方帆，杜曉剛

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，重慶400042）

尿毒癥患者導管相關(guān)性血流感染的菌群分布及藥敏分析

方帆，杜曉剛△

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，重慶400042）

目的分析維持性血液透析的尿毒癥患者發(fā)生導管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的病原菌菌群分布及對抗生素的藥敏情況，為臨床用藥提供參考。方法對2013年1月1日至2014年12月31日該科收治的50例發(fā)生CRBSI的維持性血液透析患者的血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進行分析。結(jié)果50例患者的血培養(yǎng)共分離出革蘭陽性球菌32例，占64.00%，革蘭陰性桿菌13例，占26.00%，真菌5例，占10.00%。前4位的病原菌分別為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌及近平滑假絲酵母菌。革蘭陽性球菌敏感率最高的前5種抗生素為萬古霉素（100.00%）、替加環(huán)素（100.00%）、利奈唑胺（100.00%）、呋喃妥因（96.88%）、奎奴普汀/達福普?。?6.88%）；耐藥率最高的前5種抗生素為青霉素G（93.55%）、克林霉素（50.00%）、紅霉素（50.00%）、苯唑西林（48.28%）、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（46.67%）。而對于革蘭陰性桿菌，較敏感的抗生素則為頭孢唑肟（92.31%）、亞胺培南（92.31%）、環(huán)丙沙星（84.62%）、左氧氟沙星（84.62%）、阿米卡星（83.33%）；耐藥率較高的抗生素為氨芐西林、頭孢唑林、頭孢替坦、氨芐西林/舒巴坦及呋喃妥因，耐藥率分別為84.62%、69.23%、69.23%、61.54%、38.46%。另分離得到的5株真菌對常用的伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素、5-氟尿嘧啶的敏感率均為100.00%。大部分患者一旦懷疑CRBSI，立即經(jīng)驗性首先使用萬古霉素或廣譜抗生素抗感染，并根據(jù)病原菌和藥敏決定是否更換敏感抗生素和拔出導管。最終42例患者治愈出院，7例自動出院，1例死于感染性休克。結(jié)論該科發(fā)生CRBSI的維持性血液透析的尿毒癥患者，以革蘭陽性球菌感染為主，治療初期應及時經(jīng)驗性使用敏感的抗生素，以后根據(jù)病原學和藥敏報告相應調(diào)整。對于病原菌以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及真菌為主的患者，應盡量立即拔出導管。

尿毒癥；腎透析；導管，留置；感染；細菌；藥物耐受性

良好的血管通路是終末期腎臟病患者維持性血液透析治療所必需的，被稱為尿毒癥患者的生命線。盡管世界衛(wèi)生組織推薦使用動靜脈內(nèi)瘺作為尿毒癥患者首選的血液透析的血管通路［1］，但臨床上仍有相當一部分患者因短期透析或由于自身外周血管條件的限制、動靜脈內(nèi)瘺尚未成熟或因內(nèi)瘺閉塞，仍需要使用中心靜脈置管作為血液透析的血管通路。然而，由于終末期腎病患者的免疫力低下［2］，這類患者更易發(fā)生導管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）。據(jù)報道其發(fā)生率為2.9/1 000導管日～11.3/1 000導管日［3］，這不僅使得中心靜脈導管的使用壽命縮短，而且常常導致患者住院時間延長，醫(yī)療費用增加，甚至危及患者生命。作者對本科收治的血液透析的尿毒癥患者發(fā)生CRBSI的血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進行分析，以期在臨床上為尿毒癥患者發(fā)生導管相關(guān)性感染的治療提供指導和幫助。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料2013年1月1日至2014年12月31日本科收治的尿毒癥患者中共有343例使用中心靜脈導管進行維持性血液凈化治療。本研究選取其中曾發(fā)生CRBSI的患者50例作為研究對象，其中男25例，女25例；年齡17～85歲，平均（57.76±15.17）歲；發(fā)生尿毒癥的基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎22例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病6例，其他包括抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎、多囊腎、梗阻性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎及雙腎結(jié)核共11例。

1.1.2CRBSI診斷標準本研究采用《血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防與治療指南（2007）》［3］中的診斷標準：使用中心靜脈導管透析的尿毒癥患者若出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等全身中毒癥狀，導管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)分離出同一種致病菌，排除其他明確的感染源，即診斷為CRBSI。

1.1.3納入及排除標準將符合1.1.2項診斷標準并確診為CRBSI納入本研究的患者，排除相關(guān)資料不全、導管周圍皮膚感染、單純導管隧道感染的患者。

1.2方法所有研究對象在入院后立即采集外周血和導管血標本，采用法國梅里埃BAcT/ALERT 3D型血培養(yǎng)儀及法國生物梅里埃VITEK2 COMPACT全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進行細菌培養(yǎng)鑒定和藥敏分析，并對所得的病原學資料、治療和轉(zhuǎn)歸進行分析。

2　結(jié)果

2.1CRBSI菌群分布情況50例患者血培養(yǎng)中共分離出21種病原菌，其中革蘭陽性球菌9種（共32例），占64.00%，革蘭陰性桿菌10種（共13例），占26.00%，真菌2種（共5例），占10.00%。數(shù)目居前4位的病原菌分別為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌及近平滑假絲酵母菌，在50例菌株中各占26.00%、24.00%、8.00%、8.00%。見表1。

2.2病原菌對常見抗生素的藥敏情況分析對革蘭陽性球菌敏感率最高的前5種抗生素分別為萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺、呋喃妥因、奎奴普汀/達福普汀，敏感率分別為100.00%、100.00%、100.00%、96.88%、96.88%；而對革蘭陽性球菌耐藥率最高的前5種抗生素分別為青霉素G、克林霉素、紅霉素、苯唑西林、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑，耐藥率分別為93.55%、50.00%、50.00%、48.28%、46.67%，見表2。而對于革蘭陰性桿菌，藥敏試驗顯示較敏感的抗生素則為頭孢唑肟、亞胺培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星，敏感率分別為92.31%、92.31%、84.62%、84.62%、83.33%；耐藥率較高的抗生素為氨芐西林、頭孢唑林、頭孢替坦、氨芐西林/舒巴坦及呋喃妥因，耐藥率分別為84.62%、69.23%、69.23%、61.54%、38.46%，見表3。另外，分離得到的5株真菌對常用的伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素、5-氟尿嘧啶的敏感率均為100.00%，見表4。

表1　CRBSI的病原菌分布情況

2.3治療及轉(zhuǎn)歸本研究納入的50例患者，在留取導管血和外周血標本進行病原菌培養(yǎng)后，其中26例患者高度疑為革蘭陽性菌所導致的CRBSI，立即接受了萬古霉素抗感染治療，另有12例患者考慮革蘭陰性菌感染，入院即使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，其中有10例患者因不能排除革蘭陰性菌感染而在病程初期聯(lián)合應用萬古霉素和哌拉西林他唑巴坦，同時予以相應抗生素封管，在細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果回示后，根據(jù)藥敏結(jié)果決定是否更換抗生素治療和拔出中心靜脈導管，結(jié)果1例患者因合并肺部感染、腸道感染、自發(fā)性腹膜炎等全身感染，最后因感染性休克搶救無效死亡，除7例患者自動簽字出院外，其余患者均完成2～6周療程并治愈出院。對于5例真菌感染患者，雖然在疾病早期經(jīng)驗性使用抗細菌藥物治療效果欠佳，但經(jīng)血培養(yǎng)證實為真菌感染后，立即換用氟康唑或伏立康唑抗真菌治療并拔出中心靜脈導管，均取得較好的療效。另有7例患者因入院時已提供外院的血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，入院即選用相應的敏感抗生素進行足療程的抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。

表2　革蘭陽性球菌對常見抗生素的藥敏結(jié)果分布

表3　革蘭陰性桿菌對常見抗生素的藥敏結(jié)果分布

表4　分離得到的真菌對常見抗真菌藥物的藥敏結(jié)果分布

本研究中，有13例患者為金黃色葡萄球菌感染，1例患者為銅綠假單胞菌感染，5例患者為真菌感染，大部分患者均在確立診斷后立即拔出中心靜脈導管，并配合有效抗感染治療，最終痊愈出院；僅有4例金黃色葡萄球菌感染患者確實因自身血管條件極差，無法重新建立有效的血管通路，因而未拔出頸內(nèi)長期導管，而選擇曠置頸內(nèi)靜脈長期導管（在抗感染治療期間，采用直接穿刺血管進行血液凈化治療），并根據(jù)藥敏選用敏感的萬古霉素，治療4～6周，結(jié)果3例患者復查血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，感染得到控制，有1例在感染療程不夠時自動簽字出院，因轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院治療而失訪。

3　討論

本研究結(jié)果顯示，50例血液透析患者中32例（64.00%）患者為革蘭陽性球菌感染，其中以金黃色葡萄球菌（26.00%）和表皮葡萄球菌（24.00%）為主，革蘭陰性桿菌占26.00%，與其他中心的研究結(jié)果大致相似［4-6］。由于葡萄球菌屬作為正常菌群大量存在于患者及醫(yī)務(wù)人員的體表，而尿毒癥患者免疫力下降，在生活和診療過程中，易于侵入透析通路及血液中，引起CRBSI，故在臨床工作中，醫(yī)護人員必須嚴格無菌操作，并協(xié)助提高患者對CRBSI的認識，避免使用股靜脈置管透析［7］，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，控制血糖水平［8］，避免其他部位的感染及抗生素的濫用，加強患者對中心靜脈導管的自我管理［9］，防止CRBSI的發(fā)生。對于透析期間出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀的患者，應高度警惕CRBSI，并及時完善外周血和導管血血培養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示，CRBSI的病原菌以革蘭陽性球菌為主，并且對萬古霉素的敏感率達100.00%，結(jié)合美國感染病學會（IDSA）指南［10］，推薦針對高度疑為CRBSI的患者早期使用萬古霉素抗感染治療，對于臨床疑革蘭陰性桿菌或真菌感染的患者，可聯(lián)合使用頭孢唑肟、亞胺培南或氟康唑抗感染治療，待藥敏結(jié)果回示后，再根據(jù)藥敏適當降階使用單一抗生素至足療程。本研究中大部分患者經(jīng)上述原則治療，均感染控制良好出院。

IDSA指南［10］建議對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌導致的CRBSI，一旦明確診斷，立即拔出相應導管，并給予敏感抗生素抗感染治療至足夠療程，復查血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，方可停止抗感染治療。本研究19例此類患者中，有15例患者在病原菌明確后立即拔管并使用敏感抗生素治療，患者病情緩解出院；但是，有4例金黃色葡萄球菌感染的患者，確實因其外在血管條件極差，再建立血管通路非常困難而拒絕拔出頸內(nèi)長期導管，對這類患者，一定要首先全身檢查排除遷徙感染灶和細胞性心內(nèi)膜炎，甚至感染性休克、多器官衰竭的發(fā)生。治療過程中也要警惕是否有新的遷徙灶出現(xiàn)，而且要求敏感抗生素治療療程要足夠長，停用藥物之前一定要復查血培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰。

綜上所述，CRBSI是以中心靜脈導管為血液凈化通路患者的常見并發(fā)癥，不僅威脅患者的健康，而且增加患者及其家庭的經(jīng)濟和精神負擔。一方面，在臨床工作中，醫(yī)生應針對其危險因素，避免使用股靜脈置管，嚴格無菌操作，積極治療糖尿病等基礎(chǔ)疾病，提高患者營養(yǎng)狀態(tài)，防止CRBSI的發(fā)生；另一方面，針對已經(jīng)發(fā)生的患者，在進行維持性血液透析的尿毒癥患者發(fā)生CRBSI時，若以革蘭陽性球菌感染為主，建議疾病早期靜脈應用萬古霉素抗感染，同時每天使用抗生素封管。此外，對于病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及真菌感染患者，應盡量立即拔出深靜脈導管，提高患者預后。

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Distribution of pathogens causing catheter-related bloodstream infection in uremic patients and drug sensitivity analysis

Fang Fan，Du Xiaogang△
（Department of Nephrology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400042，China）

ObjectiveTo investigate the distribution of pathogens flora causing catheter-related bloodstream infection（CRBSI）in maintenance hemodialysis patients and antibiotic sensitivity situation so as to provide some references for clinical medication.MethodsThe blood culture and drug susceptibility test results among 50 maintenance hemodialysis patients with CRBSI in our hospital from Jan.1，2013 to Dec.31，2014 were analyzed.ResultsAmong 50 cases of blood culture，32 strains of Gram-positive bacteria were isolated，accounting for 64.00%，13 strains of Gram-negative bacteria and 5 strains of fungi were isolated，accounting for 26.00%and 10.00%respectively.The top 4 pathogenic bacteria were Staphylococcus aureus，Staphylococcus epidermidis，Enterobacter cloacae and Candida parapsilosis.The top 5 highest sensitivity rates of Gram-positive bacteria were vancomycin（100.00%），tigecycline（100.00%），linezolid（100.00%），furantion（96.88%）and quinupristin/dalfoprisdn（96.88%）. The top 5 highest resistance rates of were penicillin（93.55%），clindamycin（50.00%），erythromycin（50.00%），oxacillin（48.28%）andTMP/SMZ（46.67%）.ForGram-negativebacteria，themoresensitiveantibioticswereceftizoxime（92.31%），imipenem（92.31%），ciprofloxacin（84.62%），levofloxacin（84.62%）and amikacin（83.33%）；the higher resistant antibiotics were ampicillin，cefazolin，cefotetan，ampicillin/sulbactam and macrodantin，their resistance rates were 84.62%，69.23%，69.23%，61.54%and 38.46%respectively.The other isolated 5 strains of fungi had 100.00%sensitivity to voriconazole，fluconazole，itraconazole，amphotericin and 5-fluorouracil.For the majority of the patients with suspected CRBSI，vancomycin or broad-spectrum antibiotics were immediately and empirically used for anti-infection.Then whether changing sensitive antibiotics was determined according to the pathogenic bacteria and drug susceptibility test results.Finally，42 cases were cured，7 cases were automatically discharged from hospital and 1 case died of infectious shock.ConclusionMost of maintenance hemodialysis patients with CRBSI in our hospital were dominated by Gram-positive cocci infection.In the initial stage of treatment，sensitive antibiotics should be empirically applied as soon as possible，then which can be conducted the corresponding adjustment according to the pathogen and drug susceptibility test results.For the patients with staphylococcus aureus，pseudomonas aeruginosa and fungus as the pathogens，the catheter should be removed as soon as possible.

Uremia；Renal dialysis；Catheters，indwelling；Infection；Bacteria；Drug tolerance

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.011

A

1009-5519（2016）09-1311-04

方帆（1989-），碩士研究生，主要從事腎臟病臨床工作。

△，Email：cqmudxg@163.com。

（2016-01-03）