付　敏,陳新榮,鐘　瓊,楊　俊,溫新院,劉　勇,吳　韻,魏　俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科　贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所,江西　贛州　341000)

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CT引導(dǎo)經(jīng)皮骨成形術(shù)治療椎體外骨轉(zhuǎn)移腫瘤探討*

付敏,陳新榮,鐘瓊,楊俊,溫新院,劉勇,吳韻,魏俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所,江西贛州341000)

目的：探討CT引導(dǎo)經(jīng)皮骨成形術(shù)(percutaneous osteoplasty,POP)治療椎體外骨轉(zhuǎn)移腫瘤的臨床療效。方法：2012年10月至2014年10月，應(yīng)用POP治療骨轉(zhuǎn)移性腫瘤32例32處病灶。在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺至腫瘤病灶后注入適量骨水泥，觀察術(shù)前與術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥使用評(píng)分、患者生活質(zhì)量QOL評(píng)分及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分、QOL評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥評(píng)分較術(shù)前均有顯著性差異(P<0.01)，術(shù)后1月VAS評(píng)分較術(shù)后1周有顯著性差異(P<0.01)，術(shù)后3月鎮(zhèn)痛藥評(píng)分較術(shù)后1周有顯著性差異(P<0.05)；術(shù)中及術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：CT引導(dǎo)下行骨成形術(shù)(POP)治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤臨床效果良好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可有效緩解疼痛，減少止痛藥物的使用。

骨成形術(shù)；骨轉(zhuǎn)移腫瘤；癌痛；CT

腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移非常普遍，晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為20%～95%[1]。骨轉(zhuǎn)移瘤以脊柱轉(zhuǎn)移最常見，其次長(zhǎng)管狀骨轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等也多見。目前臨床上對(duì)于脊柱外轉(zhuǎn)移骨腫瘤的治療方法有外科手術(shù)、放療、化療及藥物止痛等。對(duì)于腫瘤中晚期或腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)，外科手術(shù)并不是最佳選擇，放、化療治療效果并不是特別明顯，患者常以骨轉(zhuǎn)移病灶為主要疼痛部位，疼痛劇烈，常需大劑量止痛藥且部分效果不佳。作為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)的延伸，經(jīng)皮骨成形術(shù)(POP)能為那些不適合外科手術(shù)治療或?qū)Ψ暖煛⒒熌褪懿畹耐庵芄寝D(zhuǎn)移瘤患者提供即刻疼痛緩解和機(jī)械穩(wěn)定，是治療這一類疼痛性骨腫瘤積極有效的方法[2]。近年來(lái)，本研究應(yīng)用CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺骨成形術(shù)治療多種惡性腫瘤引起的椎體外骨轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛,收到良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料本組32例患者中男17例，女15例，平均58.7歲。均為2012年10月至2014年10月的住院病例，骨轉(zhuǎn)移均有核素骨掃描及MRI、CT掃描確診，其中累及髂骨11個(gè)，坐骨3個(gè)，恥骨1例，肱骨5個(gè)，股骨9個(gè)，髖臼2例，跟骨1個(gè)，總共32個(gè)病灶。所有患者術(shù)前表現(xiàn)均以骨轉(zhuǎn)移部位劇烈疼痛，日?；顒?dòng)受限，行動(dòng)困難或不便。全部病例術(shù)前均行常規(guī)影像學(xué)檢查：拍攝病變部位X片、CT、MRI掃描，確定病變部位、骨質(zhì)破壞程度(圖1)。

圖1　術(shù)前MRI示左側(cè)髂骨重度破壞

1.2手術(shù)方法患者入CT介入室，對(duì)病變部位行CT掃描，在骨窗顯示下，依患骨長(zhǎng)軸方向、骨皮質(zhì)破壞情況、部位，確定穿刺點(diǎn)、角度、深度及穿刺入路數(shù)量，一般根據(jù)患骨形態(tài)特點(diǎn)及病損范圍設(shè)計(jì)1～2條手術(shù)穿刺注射骨水泥入路，大致計(jì)算骨破壞部位容積(圖2)。根據(jù)手術(shù)部位的不同，患者取仰臥位或俯臥位，CT掃描定位后，常規(guī)局部消毒、鋪巾，0.5%利多卡因5～10 mL局部麻醉至骨膜。取骨成形穿刺針按術(shù)前制定穿刺方案入路，避開重要組織、大血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。穿刺時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，反復(fù)CT掃描，確保穿刺針?lè)较蚺c計(jì)劃一致。如單一穿刺注射入路，一般使針尖位于患骨骨破壞灶遠(yuǎn)端(圖3)，CT掃描確認(rèn)無(wú)誤后調(diào)制骨水泥，待骨水泥至“牙膏狀態(tài)”時(shí)，用多支1.0 mL注射器抽取，經(jīng)穿刺針緩慢注入適量骨水泥，同時(shí)詢問(wèn)患者感覺，及時(shí)觀察患者是否有異常情況，即刻CT掃描觀察骨水泥在病灶內(nèi)的分布、有無(wú)外滲等，遠(yuǎn)端充盈良好時(shí)邊退針邊注射骨水泥，致骨破壞近端處，每次適量骨水泥注射后，均需即刻CT掃描，評(píng)估骨水泥充盈、分布情況，是否滲漏等(圖4、圖5)，注入完畢后，待骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)穿刺針后并拔出，局部消毒壓迫包扎，返回病房，平臥2小時(shí)，如無(wú)異常情況可正常下床活動(dòng)，觀察病情變化。

圖2術(shù)中CT掃描確定穿刺點(diǎn)、角度、深度及穿刺入路數(shù)量

圖3術(shù)中CT 確認(rèn)穿刺針位置是否正確

圖4多次注射骨水泥，CT確認(rèn)骨水泥填充效果、滲漏情況

圖5CT正位片示骨水泥在髂骨填充情況

1.3觀察指標(biāo)觀察骨水泥推注量；術(shù)前與術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analog scale，VAS)。術(shù)前與術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月鎮(zhèn)痛藥使用評(píng)分[3]，0：不使用藥物；1：使用非類固醇消炎藥；2：不定時(shí)口服麻醉類鎮(zhèn)痛藥；3：定時(shí)口服麻醉類鎮(zhèn)痛藥；4：靜脈或肌肉注射麻醉類鎮(zhèn)痛藥。術(shù)前與術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月生活質(zhì)量QOL評(píng)分[4]，生活質(zhì)量QOL評(píng)分由食欲、面部表情、睡眠、精神、疼痛、治療不良反應(yīng)等12項(xiàng)指標(biāo)體現(xiàn)，每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1～5分，總分為60分。骨水泥滲漏等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2　結(jié)　果

32例患者在CT引導(dǎo)下均順利完成手術(shù),其中肱骨5例、股骨9例、髂骨11例、髖臼2例、坐骨3例、恥骨1例、跟骨1例，注入骨水泥量4～20 mL，平均(11.7±3.6) mL，骨水泥充填到病灶內(nèi)，技術(shù)成功率100%。所有患者隨訪3個(gè)月，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分、QOL評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥評(píng)分較術(shù)前均有顯著性差異(P<0.01)，術(shù)后1月VAS評(píng)分較術(shù)后1周有顯著性差異(P<0.01)，術(shù)后3月鎮(zhèn)痛藥評(píng)分較術(shù)后1周有顯著性差異(P<0.05)(見表1)。其中6例(18.8%)患者出現(xiàn)不同程度骨水泥滲漏，并未造成局部血管、神經(jīng)、臟器受壓，不影響局部臟器功能，術(shù)后患者無(wú)相關(guān)癥狀。術(shù)中骨水泥注射時(shí)均有不同程度疼痛反應(yīng)，基本可耐受；無(wú)骨水泥過(guò)敏反應(yīng)、肺栓塞等其他并發(fā)癥。

表1　術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、QOL、鎮(zhèn)痛藥物評(píng)分

#與術(shù)后1周比較，P<0.01；☆與術(shù)后1周相比，P=0.016。

3　討　論

椎體外轉(zhuǎn)移腫瘤患者最主要的臨床癥狀是疼痛和功能障礙，以往的治療手段包括手術(shù)、放療、化療、止痛藥及激素等，文獻(xiàn)表明，有20%～40%的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者沒有得到有效的腫瘤控制，至少有45%的患者沒有得到足夠的合適的治療而在承受著難治性的疼痛苦惱[5]。

POP可以為采用傳統(tǒng)治療方法療效不佳的患者提供即刻的疼痛緩解、機(jī)械穩(wěn)定及腫瘤破壞。POP治療椎外轉(zhuǎn)移性骨腫瘤跟PVP一樣有類似的作用機(jī)制：①骨水泥凝聚過(guò)程產(chǎn)生的熱量可以破壞病灶內(nèi)的神經(jīng)末梢，疼痛消失或緩解；②骨水泥凝固后通過(guò)增強(qiáng)骨骼剛性強(qiáng)度，預(yù)防微骨折；③骨水泥填充凝固時(shí)的高熱和壓力增加，造成部分腫瘤細(xì)胞缺血壞死；④骨水泥自身的化學(xué)毒性也會(huì)產(chǎn)生一定的滅活腫瘤作用[6]。本組研究有部分患者完成術(shù)后1～2年隨訪，局部骨成形腫瘤病灶未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步破壞。

CT引導(dǎo)在該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要有：①具有穿刺定位精確，由于椎體外轉(zhuǎn)移腫瘤大多為長(zhǎng)骨或扁骨，形態(tài)較不規(guī)則，在CT引導(dǎo)下可以更加精準(zhǔn)到達(dá)病灶部位，選擇更合理的手術(shù)入路、不易出現(xiàn)偏差；②術(shù)中能觀察到轉(zhuǎn)移病灶大小，根據(jù)病灶選擇穿刺點(diǎn)的數(shù)量及穿刺方向；③術(shù)中可以即刻觀察到骨水泥的彌散和滲漏變化對(duì)周圍組織的影響。

POP手術(shù)最常見并發(fā)癥是骨水泥滲漏造成的相關(guān)損傷，為了減少滲漏的影響，本組研究的經(jīng)驗(yàn)是：(1)穿刺部位的選擇：①對(duì)于邊緣骨皮質(zhì)破壞的，穿刺針盡量遠(yuǎn)離骨皮質(zhì)破損處，短時(shí)間小劑量多次注射，間期CT即刻掃描，了解骨水泥擴(kuò)散情況；②必要時(shí)可雙通道甚至多通道穿刺針注射，先靠近破損處注射少量骨水泥，以便填充骨皮質(zhì)破損處，待該處骨水泥硬化堵塞后，再經(jīng)另通道，行患骨內(nèi)注射骨水泥。(2)骨水泥的濃稠度及注射量：①骨水泥調(diào)配時(shí)，按照濃度由稀到稠準(zhǔn)備若干個(gè)1.0 mL注射針筒，方便術(shù)中調(diào)整穿刺針的部位和骨水泥的注射量；②骨水泥注射量適當(dāng)在減少外滲方面也很重要。Mathis等[7]認(rèn)為，止痛效果并不和骨水泥注射量成正比，因此不應(yīng)強(qiáng)求骨水泥填滿病灶，從而減少滲出的發(fā)生。本研究中骨水泥注射量約為4～20 mL，平均(11.7±3.6) mL，術(shù)后出現(xiàn)6例(18.8%)術(shù)中骨水泥滲漏到周圍軟組織中，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符合[8]，因?yàn)闆]有引起明顯癥狀，所以未做特殊處理。另外術(shù)后指導(dǎo)患者控制適度的活動(dòng)量，患者長(zhǎng)管狀骨POP術(shù)后原有應(yīng)力結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，其垂直應(yīng)力增加，而側(cè)方應(yīng)力減弱，所以這類患者術(shù)后盡量減少側(cè)方受力，可以預(yù)防術(shù)后應(yīng)力性骨折的并發(fā)癥。

術(shù)后患者疼痛緩解、生活質(zhì)量改善及止痛藥物使用量的減少都能直接反應(yīng)患者病情變化。本組病例均順利完成手術(shù)，術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著下降(P<0.01)，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)痛藥物使用評(píng)分也術(shù)前明顯下降(P<0.01)，患者術(shù)后生活質(zhì)量QOL評(píng)分較術(shù)前有較大改善(P<0.01)。這表明對(duì)于腫瘤患者發(fā)生外周骨轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致癌性疼痛，進(jìn)行POP手術(shù)，療效較迅速、確定，可以使患者癌性疼痛獲得較好的緩解，有助于日常生活質(zhì)量的改善，也為隨后的放、化療提供條件。術(shù)后3個(gè)月VAS較術(shù)后1周雖還略有降低，比術(shù)后1個(gè)月稍有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能：①患者腫瘤進(jìn)一步擴(kuò)散，產(chǎn)生新部位的癌性疼痛;②患者的身體消耗狀況繼續(xù)惡化，對(duì)疼痛的耐受性減小。

本組臨床結(jié)果表明， CT引導(dǎo)下行骨成形術(shù)(POP)治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤臨床效果良好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可有效緩解疼痛，減少止痛藥物的使用。

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The Effect of CT-guided Percutaneous Osteoplasty on the Treatment of Tumors with Extraspinal Bone Metastases

FUMin,CHENXin-rong,ZHONGQiong,YANGJun,WENXin-yuan,LIUYong,WUYun,WEIJun

(DepartmentofPain,TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity;InstituteofPainMedicine，GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective：To evaluate the efficacy of CT-guided percutaneous ostetoplasty (POP) in the treatment of tumors with extraspinal bone metastases．Methods：From October 2012 to October 2014，POP was carried out in 32 patients with tumors with extraspinal bone metastases (32 lesions). The appropriate amount of bone cement was injected into metastatic lesions under CT guidance. The preoperative and postoperative VAS scores, the analgesics dose, and the quality of patient life were evaluated. Results：The VAS scores significantly decreased at 1 week, 1month, and 3 months after operation, in comparison to those in pre-operation, respectively (P<0.01). The analgesic scores significantly decreased at 1 week, 1 month, and 3 months after operation, in comparison to preoperative scores, respectively (P<0.01). The scores of life quality of patients improved significantly from preoperation to postoperation (P<0.01). There were no severe complications in both operation and post-operation.Conclusion：For the treatment of tumor with bone metastases，CT-guided POP is effective and minimally invasive with fewer complications and lower analgesic doses.

Osteoplasty；Bone metastases；Cancerous pain；CT

魏俊,男，主任醫(yī)師。研究方向：疼痛醫(yī)學(xué)。E-mail： weijun5812@163.com

R741.05

A

1001-5779(2016)04-0540-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.011

2016-06-30)(責(zé)任編輯：敖慧斌)