吳琴，楊敏敏，吳婭琴△，黃鳳舉，龐友璦，曾后芳

（1.重慶市黔江中心醫(yī)院409099；2.重慶市黔江區(qū)中醫(yī)院409099）

臨床護(hù)理路徑在門診血液透析患者中的應(yīng)用研究*

吳琴1，楊敏敏2，吳婭琴1△，黃鳳舉1，龐友璦1，曾后芳1

（1.重慶市黔江中心醫(yī)院409099；2.重慶市黔江區(qū)中醫(yī)院409099）

目的探討臨床護(hù)理路徑在門診尿毒癥透析患者中的應(yīng)用效果。方法對(duì)重慶市黔江中心醫(yī)院收治的82例患者采用前后對(duì)照研究，2012年11月至2013年10月采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，作為對(duì)照組，2013年11月至2014年10月采用臨床護(hù)理路徑，作為觀察組，對(duì)比分析兩組患者依從性達(dá)標(biāo)、心理焦慮狀態(tài)、滿意度、非計(jì)劃再入院情況、健康教育知曉情況等。結(jié)果觀察組患者心理焦慮發(fā)生率［73.17%（60/82）］明顯低于對(duì)照組［90.24%（74/82）］，非計(jì)劃再入院率［9.75%（8/82）］明顯低于對(duì)照組［26.83%（22/82）］，就醫(yī)依從性達(dá)標(biāo)率［87.80%（72/82）］高于對(duì)照組［70.73%（58/82）］，對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理滿意度［95.12%（78/82）］明顯高于對(duì)照組［74.39%（61/82）］，健康教育知曉率［92.68%（76/82）］明顯高于對(duì)照組［70.73%（58/82）］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論臨床護(hù)理路徑能提高門診血液透析患者的就醫(yī)依從性和健康教育知曉率，改善焦慮狀態(tài)，減少非計(jì)劃再入院的發(fā)生，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，是一種促進(jìn)門診血液透析護(hù)理質(zhì)量和患者自我管理的有效方法，值得推廣。

護(hù)理工作；腎透析；焦慮；病人滿意度；臨床護(hù)理路徑

尿毒癥是慢性腎衰竭的終末期，是不同嚴(yán)重原發(fā)或繼發(fā)性腎臟病變導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)不可逆性減退，直至功能喪失，從而引起一系列臨床癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征。目前主要的治療方法為血液透析。因其需長期治療、醫(yī)療費(fèi)用昂貴，因此多數(shù)患者采取門診透析治療。規(guī)律的治療、完善的護(hù)理措施是保證透析效果、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床路徑管理在臨床住院患者的應(yīng)用成績顯著，起到了規(guī)范醫(yī)療行為、縮短住院時(shí)間、降低治療成本、減少并發(fā)癥、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用［1］。重慶市黔江中心醫(yī)院自2013年制定了門診血液透析臨床護(hù)理路徑，對(duì)門診血液透析患者進(jìn)行有計(jì)劃的健康干預(yù)和指導(dǎo)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年11月至2014年10月在重慶市黔江中心醫(yī)院行維持性血液透析治療患者82例，其中男50例，女32例；年齡27～83歲，平均（48.20± 15.01）歲；文化程度：小學(xué)25例，初中28例，高中19例，大專6例，本科4例；職業(yè)：農(nóng)民41例，工人24例，干部17例；原發(fā)病：慢性腎炎34例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病20例，狼瘡性腎病5例，多囊腎腎病4例，腎結(jié)核1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥診斷，連續(xù)行維持性血液透析2年，每周透析2～3次，每次透析4 h左右。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥及閱讀理解能力障礙。

1.2方法

1.2.1研究方法行同組病例前后對(duì)照研究，2012年11月至2013年10月采用傳統(tǒng)護(hù)理方法（透析前行環(huán)境介紹、透析流程及方法介紹-上機(jī)治療中行相關(guān)健康知識(shí)的講解-下機(jī)-交代回家注意事項(xiàng)及下一次透析時(shí)間）進(jìn)行護(hù)理作為對(duì)照組。2013年11月至2014年10月由透析主管醫(yī)師、護(hù)士長及透析?？谱o(hù)士根據(jù)門診透析流程，查閱相關(guān)資料［2］制定門診尿毒癥透析臨床護(hù)理路徑表（表1），實(shí)施臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，作為觀察組。

1.2.2觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以兩組患者依從性達(dá)標(biāo)、心理焦慮狀態(tài)、對(duì)護(hù)理人員滿意度、非計(jì)劃再入院情況、健康教育知曉情況作為觀察指標(biāo)。依從性采用本院自制問卷，包括動(dòng)靜脈內(nèi)漏監(jiān)測、遵醫(yī)規(guī)律透析、合理飲食及用藥、控制體質(zhì)量自我掌握遵從情況等。對(duì)護(hù)理人員滿意度包括：護(hù)士穿刺技術(shù)及安全防范、治療環(huán)境舒適度、護(hù)士的工作態(tài)度及人文關(guān)懷、心理指導(dǎo)及有效的溝通、是否及時(shí)滿足治療需求、疾病健康教育是否全面。健康教育知曉率問卷調(diào)查表內(nèi)容包括：疾病?？浦R(shí)掌握情況、藥物的使用、飲食結(jié)構(gòu)掌握情況、內(nèi)漏監(jiān)測及深靜脈管路維護(hù)掌握情況、規(guī)律透析、定期復(fù)查的重要性知曉情況等。以上量表采用百分制，90分以上為達(dá)標(biāo)。焦慮評(píng)估采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA），總分超過29分為嚴(yán)重焦慮；超過21分為明顯焦慮；超過14分為肯定焦慮；超過7分為可能焦慮；小于7分為無焦慮。臨床上認(rèn)為HAMA總分高于14分，被評(píng)估者具有臨床意義的焦慮癥狀。焦慮發(fā)生率=（嚴(yán)重焦慮例數(shù)+明顯焦慮例數(shù)+肯定焦慮例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組護(hù)理效果比較觀察組患者就醫(yī)依從性達(dá)標(biāo)率、健康教育知曉率、對(duì)護(hù)理人員滿意度均高于對(duì)照組，而非計(jì)劃再入院率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組患者焦慮狀態(tài)比較對(duì)照組焦慮發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.38，P＜0.05），見表3。

表1　門診尿毒癥透析臨床護(hù)理路徑表

表2　兩組患者護(hù)理效果比較［n（%）］

表3　兩組患者焦慮狀態(tài)比較［n（%）］

3　討論

對(duì)尿毒癥長期透析患者，依從性是有效保證治療效果的重要因素［3］。研究表明，維持性血液透析患者5年成活率已達(dá)58%～80%，單純急性腎功能衰竭臨床好轉(zhuǎn)率達(dá)90%以上［4］。陳明等［5］報(bào)道的尿毒癥患者80%為青壯年，他們是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱，雖然98%的患者有城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)，但本組患者每月的治療自費(fèi)金額仍在2 000元左右，而對(duì)于沒有參保的患者更是巨額支出，往往造成了“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象［6］。長期的疾病治療對(duì)家庭造成的經(jīng)濟(jì)壓力逐日增加，患者的心理和生理壓力逐日加大，容易產(chǎn)生消極或過激行為，對(duì)治療造成了阻力，就醫(yī)依從性差。

本研究中，護(hù)理人員按照臨床路徑的目標(biāo)，結(jié)合門診透析患者治療流程及延續(xù)護(hù)理的特殊性，通過大量循證，不斷持續(xù)改進(jìn)制定了本臨床護(hù)理路徑［7-8］。透析前積極做好宣傳教育，介紹醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境、相關(guān)制度，讓患者盡快熟悉環(huán)境，透析后交代注意事項(xiàng)告知下次透析時(shí)間，指導(dǎo)用藥，督促患者規(guī)律透析，患者明白了自身治療要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，大大提高了主觀能動(dòng)性及依從性，能主動(dòng)配合治療及護(hù)理，保證了療效［9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者依從性達(dá)標(biāo)率（87.80%）明顯高于對(duì)照組（70.73%），非計(jì)劃再入院率由對(duì)照組（26.83%）下降至觀察組（9.75%）。護(hù)理人員根據(jù)患者身體和心理焦慮程度進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)，讓患者訴說心理感受，聯(lián)合家屬的配合支持和理解患者，以緩解患者恐懼心理，觀察組焦慮狀態(tài)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示臨床護(hù)理路徑對(duì)減輕患者心理壓力，認(rèn)真配合治療，保證治療效果，早日回歸家庭及社會(huì)起到了積極的作用。但從本研究結(jié)果中表3可見，尿毒癥患者普遍存在不同程度的心理焦慮，影響其生活質(zhì)量，這是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)問題。護(hù)理人員透析前、透析中、透析后向患者講解疾病知識(shí)、用藥、飲食等問題，治療完畢后評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，詢問患者的健康知識(shí)需求并做好登記，以便離院后通過電話隨訪及微信宣教等方式給予重點(diǎn)指導(dǎo)，循序漸進(jìn)地提高了患者健康知識(shí)掌握情況，進(jìn)一步體現(xiàn)了人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，取得了較好的效果，觀察組對(duì)護(hù)理人員滿意度（95.12%）明顯高于對(duì)照組（74.39%）。同時(shí)在制定及實(shí)施護(hù)理路徑的過程中做到科學(xué)循證、嚴(yán)謹(jǐn)落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)，大大增強(qiáng)了護(hù)理人員的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度及循證能力［10］；尤其在護(hù)理路徑的指導(dǎo)下，所有護(hù)理人員均能準(zhǔn)確有序地進(jìn)行治療、護(hù)理工作，大大降低了因工齡及學(xué)歷差異而影響護(hù)理質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)，避免了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，同時(shí)運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式不斷修正、優(yōu)化路徑，有效地提高了護(hù)理質(zhì)量［11-12］。

綜上所述，在門診血液透析患者中實(shí)施臨床護(hù)理路徑能提高患者的就醫(yī)依從性，提高健康教育知曉率，有效控制并發(fā)癥、減少非計(jì)劃再入院的發(fā)生；同時(shí)能改善患者焦慮情緒，對(duì)患者早日回歸家庭和社會(huì)起到積極的作用；進(jìn)一步提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度、促進(jìn)了護(hù)理工作質(zhì)量的改善。

實(shí)施臨床護(hù)理路徑是一種有效促進(jìn)門診血液透析護(hù)理工作質(zhì)量控制和患者自我管理的有效方法，為門診血液透析患者的規(guī)范化治療、保證治療效果積極回歸社會(huì)及實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理開創(chuàng)了新的領(lǐng)域。

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Studyonapplicationofclinicalnursingpathwayin outpatient hemodialysis patients*

Wu Qin1，Yang Minmin2，Wu Yaqin1△，Huang Fengju1，Pang Youai1，Zeng Houfang1
（1.Qianjiang Central Hospital，Chongqing 409099，China；2.Qianjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 409000，China）

ObjectiveTo investigate the application effect of clinical nursing pathway in outpatient dialysis uremic patients.MethodsEighty-two patients treated in Qianjiang Central Hospital of Chongqing，adopted the before-after control study. The traditional nursing method was adopted from November 2012 to October 2013，which served as the control group.The clinical nursing pathway was adopted from November 2013 to October 2014，which served as the observation group.The reaching standard of patient compliance，psychological anxiety status，satisfaction，unplanned readmission situation and health education awareness were contrastively analyzed between the two groups.ResultsThe psychological anxiety occurrence rate in the observation group was significantly lower than that in the control group［73.17%（60/82）vs.90.24%（74/82）］，unplanned readmission rate was significantly lower than that in the control group［9.75%（8/82）vs.26.82%（22/82），P＜0.05］；reaching standard rate of compliance in the observation group was higher than that in the control group［87.80%（72/82）vs.70.73%（58/82）］，satisfaction on nursing staff in the observation group was significantly higher than that in the control group［95.12%（78/82）vs.74.39%（61/82），P＜0.05］；the health education awareness rate in the observation group was significantly higher than that in the control group［92.68%（76/82）vs. 70.73%（58/82），P＜0.05］.ConclusionThe clinical nursing pathway can increase the patient compliance and health education awareness rate，improves anxiety status，reduces the unplanned readmission rate and elevates the patient′s satisfaction on nursing service，which is an effective method to promote the nursing quality of outpatient hemodialysis and patient self-management，and deserves to be popularized.

Nursing services；Renal dialysis；Anxiety；Patient satisfaction；Clinical nursing path

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.008

A

1009-5519（2016）09-1302-03

重慶市黔江區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（黔科計(jì)2012032）。

吳琴（1973-），副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

△，E-mail：445261064@qq.com。

（2016-02-22）