陳新榮，鐘　瓊，付　敏，楊　俊，溫新院，劉　勇，魏　俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科　贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所，江西　贛州　341000)

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CT引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)治療腰椎壓縮性骨折術(shù)后殘余疼痛的隨機對照研究*

陳新榮，鐘瓊，付敏，楊俊，溫新院，劉勇，魏俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所，江西贛州341000)

目的：通過隨機對照研究評估CT引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)治療腰椎壓縮性骨折術(shù)后殘余疼痛的有效性。方法：病例隨機分為對照組(A組)和觀察組(B組)，兩組患者均接受正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療。在相同的抗骨質(zhì)疏松藥物治療的基礎(chǔ)上，A組采用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物配合治療；B組采用CT引導(dǎo)下行腰脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)治療，隨訪時間6月，所有患者均完成隨訪。結(jié)果：A組患者術(shù)后1天 VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前無差異，其余術(shù)后各時間點VAS評分、ODI指數(shù)明顯低于術(shù)前(P<0.01)；B組患者術(shù)后各時間點VAS評分、ODI指數(shù)明顯低于術(shù)前(P<0.01)；組間比較，B組術(shù)后各時間點VAS評分、ODI指數(shù)明顯低于A組(P<0.01)。結(jié)論：CT引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)是治療腰椎壓縮性骨折術(shù)后殘余疼痛的一種有效的方法。

射頻；脊神經(jīng)后支；椎體成形術(shù)；腰痛；術(shù)后

腰椎壓縮性骨折是老年骨質(zhì)疏松患者的常見病，可導(dǎo)致患者嚴重腰背部疼痛。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP) 具有開放性椎體成形術(shù)的優(yōu)點而無開放性手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥[1]，目前該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)能較好、較迅速的緩解患者疼痛，但部分患者在行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療后仍然殘留疼痛。針對腰椎壓縮性骨折術(shù)后殘余疼痛的治療，文獻鮮有報道。我們運用CT引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)治療腰椎壓縮性骨折術(shù)后殘余疼痛，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料2012年6月至2015年6月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科收治的骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折患者412例，行椎體成形術(shù)(PVP)治療，其中術(shù)后3天VAS評分≥5分患者66例，男23例，女43例，年齡(75.8±5.8)歲，單患病椎體48例，2患病椎體16例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(A組)和觀察組(B組)，各為33例，兩組患者性別、年齡、職業(yè)以及基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

刪除標(biāo)準(zhǔn)有重度腰椎退行性病變或腰椎滑脫患者；合并腰椎間盤突出癥患者；消化道潰瘍患者；有嚴重心肺功能不全者；有出血傾向或嚴重凝血功能不全者；交流困難或精神異常患者。

研究設(shè)備：射頻熱凝治療系統(tǒng)(美國施樂輝ET-20S)。

1.2研究方法A、B兩組均接受相同的抗骨質(zhì)疏松藥物治療的基礎(chǔ)上，A組采用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物配合治療；B組在PVP術(shù)后第4天行CT引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)，脊神經(jīng)后支位置選擇為病椎上2節(jié)段，如腰1椎體骨折術(shù)后，行雙側(cè)胸11、12脊神經(jīng)后支射頻。

1.2.1A組患者口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(中國藥科大學(xué)制藥有限公司)，50 mg·次-1，2次·d-1，連續(xù)2周。

1.2.2B組患者進入疼痛科CT介入手術(shù)室，俯臥位，常規(guī)氧氣吸入、心電監(jiān)測、脈搏氧飽和度監(jiān)測。通過CT引導(dǎo)準(zhǔn)確定位，目標(biāo)點確定為相應(yīng)部位椎體關(guān)節(jié)突與橫突上緣交點，測穿刺點、穿刺深度、角度(圖1)，常規(guī)消毒鋪巾，分別取100 mm×5 mm射頻穿刺針穿刺， CT引導(dǎo)確認到位后(圖2)，行感覺、運動神經(jīng)測試，如50 Hz、0.2～0.4 V感覺神經(jīng)測試脊神經(jīng)后支陽性反應(yīng)，2 Hz、1.5 V運動神經(jīng)測試無前支支配區(qū)域肌肉跳動，明確位置正確，分別給予78～80 ℃、60 S、 2周期射頻熱凝，術(shù)畢。

圖1測穿刺點、穿刺深度、角度

圖2射頻穿刺針達關(guān)節(jié)突與橫突上緣交點

1.3觀察指標(biāo)所有患者均記錄術(shù)前(T0)及術(shù)后1天(T1)、1周(T2)、1個月(T3)、3個月(T4)、及6個月(T5)的VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestr disability index，ODI)，相關(guān)并發(fā)癥。

2　結(jié)　果

兩組患者一般資料無統(tǒng)計差異，具有可比性，見表1。A組患者術(shù)后T1VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前無差異，其余術(shù)后各時間點VAS評分、ODI指數(shù)明顯低于術(shù)前(P<0.01)；B組患者術(shù)后各時間點VAS評分、ODI指數(shù)明顯低于術(shù)前(P<0.01)；組間比較，B組術(shù)后各時間點VAS評分、ODI指數(shù)明顯低于A組(P<0.01)，見表2、表3。A組患者中有5例患者在服用藥物1周后，出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀，加用護胃藥物后癥狀改善，B組患者有3例出現(xiàn)腰背部麻木感，但不影響活動。

表1　患者一般資料

表2　兩組患者VAS評分情況,分

表3　兩組患者ODI指數(shù)情況

3　討　論

隨著人類壽命的延長及老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為臨床疼痛疾患中較常見的病癥之一，當(dāng)骨質(zhì)疏松達到一定程度并出現(xiàn)全身骨痛癥狀或伴發(fā)骨折的病理狀態(tài)，稱之為骨質(zhì)疏松癥[2]。本科室應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療壓縮性骨折多年，在腰椎壓縮性骨折的治療過程中，發(fā)現(xiàn)絕大部分患者療效顯著，少數(shù)患者在行椎體成形術(shù)后，患者疼痛好轉(zhuǎn)，但是仍然殘留疼痛。

腰椎壓縮性骨折患者在行椎體成形術(shù)后仍然殘留疼痛，分析認為主要是因為椎體壓縮變形導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)失衡不穩(wěn)定，引起腰脊神經(jīng)后支受到卡壓、刺激或者牽拉等引起，根據(jù)病理及解剖特點考慮脊神經(jīng)后支在術(shù)后腰痛起重要作用，這與張志俊等[3]的研究是一致的。大量研究表明[4-5]，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病變是引起腰背部疼痛的一個重要原因。腰椎小關(guān)節(jié)囊及周圍組織密布傷害感受器，當(dāng)關(guān)節(jié)囊受到牽拉或壓迫時，可刺激傷害感受器，引起疼痛[6]，而腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)是由脊神經(jīng)后支支配，行脊神經(jīng)后支射頻可有效緩解腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變引起的疼痛。脊神經(jīng)后支射頻基于射頻電流通過有一定阻抗的神經(jīng)組織時，在高頻電場作用下離子發(fā)生振動、偶極子發(fā)生轉(zhuǎn)動，由于運動中離子、偶極子與周圍的質(zhì)點相互摩擦產(chǎn)熱以及克服導(dǎo)體或介質(zhì)的阻力消耗電能產(chǎn)熱，在組織內(nèi)形成一定范圍的蛋白質(zhì)熱凝固的破壞灶，達到神經(jīng)阻滯的目的[7]。廖翔等[8]研究后認為:對退行性腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛行脊神經(jīng)后支標(biāo)準(zhǔn)射頻手術(shù)治療安全、精確，能夠長期有效緩解腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛。

研究表明CT引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)治療腰椎壓縮性骨折術(shù)后殘余疼痛達到良好效果，觀察組患者術(shù)后各時間點VAS評分、ODI指數(shù)明顯低于術(shù)前(P<0.01)；觀察組術(shù)后各時間點VAS評分、ODI指數(shù)明顯低于對照組(P<0.01)?？偨Y(jié)有如下優(yōu)點：(1)CT引導(dǎo)下定位，可以使得穿刺針更加精確的到達病變部位。(2)行脊神經(jīng)后支射頻熱凝后患者避免了口服鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)。 (3)患者鎮(zhèn)痛緩解時間長，復(fù)發(fā)率低。

針對B組患者有3例出現(xiàn)腰背部區(qū)域性輕度麻木感，分析原因如下：根據(jù)解剖特點，腰神經(jīng)后支及其分支之間均有廣泛吻合，一個內(nèi)側(cè)支或外側(cè)支常含有鄰近2～3個脊髓節(jié)的纖維成分[9]。該3例患者根據(jù)病情選擇了連續(xù)3節(jié)段的脊神經(jīng)后支射頻熱凝,破壞了鄰近3個節(jié)段的脊髓節(jié)的纖維成分，因此導(dǎo)致了局部麻木感，但無明顯腰部無力感。預(yù)防措施：盡量避免連續(xù)3個節(jié)段的脊神經(jīng)后支的射頻熱凝治療。

綜上所述，研究認為CT引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)是治療腰椎壓縮性骨折術(shù)后殘余疼痛的一種安全、有效的方法，值得推廣。

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2015年贛州市指導(dǎo)性科技計劃項目(項目編號：GZ2015ZSF045)

魏俊,男，主任醫(yī)師。研究方向：疼痛醫(yī)學(xué)。E-mail： weijun5812@163.com

R683.2

A

1001-5779(2016)04-0527-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.007

2016-06-30)(責(zé)任編輯：敖慧斌)