姚孝娟，陸群，孫海峰，談靜

（江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214023）

隱匿性低血糖識(shí)別圖的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

姚孝娟，陸群，孫海峰，談靜

（江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214023）

目的循證隱匿性低血糖的高危因素，根據(jù)隱匿性低血糖的發(fā)生機(jī)制，設(shè)計(jì)隱匿性低血糖識(shí)別圖，實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)士以及患者及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理急救，防止引起血糖進(jìn)一步下降而導(dǎo)致的“睡眠中死亡”綜合征、心律失常、心血管風(fēng)險(xiǎn)、腦損傷等不可逆危害。方法選擇2011年至2015年在院或因隱匿性低血糖入院的糖尿病患者46例，按入院時(shí)間先后順序，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。試驗(yàn)組應(yīng)用隱匿性低血糖識(shí)別圖進(jìn)行觀察和識(shí)別患者低血糖病情，并予及時(shí)的對(duì)癥處理和治療。結(jié)果使用隱匿性低血糖識(shí)別圖協(xié)助護(hù)理試驗(yàn)組23例患者取得較對(duì)照組滿意的結(jié)果（P＜0.01）。結(jié)論應(yīng)用隱匿性低血糖識(shí)別圖能及時(shí)識(shí)別隱匿性低血糖患者，達(dá)到及時(shí)救治處理的目的，防止患者因隱匿性低血糖造成的傷害。

隱匿性低血糖；識(shí)別圖；設(shè)計(jì)；臨床診斷

低血糖是糖尿病患者長(zhǎng)期維持正常血糖水平的制約因素［1］。低血糖風(fēng)險(xiǎn)最小化是糖尿病管理中需要解決的一個(gè)重要問題［2］。低血糖是由多種原因引起的血糖水平過低狀態(tài)，血糖降低并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征時(shí)稱為低血糖癥。目前，對(duì)低血糖生化檢測(cè)閾值的定義尚未達(dá)成共識(shí)，根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、加拿大糖尿病學(xué)會(huì)和歐洲藥品管理局對(duì)低血糖最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血糖水平低于3.9 mmol/L（70 mg/dL）即可診斷低血糖［3］。低血糖嚴(yán)重程度可以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分級(jí)，包括輕度、中度、重度［4］。糖尿病患者發(fā)生低血糖臨床最常見，可反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可危及生命［5-6］。糖尿病患者對(duì)重度低血糖的最好防御就是在血糖下降的早期自己能感知到低血糖，并且立即進(jìn)食可以快速吸收的碳水化合物。不能產(chǎn)生和（或）不能覺察到這樣的癥狀，稱為隱匿性低血糖或無(wú)感知性低血糖（hypoglycemia unawareness），是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題，可使重度低血糖的危險(xiǎn)增加約10倍。

大多數(shù)1型糖尿病患者不能避免低血糖發(fā)生，每周平均發(fā)作2次癥狀性低血糖，一生中可發(fā)作數(shù)千次［7］。30%～40%的1型糖尿病患者每年發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件（需要他人的救助），嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率為每年1～1.7次，可伴有癲癇或昏迷［8-11］。2型糖尿病患者的低血糖發(fā)生率較1型糖尿病患者低。嚴(yán)重低血糖事件在2型糖尿病早期并不常見，但隨著病情的進(jìn)展，低血糖的發(fā)生和血糖控制的關(guān)系逐漸密切，在胰島素治療開始后的最初幾年，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，到病程后期，風(fēng)險(xiǎn)可大大增高，強(qiáng)化治療增加低血糖發(fā)生率是不可避免的［12］。隱匿性低血糖的發(fā)生，可導(dǎo)致“睡眠中死亡”綜合征［13］、心律失常［14］、心血管風(fēng)險(xiǎn)［15］、腦損傷［16］的發(fā)生率大大增加。隱匿性低血糖的有效和及時(shí)識(shí)別，對(duì)糖尿病尤其是1型糖尿病以及病程較長(zhǎng)/并發(fā)癥較多的2型糖尿病患者和老年患者的搶救/治療及預(yù)后有著舉足輕重的作用。因此，我科設(shè)計(jì)了隱匿性低血糖識(shí)別圖，應(yīng)用于2014年至2015年46例患者，在院內(nèi)隱匿性低血糖識(shí)別和及時(shí)治療和護(hù)理方面取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年4月至2015年3月內(nèi)分泌科入院的發(fā)生過隱匿性低血糖或因低血糖昏迷/低血糖癥住院治療的46例患者，根據(jù)入院日期分組，2011年4月至2013年3月入院者為對(duì)照組，2013年4月至2015年3月入院者為試驗(yàn)組。對(duì)照組資料來(lái)源于電子病歷和護(hù)理記錄單，存在隱匿性低血糖或使用胰升糖素等治療的書面記錄，出現(xiàn)低血糖時(shí)給予常規(guī)低血糖護(hù)理；試驗(yàn)組應(yīng)用隱匿性低血糖識(shí)別圖（以下稱識(shí)別圖）協(xié)助對(duì)發(fā)生隱匿性低血糖的患者進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理。對(duì)照組23例中，男14例，女9例；年齡68～92歲。試驗(yàn)組23例中，男16例，女7例；年齡69～84歲。兩組患者性別、年齡、既往病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1識(shí)別圖的設(shè)計(jì)方法

分析內(nèi)分泌科患者低血糖高發(fā)生率的特點(diǎn)，檢索中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)2000年至2015年相關(guān)臨床護(hù)理文獻(xiàn)，外文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)1990年至2015年相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)分析、總結(jié)與評(píng)價(jià)作為循證支持，歸納內(nèi)分泌科糖尿病患者并發(fā)隱匿性低血糖危險(xiǎn)因素與預(yù)防和控制嚴(yán)重低血糖集束干預(yù)策略［17］，以方便臨床護(hù)理人員以及患者識(shí)別并處理隱匿性低血糖，避免由此引起的危害。

1.2.2識(shí)別圖的使用方法

有研究顯示，糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖與其年齡、心腦血管疾病、肝硬化以及糖尿病的治療措施有較大的關(guān)系，嚴(yán)重低血糖死亡率增加也與患者的基礎(chǔ)性疾病存在較大的關(guān)系［18］，并提示嚴(yán)重低血糖的發(fā)生可能與其體重指數(shù)（BMI）、病程以及住院時(shí)間有一定的關(guān)系。糖尿病病程超過15年，有無(wú)感知低血糖病史，有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動(dòng)較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者，很難設(shè)定其糖化血紅蛋白（HbA1C）的靶目標(biāo)。因此，在臨床護(hù)理工作中，在對(duì)患者病情掌握的基礎(chǔ)上，還需掌握發(fā)生隱匿性低血糖的高危因素，并對(duì)此類患者使用識(shí)別圖，監(jiān)測(cè)和觀察其血糖情況，并由責(zé)任組長(zhǎng)向發(fā)生隱匿性低血糖的高?；颊咝堂總€(gè)血糖譜值的具體癥狀，如有相應(yīng)癥狀，在院及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，院外及時(shí)補(bǔ)充含糖物質(zhì)，避免嚴(yán)重低血糖引起的“睡眠中死亡”綜合征、心律失常、心血管風(fēng)險(xiǎn)、腦損傷等嚴(yán)重不可逆的損傷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1隱匿性低血糖識(shí)別圖的設(shè)計(jì)

根據(jù)不同血糖值的區(qū)間范圍產(chǎn)生相應(yīng)生理性變化設(shè)計(jì)，以此提醒臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同的血糖水平判斷患者是否存在相應(yīng)的生理表現(xiàn)，亦可根據(jù)患者出現(xiàn)的生理表現(xiàn)迅速推斷出大致的血糖范圍，以免耽誤最佳救治時(shí)間。見圖1。

圖1　隱匿性低血糖識(shí)別圖

2.2兩組患者低血糖發(fā)生情況比較

在研究過程中，試驗(yàn)組2例（8.70%）發(fā)生嚴(yán)重低血糖，對(duì)照組11例（47.83%）發(fā)生嚴(yán)重低血糖，提示對(duì)照組發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)是試驗(yàn)組的1.49倍。詳見表2。

表2　兩組患者低血糖發(fā)生情況比較［例（%），n=23］

3　討論

持續(xù)性的或者是反復(fù)性的嚴(yán)重低血糖會(huì)增加心腦血管病的發(fā)生率，加速并發(fā)癥的進(jìn)展，給患者帶來(lái)較大的危害，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，給患者及其家屬帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［19］。嚴(yán)重低血糖患者心腦血管疾病的死亡率相比正常血糖會(huì)增高2.7倍，因此在糖尿病的治療過程中防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生對(duì)患者具有重要的意義［20］。設(shè)計(jì)和應(yīng)用識(shí)別圖，從患者入院時(shí)即開始評(píng)估并實(shí)施護(hù)理干預(yù)，旨在提前識(shí)別和及時(shí)處置隱匿性低血糖發(fā)生，為發(fā)生隱匿性低血糖的患者治療和處理措施前移，提前識(shí)別或預(yù)警，提醒醫(yī)護(hù)人員及患者及時(shí)處理，改善患者預(yù)后。

有研究結(jié)果證實(shí)，胰島素治療或其療程、嚴(yán)重低血糖史及腎功能障礙是嚴(yán)重低血糖的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［21］。周圍神經(jīng)病變可作為一個(gè)替代指標(biāo)，提示自主神經(jīng)/神經(jīng)內(nèi)分泌防護(hù)功能減退，易于發(fā)生需要醫(yī)療救助的隱匿性低血糖。雖然嚴(yán)重低血糖與教育程度和HbA1C之間的相關(guān)性不如與某些已知的預(yù)測(cè)指標(biāo)那么密切，但不應(yīng)認(rèn)為教育程度較高或HbA1C較高的2型糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)會(huì)降低。因此，病程超過10年、胰島素應(yīng)用以及和口服降糖藥聯(lián)用、白細(xì)胞升高、果糖胺低于2.5 mmol/L、腎功能受損均和嚴(yán)重低血糖發(fā)生有關(guān)，在行降糖治療的時(shí)候應(yīng)該注意評(píng)估上述危險(xiǎn)因素，進(jìn)而避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。均提醒和患者接觸最緊密的臨床護(hù)士，除了第一時(shí)間及時(shí)準(zhǔn)確掌握隱匿性低血糖高?；颊卟∏橥?，對(duì)其他觀察指標(biāo)的掌握也是側(cè)面篩選高?；颊叩挠欣罁?jù)，并對(duì)內(nèi)分泌科臨床護(hù)士的健康宣教提出了更加專業(yè)、科學(xué)和實(shí)效性的要求，來(lái)識(shí)別、應(yīng)對(duì)和避免隱匿性低血糖的發(fā)生。

掌握低血糖的高危征象，對(duì)于病程長(zhǎng)、伴有較重自主神經(jīng)病變的老年患者，有高血壓、腎功能不全及冠心病者，長(zhǎng)期使用胰島素和降糖藥、近期未監(jiān)測(cè)血糖者，夜間發(fā)生意識(shí)紊亂、噩夢(mèng)、緊張或在睡醒后仍感疲乏無(wú)力、嗜睡、思維障礙、情緒改變或頭痛癥狀者均為高危人群，其次為器質(zhì)性病變?nèi)缫葝u細(xì)胞瘤患者，應(yīng)列入重點(diǎn)交班及觀察對(duì)象。

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Design and Application of Occult Hypoglycemia Identification Diagram

Yao Xiaojuan，Lu Qun，Sun Haifeng，Tan Jing
（Wuxi People′s Hospital，Wuxi，Jiangsu，China214023）

ObjectiveTo investigate the evidence-based risk factors for occult hypoglycemia，and to design a diagram for identification，implementation to enable the early detection，timely emergency treatment by the clinical nurses and patients，to prevent further decline in blood sugar and thus cause the irreversible damages such as″death during sleep″syndrome，arrhythmia，cardiovascular risk，and brain damage.Methods46 cases of patients with diabetes or occult hypoglycemia from 2011 to 2015 were selected and divided into experimental group and the control group according to admission time sequence.Occult hypoglycemia identification diagram was used in the experimental group to identify occult hypoglycemia，and then timely treatment was given.Results23 patients achieved satisfactory results with the assistance of occult hypoglycemia identification diagram（P＜0.01）.ConclusionThe application of occult hypoglycemia recognition diagram can timely identify occult hypoglycemia，achieve timely treatment，and thus prevent occult hypoglycemia.

occult hypoglycemia；identification；design；clinical diagnosis

R587.3；R441

A

1006-4931（2016）17-0082-04

姚孝娟（1984-），大學(xué)本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作，（電子信箱）yaoxj84@sohu.com；陸群，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作，本文通訊作者，（電子信箱）luqu@wuxiph.com。

（2016-05-22）