吳雅娟

摘 要：本文主要針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，通過(guò)對(duì)國(guó)外醫(yī)保基金監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，提出完善我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的對(duì)策，為促進(jìn)我國(guó)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展提供理論參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管；對(duì)策；監(jiān)管現(xiàn)狀

最近幾年隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)?；鸬馁Y金規(guī)模不斷擴(kuò)大，在其迅速擴(kuò)張的背后卻隱藏著諸多問(wèn)題，如欺詐騙保、貪污腐敗問(wèn)題等等。完善的醫(yī)保基金監(jiān)管體系是規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定健康運(yùn)行的重要保證。

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管缺乏健全完善的法律法規(guī)體系。健全的法律法規(guī)體系是規(guī)范醫(yī)?；疬\(yùn)行和監(jiān)管的重要基礎(chǔ)。我國(guó)在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的立法相對(duì)比較落后、立法層級(jí)較低，存在監(jiān)管范圍窄和執(zhí)法裁量不統(tǒng)一的問(wèn)題。缺乏完善的監(jiān)管法律法規(guī)體系和具體的監(jiān)管制度使得監(jiān)管部門(mén)在監(jiān)管工作中無(wú)法可依，缺乏有力的依托，對(duì)違法者來(lái)說(shuō)，其違規(guī)違法成本較低，對(duì)其缺乏足夠的震懾力；

（二）缺乏高效完善和健全的監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)。完善健全的監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管的主體，我國(guó)對(duì)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行管理起步較晚，目前尚未獨(dú)立于社會(huì)保險(xiǎn)的大體系。因此在醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管的職責(zé)分工和權(quán)限界定方面尚無(wú)明確的制度規(guī)定。這樣既不利于國(guó)家和社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的監(jiān)督管理，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬膶I(yè)化發(fā)展；

（三）醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管分散進(jìn)行，監(jiān)管呈現(xiàn)“碎片化”監(jiān)管模式。醫(yī)?；疬\(yùn)行中央監(jiān)管機(jī)構(gòu)和地方監(jiān)管機(jī)構(gòu)的分割以及社會(huì)監(jiān)管主體的分割造成醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管呈現(xiàn)“碎片化”特點(diǎn)。中央及地方政府在醫(yī)?；鸬恼骼U、監(jiān)督、發(fā)放方面具有較大的影響力，導(dǎo)致醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)濫用、挪用和盜用現(xiàn)象。另一方面，地方監(jiān)管主體眾多，造成監(jiān)督工作出現(xiàn)重疊或者交叉的問(wèn)題，且各監(jiān)管主體之間由于缺乏明確的分工和職責(zé)劃分，相關(guān)管理制度之間容易出現(xiàn)矛盾，缺乏宏觀的協(xié)調(diào)和平衡機(jī)制。

二、基于國(guó)外先進(jìn)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管完善對(duì)策分析

相比之下，國(guó)外一些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展較早，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作和監(jiān)管制度相對(duì)比較完善和成熟。如德國(guó)為了抑制藥費(fèi)暴漲，一方面通過(guò)立法機(jī)構(gòu)制定了藥品的參考定價(jià)制度和藥費(fèi)的分擔(dān)制度、支付限額制度等一系列醫(yī)保藥費(fèi)控制制度；另一方面，通過(guò)政府和社會(huì)組織合作，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中主要以行業(yè)管理為主，政府主要負(fù)責(zé)政策、規(guī)劃的制定和監(jiān)督執(zhí)行，社會(huì)管理組織在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中發(fā)揮著重要的作用。美國(guó)則采用DRG醫(yī)保支付方式，建立了不同病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金使用的標(biāo)準(zhǔn)化管理。DRG制度使醫(yī)院失去了收費(fèi)和定價(jià)的自主權(quán)，很大程度上限制了醫(yī)院提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)造成醫(yī)?；馂E用的現(xiàn)象。

根據(jù)國(guó)外部分發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)督管理中的經(jīng)驗(yàn)和啟示，我國(guó)在完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理方面應(yīng)重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面展開(kāi)：（1）不斷完善藥品定價(jià)以及支付限額制度，引入適當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)機(jī)制抑制藥品壟斷。在醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革中應(yīng)注意平衡醫(yī)院、藥企以及政府、患者之間的利益關(guān)系。同時(shí)，政府監(jiān)管部門(mén)可以適當(dāng)考慮和行業(yè)管理組織之間的合作，建立和完善公眾參與機(jī)制以發(fā)揮行業(yè)組織和社會(huì)公眾的監(jiān)管職能，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。（2）國(guó)內(nèi)醫(yī)保就醫(yī)收費(fèi)中仍采用的是按照服務(wù)收費(fèi)的方式，這是造成醫(yī)院提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)?；馂E用的直接原因，鑒于此可參考美國(guó)DRG支付方式，通過(guò)制定合理的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從根本上改革醫(yī)院的收入方式，使其按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。DRG支付方式的實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，操作難度較大且需要完善的配套保證體系，目前國(guó)內(nèi)部分地區(qū)醫(yī)院和管理部門(mén)已經(jīng)開(kāi)始開(kāi)展試點(diǎn)試驗(yàn)。（3）立足我國(guó)國(guó)情，建立符合國(guó)情特點(diǎn)的醫(yī)保基金治理機(jī)構(gòu)，打造綜合素質(zhì)一流的監(jiān)管隊(duì)伍進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管制度改革必須立足我國(guó)國(guó)情，結(jié)合國(guó)情建立科學(xué)健全的醫(yī)保基金治理機(jī)構(gòu)，同時(shí)將醫(yī)保基金非常規(guī)專項(xiàng)檢查常態(tài)化。在醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)方面，應(yīng)注重監(jiān)管人員的素質(zhì)培養(yǎng)和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，打造一批同時(shí)具備醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)以及法律等綜合性知識(shí)的復(fù)合型人才。在人才結(jié)構(gòu)上也應(yīng)注意考慮社會(huì)不同階層和不同力量的參與，并形成制度，既能夠充分表達(dá)民意，了解人民群眾對(duì)醫(yī)保政策的態(tài)度，又能夠在一定程度上保證監(jiān)管工作的公正公平。

參考文獻(xiàn)：

[1] 譚海波，蔡立輝.論“碎片化”政府管理模式及其改革路徑——“整體型政府”的分析視角[J].社會(huì)科學(xué)，2010（8）：12～18.