楊旦紅+劉銳

摘 要 高血壓是最常見的心血管病，是腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全等嚴重疾病最重要的危險因素。而動態(tài)血壓監(jiān)測（ABMP）被認為是高血壓最準確的診斷方法，在高血壓的診斷及治療領域的地位不斷提高。但在臨床應用中，ABMP仍存在一些突出的問題，如使用不規(guī)范、不能正確解釋監(jiān)測結果、夜間睡眠期間測量血壓時干擾睡眠是否會影響測量準確性等，尚無一致意見？這些都嚴重制約和影響了ABMP的健康發(fā)展與廣泛開展。本文綜述ABMP在高血壓診斷、治療和降壓效果評估中的應用進展。

關鍵詞 高血壓 動態(tài)血壓 診斷 治療

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）20-0022-03

Progress of the clinical application of ambulatory blood pressure monitoring

YANG Danhong， LIU Rui

（Community Health Service Center of Jinshan Industrial Zone， Jinshan District， Shanghai 201506， China）

ABSTRACT Hypertension is the most common cardiovascular disease， and is the most important risk factor for severe diseases of stroke， heart failure， myocardial infarction， renal insufficiency and others. Ambulatory blood pressure monitoring（ABPM） is considered to be the most accurate diagnostic method in the diagnosis of hypertension. In the field of diagnosis and treatment of hypertension， its status has increased continuously. But in the process of clinical application， there are still some prominent problems in ABPM， such as non-standard usage， incorrect interpretation of the monitoring results， and whether measuring the blood pressure during the night sleep interferes with the measured accuracy， etc. There is no consensus. All these have seriously restricted and influenced the healthy and extensive development of ABPM. This paper reviews the application progress in the diagnosis and treatment of hypertension and evaluation of antihypertensive effect of ABPM.

KEY WORDS hypertension； ambulatory blood pressure； diagnosis； treatment

無創(chuàng)的動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABMP）進入臨床應用已30多年[1]，在我國也已超過20年[2]，期間我國ABMP從無到有，從粗放到精細，在高血壓診治管理中發(fā)揮著日益重要的作用。臨床醫(yī)生開始根據ABMP診治高血壓，高血壓患者也開始主動要求進行ABMP。ABMP已成為高血壓管理不可或缺的檢測手段，如用于高血壓的識別與診斷、評估心腦血管風險和降壓治療效果等？但在其臨床應用過程中，仍存在一些突出的問題，如使用不夠規(guī)范、不能正確解釋監(jiān)測結果、夜間睡眠期間測量血壓時干擾睡眠是否會影響測量準確性等，尚無一致意見？這些都嚴重制約和影響了ABMP的健康發(fā)展和廣泛開展[3]？本文主要綜述24 h ABMP的臨床應用進展。

1 ABMP是最準確的診斷方法

正確診斷高血壓的前提是準確測量血壓？一直以來，診室血壓都是高血壓診斷和治療評估較為客觀和傳統(tǒng)的標準方法？診室血壓通常指在診室或醫(yī)院內由醫(yī)生、護士或技術人員采用血壓計測量上臂肱動脈的血壓值，只能提供當時的血壓水平？一般來說，血壓水平可受活動？體溫？情緒及晝夜節(jié)律等的影響，診室血壓亦會受測量技術、儀器、環(huán)境、情緒、時間以及測量次數等影響，致使測量結果偏高或偏低，導致高血壓的誤診或漏診？而ABPM的測量方法則是讓受檢者佩帶動態(tài)血壓記錄器，白天每15～30 min測量1次，夜間每30～60 min測量1次，通過增加血壓測量次數既可測量活動狀態(tài)下的血壓，也可測量睡眠中的血壓，能更準確地反映人體血壓水平[4]？Head[5]認為由于存在白大衣高血壓以及隱匿性高血壓等，如果采用診室血壓進行評估分類，誤診率可達20%～30%，提示ABPM在診斷高血壓方面優(yōu)于診室血壓？OBrien等[6]的薈萃分析對不同測壓方式診斷高血壓的相對有效性進行了比較，以動態(tài)血壓135/85 mmHg為標準評價診室測量和家庭自測診斷高血壓的敏感度和特異度，結果顯示5 683例患者的診室測量血壓高于140/90 mmHg的平均敏感度和特異度分別為74.6%（95%IC：60.7%～84.8%）和74.6%（95%IC：47.9%～90.4%），家庭自測血壓高于140/90 mmHg的平均敏感度和特異度分別為85.7%（95%IC：78.0%～91.0%）和62.4%（95%IC：48.0%～75.0%），認為ABPM的敏感度和特異度相對較高，能作為單獨的診斷試驗，而診室血壓則不能？如果以ABPM作為參考標準，僅按診室測壓水平決定是否藥物治療將導致大量的過度治療，ABPM診斷高血壓的準確度高于診室血壓，進一步說明ABPM更為可靠？

2 ABPM在高血壓診斷和治療中的意義

ABPM臨床應用的意義在于：①診斷高血壓，提高高血壓診斷的準確性；②評估心血管風險，提高評估水平；③評估降壓治療效果，提高治療質量，充分發(fā)揮降壓治療預防心腦血管并發(fā)癥的作用[6-7]？

2.1 診斷“白大衣高血壓”，發(fā)現隱匿性高血壓

在臨床工作中，經常發(fā)現一些患者的診所偶測血壓始終較高，而在進行ABPM時則不高，即“白大衣”高血壓或“白大衣”效應？這類患者表現出顯著的血壓易變性，可能是由于緊張、焦慮所誘發(fā)的一種持續(xù)的壓力反應。現已把ABPM作為診斷“白大衣”高血壓的首選方法？通過ABPM的監(jiān)測可以明確診斷，從而解除就診人員的心理負擔，避免抗高血壓藥物的不合理應用？人群中約有10%的高血壓患者與“白大衣”高血壓患者相反，偶側血壓值正常而動態(tài)血壓高于正常值，此即隱匿性高血壓[8]？這類患者的診室內偶測血壓值雖在正常范圍內，但比正常人群高，較易發(fā)展成單純收縮期高血壓，心血管事件的發(fā)生率也較高？對此類人群應進行隨訪和必要的生活方式干預，防止其血壓進一步升高或發(fā)展為持續(xù)性高血壓？這類患者只有通過ABPM監(jiān)測才能得到診斷？

2.2 ABPM在高血壓治療中的應用

高血壓患者血壓的晝夜變化節(jié)律不同，合理的降壓治療在于選擇合適藥物和給藥時間，使降壓藥物作用效應與高血壓發(fā)生的節(jié)律相一致，亦即遵循時間治療學原則[9]？應用ABPM可以準確了解高血壓患者的血壓變化規(guī)律，根據ABPM提供的血壓高峰和低谷等情況，選擇適合患者血壓特點的降壓藥物或劑型及服藥時間，制訂個體化用藥方案，在有效降低晝夜平均血壓水平的前提下盡力維持或恢復相對“健康”的血壓節(jié)律模式，最大程度地減少高血壓相關合并癥的發(fā)生[10]？ABPM相比診室測壓能更全面觀察患者服用降壓藥物后血壓的變化情況，可在服用降壓藥物的患者中發(fā)現“隱蔽性未控制高血壓”，指導治療？在這些血壓未控制患者中，一部分可能是病情較重，但很大一部分可能是因為所選擇的降壓藥物種類或劑量不合適[11]。ABPM還可及時發(fā)現服藥后出現的低血壓和可能存在的動脈灌注不良者，對盡早發(fā)現治療過程中出現的低血壓具有重要意義[12]？因此，對那些用藥后血壓控制不良的患者，結合ABPM能及時調整治療方案，更好地控制血壓？

ABPM還可協(xié)助恢復正常血壓晝夜節(jié)律[13]？在高血壓治療中需特別注意以下情況：①“非杓型”高血壓：夜間血壓下降低于白晝血壓10%者？有臨床研究表明，這類患者有更高的靶器官損害及心血管疾病危險，預后較差？ABPM有助于評價治療對夜間血壓的影響，指導選擇合理的治療方案？②血壓“晨峰”：目前認為血壓“晨峰”與清晨冠狀動脈事件及腦卒中高發(fā)有關，歐洲高血壓學會強調醫(yī)師在降低血壓總體水平的同時，需特別注意對血壓“晨峰”的控制？③夜間血壓過度降低：夜間血壓下降超過白晝血壓20%者亦需引起臨床醫(yī)師的注意，夜間血壓過低會導致大腦低灌注，因此這類患者在治療時應避免夜間血壓進一步降低？動態(tài)血壓可全面反映患者血壓波動及晝夜節(jié)律情況，有助于調整藥物劑量和給藥時間，能恢復機體正常的血壓節(jié)律，避免或減輕高血壓對靶器官的損傷，已成為指導降壓治療的有效技術手段[14]？

2.3 ABPM在高血壓預后評價中的應用

大量循證醫(yī)學證據表明，ABPM在預測靶器官損害及心血管疾病危險方面的價值大于診室偶測血壓[4]？正常血壓晝夜變化規(guī)律大致呈雙峰和一低的長柄杓型，這種血壓晝夜變化對機體活動？保護心腦血管正常結構與功能起著重要的作用？夜間血壓持續(xù)升高與晝夜節(jié)律消失會使心血管系統(tǒng)長時間處于高水平血壓負荷狀態(tài)，導致患者靶器官損傷加重、預后差，心、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率亦較高[4，15]？研究顯示，血壓晝夜節(jié)律的改變能強有力地預測缺血性腦卒中和短暫性缺血發(fā)作。Castilla-Guerra等[16]的研究顯示，在患者急性腦卒中期間，幾乎90%的患者可見異常血壓晝夜節(jié)律。Jain等[17]研究了50例腦卒中患者，有88%的患者未出現夜間杓型血壓模式，在缺血性腦卒中患者中，杓型血壓模式患者的3個月預后優(yōu)于非杓型血壓模式患者？

另一反映血壓晝夜變化的指標是血壓變異性（BPV），通常指一定時間內血壓總測量值的標準差？BPV增加是心血管疾病患者死亡和其他靶器官受損的獨立危險因素，與年齡、血壓、糖尿病、既往心血管事件發(fā)生相關？Rothwell[18]發(fā)表的多篇薈萃分析證實，隨訪期間收縮壓變異性是腦卒中和心血管事件的強力預測因素，且不依賴于平均血壓水平？長時BPV增大患者的腦卒中發(fā)生率是長時BPV較小患者的4～5倍[18-19]？王會明等[20]的研究證實，高血壓患者在血壓水平相同的情況下，BPV越大，心室重構越明顯。

3 ABPM適用人群

2011年英國高血壓指南[21]建議，所有診室血壓>140/90 mmHg的患者都必須進行ABMP，以確診診室篩查發(fā)現的高血壓患者。由于ABMP持續(xù)時間較長（≥24 h），監(jiān)測前后需要專業(yè)技術支持，資源有限，而高血壓患病人數眾多，需求量大，造成供需矛盾，目前的服務能力還存在不足，只能選擇極少數人，在最需要的時候進行ABMP。目前的共識是以下4種情況需要進行24 h ABMP[22-23]：①新近發(fā)現血壓升高者，如果診室血壓在140～179/90～109 mmHg的1、2級高血壓范圍內，通常需進行24 h ABMP，以排除“白大衣”高血壓？如果家庭血壓<135/85 mmHg，則強烈提示“白大衣”高血壓，建議進行24 h ABMP？②診室血壓正常（<140/90 mmHg），但家庭血壓監(jiān)測持續(xù)顯示隱蔽性高血壓（≥135/85 mmHg），或診室/家庭血壓處于正常上限水平，如診室血壓為130～139/85～89 mmHg或家庭血壓為125～135/75～85 mmHg，已出現明顯的靶器官損害，而又無其他明顯的心血管危險因素，也需考慮進行24 h ABMP，以發(fā)現隱蔽性高血壓，包括特定時段的高血壓，如“夜間高血壓”等？③在已經接受降壓治療的高血壓患者中，服用≥3種降壓藥物后診室血壓仍>140/90 mmHg，應進行24 h ABMP，以排除假性難治性高血壓？④在已經接受降壓治療的高血壓患者中，診室血壓已達標，即<140/90 mmHg，但靶器官損害仍在加重，這時動態(tài)血壓可能仍未控制，即24 h均值≥130/80 mmHg，清醒狀態(tài)均值≥135/85 mmHg，或夜間均值≥120/70 mmHg，應進行24 h ABMP，以發(fā)現隱蔽性未控制高血壓？

4 存在的不足

目前ABPM在我國已廣泛應用，不僅應用于臨床，而且還應用于研究，但ABPM本身尚很不完善，存在很大的局限性。①技術問題：間斷性測壓而不是連續(xù)性測壓，無法做到完全動態(tài)，無法獲得短時血壓波動信息。ABPM診斷標準尚無法統(tǒng)一，對參數分析也未建立合理和科學的解釋標準，都有待進一步研究。心房顫動患者不適合行ABPM。②準確性問題：技術誤差、患者狀態(tài)及機械性能等都會影響測量結果的準確性？此外在測量過程中擠壓上臂可能擦傷皮膚和干擾睡眠使有些患者無法耐受ABPM。

5 展望

社區(qū)是高血壓管理的主要機構之一，ABPM的臨床應用不僅為高血壓的診治提供了有效手段，為社區(qū)提供了高血壓管理的專業(yè)技術支持，降低了社區(qū)醫(yī)生或健康管理人員的工作負荷，而且還可提高高血壓患者的降壓治療質量，減少藥物相關的醫(yī)療開支和不良反應，從而最大限度發(fā)揮降壓治療預防心腦血管并發(fā)癥的作用，降低高血壓所帶來的巨大社會負擔與健康危害？此外，ABMP還有助于發(fā)現一些特殊的血壓情況或相關疾病，如發(fā)作性低血壓？阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等？這些評估在特殊人群中也有重要診斷價值，但仍需開展更多的研究工作證實？

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