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CT引導(dǎo)雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無(wú)水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌痛分析*

2016-11-03 03:15:24溫新院陳新榮
關(guān)鍵詞:癌性無(wú)水乙醇內(nèi)臟

溫新院,劉 勇,吳 韻,付 敏,楊 俊,鐘 瓊,陳新榮,魏 俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科 贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所,江西 贛州 341000)

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CT引導(dǎo)雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無(wú)水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌痛分析*

溫新院,劉勇,吳韻,付敏,楊俊,鐘瓊,陳新榮,魏俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所,江西贛州341000)

目的:觀察CT引導(dǎo)下雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無(wú)水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。方法:80例臨床確診上腹部惡性腫瘤患者,在CT引導(dǎo)下行雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無(wú)水乙醇阻滯術(shù),觀察術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1月、術(shù)后3月患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分,以及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果:術(shù)后1天療效評(píng)估臨床治愈71例、顯效7例、有效2例、無(wú)效0例,總有效率100%,術(shù)后1天、1月、3月的VAS評(píng)分、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分均較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后各觀察點(diǎn)VAS評(píng)分有逐步上升趨勢(shì),各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), QOL評(píng)分術(shù)后1天、1月、3月逐漸降低趨勢(shì),各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)中、術(shù)后無(wú)1例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:CT引導(dǎo)下雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無(wú)水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛療效確切,安全性高。

內(nèi)臟大小神經(jīng);癌痛;上腹部腫瘤; CT;無(wú)水乙醇

上腹部腫瘤由于局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及相關(guān)腫瘤特殊性,中晚期常導(dǎo)致劇烈疼痛,疼痛嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝取、睡眠、精神狀態(tài)和生存信心[1]。臨床上“三階梯”鎮(zhèn)痛方法,后期效果往往并不滿意,且患者因均為消化道臟器腫瘤,對(duì)阿片類依從性及胃腸道等并發(fā)癥耐受性差??刂铺弁闯蔀榘┬蕴弁椿颊咧委熤兄匾M成部分,上腹部腫瘤的痛覺(jué)傳入纖維主要依靠?jī)?nèi)臟大小神經(jīng)[2],有效阻滯雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)能達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果。2009年7月~2015年9月本科收治80例上腹部癌性疼痛患者,行CT引導(dǎo)下雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無(wú)水乙醇阻滯術(shù),回顧總結(jié)分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料2009年7月~2015年9月臨床隨機(jī)收治的上腹部癌性疼痛患者80例,男46例,女34例,年齡32~79歲,平均年齡(57±6.9)歲,其中胰腺癌39例,肝癌27例,胃癌14例,均伴有不同程度后腹膜轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重惡病質(zhì)患者;嚴(yán)重心肺功能不全者,出血傾向或嚴(yán)重凝血功能不全者;精神異?;颊?。

1.2方法治療前常規(guī)檢查血常規(guī)和凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì),術(shù)前3天起每天補(bǔ)液2 000 mL,晶體與膠體比為3∶1。全部治療均經(jīng)患者或其委托人同意并簽署知情同意書(shū)。

術(shù)前禁食6小時(shí),禁飲4小時(shí),手術(shù)當(dāng)天停用鎮(zhèn)痛藥。入CT介入室前開(kāi)放雙管靜脈通道,取俯臥位,在T12~L1進(jìn)行薄層橫斷掃描,目標(biāo)點(diǎn)選擇T12/L1椎間盤上下雙側(cè)椎體前緣(椎前間隙),在避免損傷腎臟、神經(jīng)及大血管前提下選擇無(wú)骨組織阻擋通道,確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路線、進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?圖1),根據(jù)CT定位線做體表標(biāo)記,0.5%利多卡因局部麻醉,21G*120 mm穿刺針先到雙側(cè)椎體后外緣,再退針角度稍偏外,經(jīng)椎體外緣滑過(guò)達(dá)椎前間隙, CT 掃描證實(shí)穿刺針針尖位置無(wú)誤(圖2),回抽無(wú)血無(wú)液,雙側(cè)分別注射2%利多卡因4 mL+碘海醇1 mL混合液3~5 mL,CT再次掃描觀察造影劑在T12、L1椎前間隙、腹主動(dòng)脈旁彌散(圖3),并可向上下擴(kuò)散,觀察10~15 min,患者常感上腹部疼痛緩解,雙側(cè)分別緩慢注射無(wú)水乙醇10~15 mL,再次CT掃描可見(jiàn)原造影劑擴(kuò)散范圍增加,造影強(qiáng)度稀釋(圖4),術(shù)中觀察血壓、心率變化,注意體液補(bǔ)充,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下送返病房。如有必要可經(jīng)T12/L5椎間盤入路至椎前間隙注藥(圖5)。

術(shù)后患者俯臥2 h,連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征,注意低血壓、乙醇中毒可能,必要時(shí)對(duì)癥支持、納洛酮治療,術(shù)后第2天血壓平穩(wěn)后可指導(dǎo)下起床,注意體位性低血壓。

圖3 CT掃描觀察造影劑在椎前間隙、腹主動(dòng)脈旁彌散

圖5 必要時(shí)可經(jīng)T12/L1椎間盤入路穿刺

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1月、術(shù)后3月患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分[3]。術(shù)后1天療效評(píng)定:評(píng)分采用VAS加權(quán)計(jì)算方法,即疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)=(A-B)/A×100%,A 為治療前VAS,B為治療后的VAS。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床治愈:疼痛減輕的百分比≥75%;(2)顯效:疼痛減輕的百分比在50%~75%;(3)有效:疼痛減輕的百分比在25%~50%;(4)無(wú)效:疼痛減輕的百分比≤25%。記錄相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1療效所有患者手術(shù)順利,術(shù)后1天療效評(píng)估臨床治愈71例、顯效7例、有效2例、無(wú)效0例,總有效率100%,術(shù)后1天、1月、3月的VAS評(píng)分、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分均較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表1)。術(shù)后各觀察點(diǎn)VAS評(píng)分有逐步上升趨勢(shì),各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), QOL評(píng)分術(shù)后1天、1月、3月逐漸降低趨勢(shì),各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 治療前后VAS評(píng)分和QOL評(píng)分

*與術(shù)前相比,P<0.01;☆與術(shù)后1天相比,P<0.01;

△與術(shù)后1月相比,P<0.01。

2.2并發(fā)癥無(wú)水乙醇注射后,患者均出現(xiàn)短暫性腰背部疼痛,一般注藥后2 h內(nèi)自行緩解,只有8例患者感疼痛劇烈需注射鎮(zhèn)痛藥;6例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹瀉,給予對(duì)癥治療1周內(nèi)癥狀緩解;8例患者術(shù)中注藥后出現(xiàn)低血壓,經(jīng)過(guò)靜脈補(bǔ)充足量的液體及給予多巴胺后血壓平穩(wěn);3例患者術(shù)后出現(xiàn)乙醇中毒癥狀,經(jīng)給予納洛酮0.4 mg靜脈注射及補(bǔ)液后癥狀緩解。無(wú)1例出現(xiàn)頑固性低血壓、休克、心律失常、腎損傷、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

疼痛是上腹部中、晚期腫瘤的最主要臨床癥狀,劇烈疼痛嚴(yán)重影響患者及其家屬的生活質(zhì)量。臨床上對(duì)于中、重度癌性疼痛首選藥物是口服嗎啡,而嗎啡不可避免的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制以及耐藥性等[4]常導(dǎo)致患者不能耐受和堅(jiān)持治療,且即使足量服用嗎啡,仍有10%~20%患者無(wú)法獲得滿意鎮(zhèn)痛效果。

內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)和內(nèi)臟最小神經(jīng)包含傳導(dǎo)胰腺、肝膽、胃、腎和結(jié)腸左曲以上的消化道的痛覺(jué)傳入纖維,這些臟器癌性疼痛主要通過(guò)這3條內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)。而有半數(shù)人群缺失內(nèi)臟最小神經(jīng),因此以上3條神經(jīng)系統(tǒng)稱為內(nèi)臟大小神經(jīng)[2]。無(wú)水乙醇可以使神經(jīng)內(nèi)的脂蛋白和黏蛋白變性并“萃取”神經(jīng)膜的膽固醇、磷脂和腦苷脂,使其變性壞死,失去傳導(dǎo)功能[5],從而阻斷了疼痛的傳導(dǎo),因此,理論上行雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無(wú)水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛可起到確切療效。

本研究術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分及QOL評(píng)分均較術(shù)前非常顯著改善(P<0.01), 總有效率100%,反映該技術(shù)方法確切有效。術(shù)后各觀察點(diǎn)VAS評(píng)分、QOL評(píng)分有逐步變化趨勢(shì)(P<0.01),與患者腫瘤病情變化有關(guān)。無(wú)水乙醇注射后,對(duì)局部組織、神經(jīng)有嚴(yán)重刺激,在之前推注利多卡因可減輕疼痛反應(yīng),但為減少對(duì)無(wú)水乙醇的稀釋影響療效,總量需控制,患者仍會(huì)出現(xiàn)不同程度短暫性腰背部疼痛;腹瀉、低血壓、乙醇中毒為常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥,對(duì)癥支持可改善,主要需避免出現(xiàn)腎、大血管損傷、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

臨床上腹部腫瘤疼痛常規(guī)行腹腔神經(jīng)叢無(wú)水乙醇阻滯術(shù)[6],解剖研究發(fā)現(xiàn)95%腹腔神經(jīng)叢位于第12胸椎至第1腰椎體,位于腹主動(dòng)脈上段前方,圍繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的根部[7]。傳統(tǒng)腹腔神經(jīng)叢無(wú)水乙醇阻滯術(shù)方法有經(jīng)膈腳后入路[8]或經(jīng)腹前壁途徑[9],由于腹腔神經(jīng)叢位于腹腔后壁,該部位阻滯穿刺技術(shù)要求高,血管、腹腔臟器損傷可能性更大,另上腹部腫瘤在中、晚期常容易后腹膜轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移病灶會(huì)影響無(wú)水乙醇擴(kuò)散影響鎮(zhèn)痛效果。內(nèi)臟大小神經(jīng)無(wú)水乙醇阻滯術(shù)穿刺經(jīng)后路只到椎前間隙,深度不超過(guò)大血管位置,不經(jīng)膈腳入腹腔,安全性高,且椎前間隙不易受轉(zhuǎn)移病灶影響,更適合后腹膜轉(zhuǎn)移患者,術(shù)中觀測(cè)造影劑彌散范圍在T10~L2間,最高可到T8椎體。

本研究術(shù)中造影劑推注時(shí)會(huì)先從一側(cè)注藥,CT掃描觀測(cè)造影劑擴(kuò)散情況,發(fā)現(xiàn)近3/5的患者對(duì)側(cè)造影劑擴(kuò)散不佳,說(shuō)明雙側(cè)進(jìn)針注藥有必要性,避免了單側(cè)阻滯不完善。

穿刺針尖位置正確與否直接關(guān)系到安全性及療效, CT可以橫斷面成像以及薄層掃描,確保了穿刺的準(zhǔn)確性,大大降低穿刺引起的并發(fā)癥;CT的分辨率高,可以清楚的顯示椎體、腎臟、膈腳、血管等結(jié)構(gòu),可以指導(dǎo)選擇穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度、深度等,過(guò)程中可精確針尖到目標(biāo)的距離、進(jìn)針角度,準(zhǔn)確顯示造影劑、乙醇的擴(kuò)散范圍,指導(dǎo)乙醇的用量、評(píng)估效果。

本研究表明CT引導(dǎo)下雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)無(wú)水乙醇阻滯術(shù)治療上腹部癌性疼痛的療效確切,安全性高,值得進(jìn)一步推廣。

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魏俊,男,主任醫(yī)師。研究方向:疼痛醫(yī)學(xué)。E-mail: weijun5812@163.com

R741.05

A

1001-5779(2016)04-0530-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.008

2016-06-30)(責(zé)任編輯:敖慧斌)

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