余莉華，吳永昌

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.呼吸內(nèi)科，重慶永川402160）

·案例分析·

左側(cè)張力性氣胸致心電圖改變1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

余莉華1，吳永昌2△

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.呼吸內(nèi)科，重慶永川402160）

氣胸；心電圖；病例報(bào)告

當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時(shí)，稱為氣胸（pneumothorax）。氣胸可分為自發(fā)性、創(chuàng)傷性和醫(yī)源性三類，自發(fā)性氣胸又分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸和繼發(fā)性自發(fā)性氣胸。氣胸以原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見(jiàn)，其是急性胸痛伴呼吸困難鑒別診斷中需要重點(diǎn)考慮的疾病。典型的氣胸在臨床上基本能診斷明確，但部分患者的臨床體征并不明顯，當(dāng)合并阻塞性肺氣腫時(shí)，查體對(duì)氣胸的診斷不可靠；如果合并肺大皰，胸部X線片檢查可能會(huì)導(dǎo)致誤診，或因檢查效果不滿意而導(dǎo)致病情延誤。氣胸的心電圖改變往往是非特異性的，目前在臨床上沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用，但當(dāng)急性胸痛伴呼吸困難無(wú)法明確診斷時(shí)，心電圖檢查可作為氣胸鑒別的有力工具，現(xiàn)將作者在臨床中遇到的具體案例報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者男，60歲，于2015年10月4日主訴“左側(cè)胸痛6 h，呼吸困難1 h”來(lái)院就診。6 h前患者吸煙后出現(xiàn)左側(cè)胸痛，呈持續(xù)性鈍痛、壓榨感，活動(dòng)后加重，不伴肩背放射性疼痛，無(wú)明顯出汗、頭昏、咳痰，無(wú)明顯心悸及呼吸困難，稍休息可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，初步診斷為：冠心病（心絞痛型），給予冠脈二級(jí)預(yù)防治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并于1 h前突發(fā)呼吸困難，大汗淋漓，語(yǔ)不成句，面色發(fā)紺，為求進(jìn)一步診治以“胸痛伴呼吸困難待查”急診轉(zhuǎn)入本院就診。查體：體溫36.9℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓160/110次/分，血氧飽和度79%（吸氧濃度5 L/min）；體型肥胖（體質(zhì)量指數(shù)約40 kg/m2），神智清楚，端坐位張口呼吸，呼吸急促，顏面發(fā)紺，雙肺均可聞及濕羅音和哮鳴音，心率128次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫?；颊呒韧新宰枞苑渭膊?、塵肺、高脂血癥病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。有吸煙史30年，每天20支。肌酸激酶同工酶（CK-MB）24 U/L。急查肌鈣蛋白（cTnI）0.38 ng/ mL；急診心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速（圖1）；Ⅰ和AVL導(dǎo)聯(lián)低電壓、呈rS型；胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，振幅由V3導(dǎo)聯(lián)向兩側(cè)遞減，各導(dǎo)聯(lián)R波隨呼吸呈電交替，以Ⅱ?qū)?lián)明顯；電軸右偏（圖1）。初步診斷為：胸痛伴呼吸困難待查，考慮：（1）非ST段抬高型心肌梗死伴急性左心衰？（2）慢性阻塞性肺疾病進(jìn)行加重期？立即予以抗凝、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管，抗炎、解痙、平喘等對(duì)癥治療后，患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)且進(jìn)行性加重，再次查體，左側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音減弱、可聞及管樣呼吸音，考慮診斷：左側(cè)自發(fā)性氣胸？肺大皰？立即行床旁胸部X線片檢查：左側(cè)張力性氣胸，肺組織壓縮70%，雙肺塵肺（圖2）。結(jié)合患者病史，體型肥胖，有長(zhǎng)期吸煙史及高脂血癥，此次起病有胸部持續(xù)性鈍痛伴壓榨感，血壓升高、心率增快、端坐呼吸，CK-MB、cTnI均升高，心電圖各導(dǎo)聯(lián)R波電交替，Ⅰ和AVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，不排除非ST段抬高型心肌梗死伴急性左心衰，仍需隨訪CK-MB、cTnI及心電圖。修正診斷：（1）左側(cè)張力性氣胸；（2）非ST段抬高型心肌梗死伴急性左心室心力衰竭？立即行胸腔閉式引流術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中患者氣促癥狀明顯緩解，氧飽和度逐漸上升至98%，于入院后第2天復(fù)查CK-MB、cTnI均恢復(fù)至正常值，復(fù)查心電圖示：各導(dǎo)聯(lián)R波振幅均有不同程度升高、電交替現(xiàn)象消失，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)由rS型轉(zhuǎn)化為Rs型，胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅由V1～V4逐漸遞增，電軸恢復(fù)正常（圖3），故排除心肌梗死診斷。于住院后第10天，患者胸腔閉式引流呈負(fù)壓，可見(jiàn)水柱波動(dòng)、未見(jiàn)氣泡溢出，夾閉觀察24 h后復(fù)查胸部X線片提示左肺復(fù)張（圖4），同日查胸部CT提示：慢支炎、肺氣腫，塵肺？左側(cè)皮下氣腫，縱隔淋巴結(jié)鈣化（圖5）。

圖1　患者發(fā)病時(shí)心電圖

圖2　患者發(fā)病時(shí)胸部X線片

圖3　患者治療后復(fù)查心電圖

圖4　患者治療后復(fù)查胸部X線片

圖5　患者治療后胸部CT影像

2　討論

該例患者起病急且進(jìn)行性加重，以左側(cè)胸痛伴呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，體型肥胖，有慢性阻塞性肺疾病史，患病初期氣胸陽(yáng)性體征被肺氣腫所掩蓋；患者有吸煙史、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，根據(jù)胸痛性質(zhì)，CK-MB、cTnI值及心電圖表現(xiàn)，不排除心肌梗死診斷；同時(shí)，塵肺患者心電圖可出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、電軸右偏、心臟順鐘向轉(zhuǎn)位等改變，綜合因素導(dǎo)致其診斷困難。隨著病情進(jìn)展，左側(cè)胸部鼓音及管樣呼吸音等陽(yáng)性體征出現(xiàn)，才考慮到左側(cè)氣胸診斷的可能，最終以床旁胸部X線片確診，左側(cè)氣胸復(fù)張后CK-MB、cTnI因心輸出量恢復(fù)而降至正常值，心電圖各導(dǎo)聯(lián)電交替及胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良現(xiàn)象消失，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)由rS型轉(zhuǎn)化為Rs型。通過(guò)回顧分析，作者意識(shí)到心電圖檢查在氣胸鑒別診斷中的重要性，并通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)如下。

早在19世紀(jì)70年代，Walston等［1］已經(jīng)對(duì)自發(fā)性氣胸的心電圖改變做了很好的描述，他們認(rèn)為這些心電圖改變是繼發(fā)于“肺心病理論”，突然增加的胸腔內(nèi)壓導(dǎo)致肺血管阻力增加、心包向心室的壓力增加，導(dǎo)致左心室回心血量減少，冠狀動(dòng)脈血供減少。心電圖的特征性改變對(duì)張力性氣胸的診斷有一定的幫助作用［2］，張力性氣胸后心電圖各導(dǎo)聯(lián)QRS波呈現(xiàn)電交替現(xiàn)象，肺復(fù)張后該現(xiàn)象消失。該現(xiàn)象與心包積液時(shí)心電圖的改變相似，在張力性氣胸時(shí)，心臟被擠壓到對(duì)側(cè)，正常的解剖位置發(fā)生改變，與呼吸相相比，吸氣相時(shí)心臟位置及電軸的改變更明顯，最終導(dǎo)致心電圖的電交替現(xiàn)象。而Feldman等［3］認(rèn)為，呼吸相關(guān)的心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變及胸腔內(nèi)空氣增加了心臟與胸壁之間電傳導(dǎo)的阻力而導(dǎo)致電交替現(xiàn)象。

左側(cè)氣胸時(shí)，因心臟右移、順鐘向轉(zhuǎn)位及胸腔內(nèi)空氣對(duì)心臟與電極的阻擋導(dǎo)致心電圖胸導(dǎo)聯(lián)R遞增不良、低電壓。除以上改變外，Strizik等［4］發(fā)現(xiàn)，PR段在下壁導(dǎo)聯(lián)抬高、AVR導(dǎo)聯(lián)倒置，推測(cè)其可能機(jī)制是因胸內(nèi)壓的急劇上升致心臟右移及順鐘向轉(zhuǎn)位，使左心房及下壁貼近壓縮的肺組織而加重心房缺血或損傷，左心房與壓縮肺組織間的氣體也阻礙左心房血供而加重左心房缺血。Kamimura等［5］提出自發(fā)性氣胸心電圖PR段改變是由于基線隨心動(dòng)周期波動(dòng)所致。在舒張期，由于氣體壓力加速左心房血液回流左心室而加重其損傷，從而導(dǎo)致PR段在下壁導(dǎo)聯(lián)抬高，在AVR、AVL導(dǎo)聯(lián)下降；而在收縮期，因下壁遠(yuǎn)離尾側(cè)致PR段回落或呈負(fù)向波。Punn等［6］報(bào)道1例左側(cè)張力性氣胸患者心電圖各導(dǎo)聯(lián)QRS、P波沿縱波軸規(guī)律改變，其具體原因不清楚；Littmann等［7］推測(cè)該改變是由胸腔內(nèi)壓的急劇變化所引起。除上述改變外，本例患者還發(fā)現(xiàn)氣胸復(fù)張后心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)由rS型轉(zhuǎn)化為Rs型，分析其可能原因是氣胸時(shí)以上綜合因素致右上肢電位高于左上肢，而氣胸復(fù)張后左上肢電位高于右上肢。

電軸改變主要見(jiàn)于左側(cè)氣胸，而T波導(dǎo)致及束支傳導(dǎo)阻滯主要見(jiàn)于右側(cè)氣胸［8-9］。右側(cè)氣胸對(duì)胸導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的影響尚有爭(zhēng)議，Alikhan等［8］證實(shí)右側(cè)氣胸時(shí)QRS波振幅下降，但未指明什么原因；而Krenke等［9］發(fā)現(xiàn)，QRS波振幅在V5、V6導(dǎo)聯(lián)上升，而在V1～V2導(dǎo)聯(lián)下降。Maheshwari等［10］則發(fā)現(xiàn)，右側(cè)氣胸時(shí)V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈肺型P波、ST段抬高、T波倒置，推測(cè)其可能原因?yàn)樾呐K短暫左移導(dǎo)致右房、右室暴露于V1～V3導(dǎo)聯(lián)下；短暫肺動(dòng)脈高壓增加右室負(fù)荷而至心肌缺血。Goddard等［11］報(bào)道1例右側(cè)自發(fā)性氣胸患者心電圖出現(xiàn)S1Q3T3改變和肺栓塞的典型心電圖極像，當(dāng)氣胸復(fù)張后心電圖恢復(fù)正常。有研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)自發(fā)性氣胸心電圖與心肌梗死相似，如前壁、下壁ST段抬高樣心肌梗死［12］。Wieters等［13］新近發(fā)現(xiàn)1例老年肺氣腫并發(fā)右側(cè)自發(fā)性氣胸患者，其心電圖模仿左右手接反心電圖改變，當(dāng)氣胸復(fù)張后該現(xiàn)象消失。

氣胸是腹腔鏡手術(shù)過(guò)程的少見(jiàn)并發(fā)癥，在麻醉過(guò)程中診斷困難，心電圖改變是術(shù)中新發(fā)氣胸診斷的一個(gè)潛在指標(biāo)［14］，20 mL的氣胸便可導(dǎo)致心電圖呈現(xiàn)心前區(qū)QRS波振幅下降這一特征性改變，隨著氣胸量從20～100 mL增加，其QRS波振幅進(jìn)行性下降，當(dāng)肺復(fù)張后該現(xiàn)象消失，故腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中查心電圖可以幫助迅速鑒別診斷氣胸。

心電圖檢測(cè)是胸痛伴呼吸困難患者行胸片檢查前的首選［2］，為臨床醫(yī)生診斷和急救起到很好的警示作用，如果發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或低電壓時(shí)，需要考慮到氣胸診斷可能，以免誤診、漏診。

［1］Walston A，Brewer DL，Kitchens CS，et al.The electrocardiographic manifestations of spontaneous left pneumothorax［J］.Ann Intern Med，1974，80（3）：375-379.

［2］Fei J，Marill KA.ECG phasic voltage changes associated with spontaneous pneumothorax in a patient with vanishing lung syndrome［J］.BMJ Case Rep，2015-01-23［2015-12-30］.http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/？term= Fei+J%2C+Marill+KA.+ECG+phasic+voltage+changes+associated+with+ spontaneous+pneumothorax+in+a+patient+with+vanishing+lung+syndrome.

［3］Feldman T，January CT.ECG changes in pneumothorax.A unique finding and proposed mechanism［J］.Chest，1984，86（1）：143-145.

［4］Strizik B，F(xiàn)orman R.New ECG changes associated with a tension pneumothorax：a case report［J］.Chest，1999，115（6）：1742-1744.

［5］Kamimura M，Kudo K，Kubota T，et al.ECG changes in tension pneumothorax：a hypothesis［J］.Chest，2000，117（5）：1527.

［6］Punn R，Seslar SP.Novel electrocardiogram manifestations of a tension pneumothorax［J］.Pediatr Cardiol，2011，32（8）：1258-1259.

［7］Littmann L，Proctor P.Real time recognition of the electrocardiographic "spiked helmet"sign in a critically ill patient with pneumothorax［J］.Int J Cardiol，2014，173（3）：e51-52.

［8］Alikhan M，Biddison JH.Electrocardiographic changes with right-sided pneumothorax［J］.South Med J，1998，91（7）：677-680.

［9］Krenke R，Nasilowski J，Przybylowski T，et al.Electrocardiographic changes in patients with spontaneous pneumothorax［J］.J Physiol Pharmacol，2008，59 Suppl 6：361-373.

［10］Maheshwari M，Mittal SR.Right-sided pneumothorax simulating anterior wall myocardial infarction［J］.Indian Heart J，2004，56（1）：73.

［11］Goddard R，Scofield RH.Right pneumothorax with the S1Q3T3 electrocardiogram pattern usually associated with pulmonary embolus［J］.Am J Emerg Med，1997，15（3）：310-312.

［12］Janssens U，Koch KC，Graf J，et al.Severe transmyocardial ischemia in a patient with tension pneumothorax［J］.Crit Care Med，2000，28（5）：1638-1641.

［13］Wieters JS，Carlin JP，Morris A.Case report：an electrocardiogram of spontaneous pneumothorax mimicking arm lead reversal［J］.J Emerg Med，2014，46（5）：620-623.

［14］Khan BA，Reddy PM，Khan AM.Spontaneous pneumothorax in the immediate post-operative hour in a primigravida following emergency caesarean section under spinal anaesthesia［J］.Indian J Anaesth，2015，59（2）：126-129.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.066

B

1009-5519（2016）09-1435-03

△，E-mail：454379274@qq.com。

（2016-01-06）