擔(dān)憂與焦慮及滿意度各項(xiàng)評分均有明顯改善（P＜0.05）；治療2個(gè)療程后、停藥2周后與治療1個(gè)療程后對比，各項(xiàng)亦有顯著改善（P＜0.05）；治療2個(gè)療程后與停藥2周后對比，各項(xiàng)無顯著變化（P＞0.05）。見表2。

表1　治療前后CCS評分比較（分，n=62，x±s）

表2　治療前后PAC-QOL評分比較（分，n=62，x±s）

3　討論

目前慢傳輸型便秘確切的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，其癥狀頑固，治療困難，主要與患者的精神心理因素、腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）的病理變化、腸平滑肌及神經(jīng)遞質(zhì)變化、Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）的病理改變等［10］有關(guān)。近年來，促胃腸動(dòng)力藥在治療慢傳輸型便秘中的運(yùn)用逐漸增加，通過不同環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)胃腸正常蠕動(dòng)，抑制胃腸逆蠕動(dòng)，改善胃腸道癥狀而起治療作用。但是目前臨床可應(yīng)用的促腸動(dòng)力藥物較少，并且這些藥物均有其自身局限。如西沙比利與替加色羅均可促進(jìn)全結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，有效率約50%～95%［11］，但因有嚴(yán)重的心臟毒副作用（少數(shù)患者服藥后可發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速伴QT間期延長），臨床使用受到限制；莫沙比利雖沒有嚴(yán)重的心臟副作用，但是其主要作用于近端結(jié)腸，對遠(yuǎn)端結(jié)腸的促動(dòng)效果較差［12］；普蘆卡必利是近年來主要用于治療便秘的藥物，在相關(guān)研究中其促腸道運(yùn)動(dòng)作用良好，無明顯副作用，但是普蘆卡必利在臨床使用時(shí)間較短，價(jià)格昂貴，研究中使用周期較長，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

中醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于便秘的記載。如《素問·玉機(jī)真臟論》中有“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此為五實(shí)”的論述。前后不通即指便秘而言，腎主二陰，腎氣實(shí)則前后不通。歷代醫(yī)家對便秘的論述頗多，治療亦多種多樣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“清陽不升，濁陰不降?！惫蕯M方健脾益氣，助升陽之力，清陽得升，濁陰得降，便秘自除，而白術(shù)、枳實(shí)配伍是健脾和胃的經(jīng)典藥對。

白術(shù)，性甘、溫，歸脾、胃經(jīng)，本品健脾助運(yùn)，補(bǔ)而不滯，大量生用為君藥，重在運(yùn)脾?！侗静輩R言》謂之“乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也?！辫讓?shí)，性苦、辛，歸脾、胃、大腸經(jīng)，本品辛行苦降，善破氣除痞、消積導(dǎo)滯，為臣藥。兩藥配伍，一升一降，旋轉(zhuǎn)中焦之氣，可使補(bǔ)而不滯，消而不傷，相得益彰。兩者配伍方藥用于治療胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病歷史悠久，最早見于《金匱要略》枳術(shù)湯，方中枳實(shí)、白術(shù)用量比為2∶1，以消為主，主治“心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤，水飲所作”，至今是治療功能性消化不良行之有效的方藥。后世以《金匱》枳術(shù)湯衍化而成眾多良方，如張?jiān)匾澡仔g(shù)1∶2比例制成枳術(shù)丸；《古今醫(yī)鑒》中枳術(shù)散比例為1∶1；白術(shù)和胃丸中，枳術(shù)比例接近1∶5；和中丸中約為1∶4；藥效隨藥物配伍比例不同而各有所異。中醫(yī)學(xué)玄妙之處在于“不傳之秘在于量”，用藥比例改變會(huì)影響方藥的配伍關(guān)系，而劑量則決定藥力大小。白術(shù)大劑量生用具有通便作用，配伍枳實(shí)效更強(qiáng)。1978年，魏龍?bào)J［13］老中醫(yī)介紹大劑量白術(shù)治療便秘有效；孟景春［14］亦提出以大劑量白術(shù)治療氣虛便秘，輕者亦需30 g，重者可至120 g，用生者效果更好，引起諸多學(xué)者關(guān)注。孟萍等［15］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)單用大劑量生白術(shù)（60 g最佳）能顯著改善STC大鼠結(jié)腸組織Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）的形態(tài)并提高ICC的數(shù)量，且能通過減少大鼠結(jié)腸黏膜一氧化氮合酶（NOS）的表達(dá)而降低一氧化氮（NO）的合成［16］，增強(qiáng)腸道平滑肌的收縮，增加腸蠕動(dòng)而起到治療作用。筆者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)尋求生白術(shù)配伍枳實(shí)的最佳劑量，與谷云飛教授臨床治療便秘經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，摸索出生白術(shù)70 g配伍枳實(shí)30 g通便效果最佳。通過本臨床觀察，旨在尋找一種用于促進(jìn)腸動(dòng)力的中藥制劑，替代西藥或與西藥起協(xié)同作用治療STC，減輕西藥的副作用，同時(shí)降低藥物價(jià)格，應(yīng)用于臨床。

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（本文編輯馬薇）

Large Doses of Baizhu combined with Zhishi in Treating 62 Cases of Slow Transit Constipation Patients

GONG Yuxia，QIAN Haihua，GU Yunfei*
（Jiangsu Hospital of TCM，Nanjing，Jiangsu 210046，China）

Objective To observe the clinical effect of large dose of white atractylodes rhizome（Baizhu）combined with fructus aurantii immaturus（Zhishi）on slow transit constipation（STC）patients.Methods The 62 cases of STC included in the standard，were treated with high dose of Baizhu combined with Zhishi decoction for 2 courses of treatment，14 days for one course.The constipation score and quality of life at before treatment，after one course of treatment，2 courses of treatment and 2 weeks after stopping drug were recorded，respectively.Results At the end of the therapy，31 cases were cured，16 cases had an obvious effect，10 cases had effect，5 cases had no effect.The total effective rate was 91.9%.The symptoms of constipation（except abdominal pain）and constipation-quality of life were improved obviously after one course of treatment，2 courses of treatment，2 weeks after stopping drug than before treatment（P＜0.05）.Compared with the effect of one course of treatment，the symptoms of constipation（except abdominal pain）and constipation-quality of life were improved obviously at 2 courses of treatment，2 weeks after stopping drug（P＜0.05）.Conclusion Large dose of Baizhu combined with Zhishi can improve symptoms and quality of life of STC patients obviously.

slow transit constipation；therapy of chinese medicine；white atractylodes rhizome；fructus aurantii immaturus；clinical observation

R256.35；R574.62

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.10.015

2016-07-18

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81573979）。

貢鈺霞，女，主治中醫(yī)師，從事肛腸疾病臨床研究。

*谷云飛，男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:guyunfei127@126.com。