劉　勇,鐘　瓊,溫新院,付　敏,陳新榮,楊　俊,吳　韻,魏　俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科　贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所,江西　贛州　341000)

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CT引導(dǎo)彎針經(jīng)圓孔外口射頻熱凝治療第Ⅱ支三叉神經(jīng)痛分析*

劉勇,鐘瓊,溫新院,付敏,陳新榮,楊俊,吳韻,魏俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所,江西贛州341000)

目的：評(píng)估CT引導(dǎo)下彎針經(jīng)圓孔外口射頻熱凝治療第Ⅱ支三叉神經(jīng)痛的療效及安全性。方法：193例第Ⅱ支三叉神經(jīng)痛患者，采用彎針經(jīng)顴弓與下頜骨前支冠狀突前緣交點(diǎn)進(jìn)針，CT引導(dǎo)下穿刺至圓孔外口，行第Ⅱ支三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)。觀察患者術(shù)前、術(shù)后1天、1月、6月、12月、24月視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分和患者滿意度評(píng)分(patient satis-faction survey, PSS)，術(shù)后1天、1月療效，術(shù)后卡馬西平使用、復(fù)發(fā)情況及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)后1天、1月、6月、12月、24月VAS評(píng)分和PSS評(píng)分均較術(shù)前有顯著改善(P<0.01)，術(shù)后1月、6月、12月、24月VAS評(píng)分和PSS評(píng)分均較術(shù)后1天有顯著改善(P<0.01)，觀察期內(nèi)4例復(fù)發(fā)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：CT引導(dǎo)下彎針經(jīng)圓孔外口射頻熱凝治療第Ⅱ支三叉神經(jīng)痛明顯緩解了患者的疼痛，患者滿意度顯著提高，安全性高，復(fù)發(fā)率低。

CT引導(dǎo)；彎針；圓孔外口；射頻；三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia)是指頭面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的陣發(fā)性的、短暫性的、反復(fù)發(fā)作的電擊樣劇烈疼痛，患者在洗臉、吃飯、刷牙、說(shuō)話時(shí)易誘發(fā)劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者正常生活、工作，射頻熱凝術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的有效方法，臨床常規(guī)針對(duì)第Ⅱ支三叉神經(jīng)痛射頻熱凝術(shù)主要是經(jīng)卵圓孔入路，但該入路易出現(xiàn)第Ⅰ、Ⅲ支誤損傷等并發(fā)癥[1-2]，且術(shù)中穿刺半月神經(jīng)節(jié)技術(shù)要求高，另射頻熱凝時(shí)常需異丙酚全麻而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究為提高該技術(shù)臨床療效及安全性，用CT引導(dǎo)彎針經(jīng)圓孔外口射頻熱凝治療第Ⅱ支三叉神經(jīng)痛，收到良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究收集2011年2月～2014年2月共193例行CT引導(dǎo)下行彎針經(jīng)圓孔外口上頜神經(jīng)干射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛(Ⅱ支)手術(shù)，其中男89例，女104例；81例合并三叉神經(jīng)第Ⅲ支痛，13例合并第Ⅰ支，5例合并三叉神經(jīng)第Ⅰ、Ⅲ支痛，年齡43～85歲，平均61.2歲；病程3個(gè)月～18年；平均4.2年；左側(cè)痛99例，右側(cè)痛94例，其中48例合并高血壓病，13例合并冠心病，17例合并糖尿病，術(shù)前評(píng)分(8.2±1.5)分。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)的三叉神經(jīng)痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②疼痛部位在三叉神經(jīng)Ⅱ支區(qū)域；可合并三叉神經(jīng)其它分支疼痛;③三叉神經(jīng)MRI檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；④行正規(guī)藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物不良反應(yīng)者。

1.1.2剔除標(biāo)準(zhǔn)①手術(shù)進(jìn)針部位有感染者；②不愿意配合行VAS評(píng)分及術(shù)后隨訪者；③交流困難不能良好配合手術(shù)者;④有嚴(yán)重心肺功能不全者，有出血傾向或嚴(yán)重凝血功能不全者；⑤精神、意識(shí)障礙或智力障礙者；⑥不能接受術(shù)后神經(jīng)損毀區(qū)域麻木者。

1.2方法設(shè)備：螺旋CT機(jī)(西門(mén)子 SOMATOM Spirit)、施樂(lè)輝射頻治療儀、CT數(shù)字后處理系統(tǒng)。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲4小時(shí)，術(shù)前詳細(xì)交代病情及手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、可能的處理措施及可能的預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽字同意手術(shù)。

1.3手術(shù)方法

1.3.1CT引導(dǎo)下彎針經(jīng)圓孔外口上頜神經(jīng)干射頻凝術(shù)患者仰臥位于CT床上，頭下墊5 cm薄墊，頭后仰15度，約束帶固定，紗塊護(hù)雙眼并輕度固定，鼻導(dǎo)管吸氧，生命體征監(jiān)測(cè)，靜脈滴注維持。消毒，鋪無(wú)菌巾，囑患者微張開(kāi)口，選擇患側(cè)顴弓與下頜骨前支冠狀突前緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)(圖1)，0.5%利多卡因行局部麻醉，取10 cm×5 mm彎頭射頻套管穿刺針(在距針頭10 mm處折成與針體約15°彎角)，進(jìn)針針體方向朝向眼眶內(nèi)下側(cè)緣方向(圖2)，與冠狀位呈15°～20°角，經(jīng)過(guò)翼突內(nèi)、外側(cè)板間的翼腭窩上半部分進(jìn)入達(dá)翼腭窩上緣圓孔外口附近(圖3)，避免射頻針過(guò)高過(guò)深進(jìn)入視神經(jīng)根管，行CT薄層掃描，掃描層厚1 mm、層距2 mm，根據(jù)針尖與圓孔的關(guān)系調(diào)整彎針的方向使裸露端針尖位于圓孔外口(圖4、圖5)，確認(rèn)射頻套管針到位后，行50 Hz感覺(jué)神經(jīng)測(cè)試， 0.05～0.15 V測(cè)試電壓誘發(fā)出上頜神經(jīng)原有部位放射性麻木，回抽無(wú)血無(wú)液后注入2%的利多卡因0.5～2 mL,待上頜神經(jīng)支配區(qū)無(wú)明顯麻木后，各行75 ℃、80 ℃、85 ℃各60秒(一個(gè)周期)射頻熱凝，術(shù)中反復(fù)的詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)眼部等相關(guān)不適，術(shù)畢，拔針。

1.3.2對(duì)于合并有三叉神經(jīng)下頜神經(jīng)痛的患者，同時(shí)行經(jīng)卵圓孔行下頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)。對(duì)于合并三叉神經(jīng)眼支疼痛的患者，根據(jù)病情行眶上神經(jīng)、滑車(chē)上神經(jīng)射頻熱凝術(shù)。

1.4術(shù)后處理術(shù)后絕對(duì)臥床4小時(shí)。術(shù)后如殘留局部疼痛，服用卡馬西平疼痛穩(wěn)定1周后逐漸減量，直至停用。

圖1患側(cè)顴弓與下頜骨前支冠狀突前緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)

圖2進(jìn)針針體方向朝向眼眶內(nèi)下側(cè)緣方向

圖3經(jīng)過(guò)翼腭窩上半部分進(jìn)入達(dá)翼腭窩上緣圓孔外口附近

圖4CT機(jī)架順穿刺針?lè)较驋呙瑁?jiàn)射頻針尖位于圓孔外口，一般圓孔外口可部分顯示

圖5　CT機(jī)架0°角掃描，見(jiàn)射頻針尖位于圓孔外口，一般圓孔可完整顯示

1.5觀察指標(biāo)及隨訪所有患者行術(shù)前(T0)、術(shù)后1天(T1)、1月(T2)、6月(T3)、12月(T4)、24月(T5)視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分和患者滿意度評(píng)分。患者滿意度評(píng)分(patient satis-faction survey,PSS):0分表示滿意度最低, 100分表示滿意度最高, 能夠回到正常的工作與生活當(dāng)中。術(shù)后卡馬西平使用、復(fù)發(fā)情況以及有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。

2　結(jié)　果

所有手術(shù)均在CT引導(dǎo)下順利完成，所有患者神經(jīng)損毀區(qū)內(nèi)均有麻木，有23例出現(xiàn)臉部腫脹，均在1周內(nèi)消失，所有患者均無(wú)眼部及三叉神經(jīng)其它分支誤損傷，29例均術(shù)后半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭暈，其中20例伴有惡心感，17例出現(xiàn)嘔吐，給予吸氧、止吐等對(duì)癥處理后癥狀均在12小時(shí)內(nèi)消失，術(shù)后有7例服用卡馬西平，服用持續(xù)時(shí)間為17～28天，停藥后無(wú)疼痛。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和PSS評(píng)分均較T0有顯著改善(P<0.01)，T2、T3、T4、T5VAS評(píng)分和PSS評(píng)分均較T1有顯著改善(P<0.01)，見(jiàn)表1。有4例復(fù)發(fā)，分別為1年5月、1年7月、1年10月、1年11月，4例均再次射頻治療后疼痛消失。

表1　術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS及PSS評(píng)分

*與術(shù)前相比，P<0.01；#與術(shù)后1天相比，P<0.01；

△與術(shù)后1月相比，P<0.01；☆與術(shù)后6月相比，P<0.01；

□與術(shù)后6月相比，P<0.05。

3　討　論

三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)的主要手術(shù)之一，Sweet(1974)首先開(kāi)展射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，其原理是傳導(dǎo)痛覺(jué)的無(wú)髓細(xì)纖維耐受的溫度較傳導(dǎo)觸覺(jué)的有髓粗纖維耐受的溫度更低，利用兩者耐受溫度不同，通過(guò)射頻熱凝使加熱溫度高于前者而低于后者，從而痛覺(jué)傳導(dǎo)阻斷，疼痛得到緩解。

目前臨床治療三叉神經(jīng)(第Ⅱ支)痛主要仍經(jīng)卵圓孔入路行半月神經(jīng)節(jié)選擇性第Ⅱ支射頻熱凝術(shù)，傳統(tǒng)經(jīng)卵圓孔入路技術(shù)存在以下缺點(diǎn)：(1)因下頜神經(jīng)經(jīng)卵圓孔出顱，在穿刺針經(jīng)過(guò)卵圓孔進(jìn)入顱內(nèi)時(shí)易損傷下頜神經(jīng)，且患者因刺激下頜神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致劇烈疼痛；(2)三叉神經(jīng)(第Ⅱ支)纖維在半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)與三叉神經(jīng)其它神經(jīng)纖維(第Ⅰ、Ⅲ支)緊密相鄰，行射頻熱凝術(shù)易損傷第Ⅰ、Ⅲ支神經(jīng)[1]，可導(dǎo)致淚腺障礙引起角膜炎、咀嚼肌力下降，嚴(yán)重的可致失明、咬肌乏力，射頻溫度越高損傷相鄰神經(jīng)損傷的可能性越大，并發(fā)癥越嚴(yán)重，射頻溫度越低，手術(shù)疼痛緩解效果越差，術(shù)后復(fù)發(fā)率越高，從而限制了射頻熱凝溫度，影響手術(shù)效果；(3)當(dāng)射頻穿刺針進(jìn)入美克爾腔，刺激迷走神經(jīng)易引起三叉神經(jīng)-心臟神經(jīng)反射[2]，導(dǎo)致心肌收縮力、心率下降，甚至有心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)，此外易刺激腦膜誘發(fā)術(shù)中頭暈、惡心、嘔吐；(4)因射頻針進(jìn)入卵圓孔的角度原因可能導(dǎo)致術(shù)中找不到半月神經(jīng)節(jié)上頜神經(jīng)纖維[3]，需反復(fù)調(diào)整體表進(jìn)針點(diǎn)及射頻套管針進(jìn)入卵圓孔的位置、角度，增加時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(5)為減輕患者痛苦，經(jīng)卵圓孔入路三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)(第Ⅱ支)多數(shù)需要在靜脈全麻下行射頻熱凝，增加了手術(shù)工作量及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)手術(shù)入路的選擇具有非常重要的意義。

隨著影像技術(shù)的進(jìn)步及臨床手術(shù)醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，近幾年經(jīng)圓孔入路射頻熱凝術(shù)的應(yīng)用為我們提供了一個(gè)新的選擇，習(xí)冬生經(jīng)眶-圓孔入路在經(jīng)眼眶時(shí)可引起眼眶內(nèi)出血及眼眶腫脹[4]，尤其對(duì)于有眼部疾病的患者風(fēng)險(xiǎn)極大。

本研究病歷中，均在采用自制彎針CT引導(dǎo)下完成手術(shù)，精確性高，術(shù)中CT下觀察射頻位置與圓孔的關(guān)系，根據(jù)體表位置、患者反饋及掃描圖像調(diào)整穿刺方向，可通過(guò)彎針的彎曲進(jìn)行微調(diào)及避開(kāi)骨質(zhì)的阻擋，確保射頻針尖到達(dá)圓孔外口，針尖位于圓孔外口后行射頻感覺(jué)測(cè)試，再次確認(rèn)到位后行射頻熱凝治療，減少了對(duì)周?chē)窠?jīng)的損傷發(fā)生率，提高手術(shù)的成功率，術(shù)后疼痛均明顯緩解及患者滿意高，術(shù)后患者均出現(xiàn)神經(jīng)損毀區(qū)顏面部麻木，術(shù)前均已經(jīng)告知患者射頻神經(jīng)支配區(qū)會(huì)出現(xiàn)麻木并獲得患者的同意，麻木主要與射頻溫度較高有關(guān)，本文采用較高溫度主要原因是為降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率及延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間，提高手術(shù)療效，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2年內(nèi)僅4例復(fù)發(fā)，大部分患者半年后顏面部麻木較術(shù)后減輕，頭暈、惡心、嘔吐考慮為局麻藥的不良反應(yīng)及射頻刺激三叉神經(jīng)引起，通過(guò)吸氧、止吐、臥床簡(jiǎn)單處理均很快恢復(fù)，臉部腫脹均在1周內(nèi)恢復(fù)正常，表明CT引導(dǎo)下彎針經(jīng)圓孔外口上頜神經(jīng)干射頻凝術(shù)是安全有效的。

CT引導(dǎo)下彎針經(jīng)圓孔外口三叉神經(jīng)(第Ⅱ支)射頻熱凝術(shù)主要優(yōu)勢(shì)有：(1)圓孔外口為三叉神經(jīng)(第Ⅱ支)出顱的必經(jīng)通道，神經(jīng)主干位置固定，尚無(wú)分支發(fā)出，無(wú)解剖變異影響，骨性標(biāo)志確切，行該點(diǎn)射頻能完整阻滯第Ⅱ支，無(wú)需進(jìn)入圓孔內(nèi)亦可達(dá)到良好效果，減少技術(shù)難度；(2)穿刺點(diǎn)位置位于患側(cè)顴弓與下頜骨前支冠狀突前緣交點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)位置較前，由圓孔的前外下方向進(jìn)針，向后內(nèi)上方向刺向圓孔，易穿入圓孔外口；(3)翼腭窩為狹窄縫隙，目標(biāo)點(diǎn)為圓孔外口與進(jìn)針?lè)较蛑挥?～3 mm左右交點(diǎn)區(qū)域，常規(guī)直針要到位有較大難度，彎針可在穿刺過(guò)程中可利用針尖的彎曲進(jìn)行近距離的微調(diào)，避免了直針調(diào)整進(jìn)針?lè)较蛐璺磸?fù)多次調(diào)整的難度，從而穿刺難度大大降低，穿刺時(shí)間縮短及出血減少，減輕患者痛苦及縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),射頻熱凝時(shí)調(diào)整彎針?lè)较蚩稍龃笊漕l作用范圍，確保療效；(4)解剖上，圓孔外口入路因不需要進(jìn)入美克爾腔不會(huì)引起三叉神經(jīng)-心臟神經(jīng)反射，圓孔外口處只有上頜神經(jīng)，與三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅲ支不相鄰，無(wú)損傷上述神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，且可以選擇更高溫度射頻熱凝提降低手術(shù)復(fù)發(fā)率及延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間； (5)由于目標(biāo)點(diǎn)位于顱外，射頻熱凝前可行局部神經(jīng)阻滯，無(wú)需全麻，提高了安全性。但也有不足之處：彎針穿刺技術(shù)及CT影像技術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生有一定技術(shù)、設(shè)備要求。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于CT引導(dǎo)下經(jīng)圓孔外口上頜神經(jīng)干射頻熱凝術(shù)的研究均存在樣本數(shù)量小、隨訪時(shí)間短的不足，對(duì)于其長(zhǎng)期的總體療效觀察仍不夠，還需要更多大樣本及更長(zhǎng)期的隨訪研究，且多為直針，運(yùn)用彎針技術(shù)者極少，體表進(jìn)針點(diǎn)多數(shù)不固定，隨著越來(lái)越多的專(zhuān)家認(rèn)識(shí)到該入路簡(jiǎn)便、快速、安全、有效的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，CT引導(dǎo)下彎針經(jīng)圓孔外口射頻熱凝治療第Ⅱ支三叉神經(jīng)痛是技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)。

[1]陳勇軍，唐小榮， 王翔,等．卵圓孔穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的并發(fā)癥探討[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，34(4)：308-309.

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魏俊,男，主任醫(yī)師。研究方向：疼痛醫(yī)學(xué)。E-mail： weijun5812@163.com

R741.05

A

1001-5779(2016)04-0537-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.010

2016-06-30)(責(zé)任編輯：敖慧斌)