付　敏,陳新榮,鐘　瓊,楊　俊,溫新院,劉　勇,吳　韻,魏　俊

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疼痛科　贛南醫(yī)學院疼痛醫(yī)學研究所,江西　贛州　341000)

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CT引導PVP治療胸8以上骨質疏松性椎體骨折探討*

付敏,陳新榮,鐘瓊,楊俊,溫新院,劉勇,吳韻,魏俊

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疼痛科贛南醫(yī)學院疼痛醫(yī)學研究所,江西贛州341000)

目的：探討經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)在治療胸8以上椎體骨質疏松性壓縮骨折的臨床效果。方法：2010年10月至2015年6月，應用經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸8以上椎體壓縮骨折245例，共251個椎體，其中T43個，T525個，T672個，T763個，T888個。觀察各節(jié)段骨水泥推注量；術前、術后1周、1個月及6個月VAS評分及O’Brien評分；手術相關并發(fā)癥及骨水泥滲漏情況。結果：椎體內骨水泥推注劑量0.8～2.0 mL，平均為(1.2±0.26) mL；術前與術后1周、1個月、6個月 VAS評分相比較，均有顯著性差異(P<0.01)。術后1周與術后1個月、6個月VAS評分相比較，均有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。術前與術后1周、1個月、6個月的O'Brien活動能力評分比較有顯著性差異(P<0.01)。6個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，均無臨床癥狀。結論：CT引導下PVP治療中上胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折安全、有效。

椎體成形術；椎體壓縮骨折；胸椎；骨質疏松；CT

自從Galiber等[1]首次報告經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)以來，現(xiàn)已作為一項治療骨質疏松性脊柱骨折的新型微創(chuàng)脊柱外科技術。針對骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture)導致老年患者疼痛，PVP因微創(chuàng)、安全、高效，目前得以廣泛應用[2-4]。與腰椎和下段胸椎的PVP相比，胸8以上椎體常塌陷程度重，椎弓根、椎體相對小，透視難度增加及毗鄰重要臟器等原因，在使用PVP治療時，手術難度高。本研究為提高該技術臨床療效及安全性，采用CT引導下PVP治療胸8以上椎體骨質疏松性壓縮骨折，探討有效性、必要性?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年10月至2015年6月，臨床確診為骨質疏松性胸8以上椎體壓縮骨折245例，男76例，女169例，共251個椎體，其中T43個，T525個，T672個，T763個，T888個。年齡51～85歲，平均72.4歲。術前通過X線、CT和MRI檢查明確診斷排除椎體病理性破壞，并了解椎管有無變形及神經受壓(圖1)。

圖1　術前MRI示T6椎體急性壓縮性骨折

納入標準有輕度或無外傷史，胸背部疼痛，平臥不動減輕，翻身或起身疼痛加重；可以合并肋間神經癥狀；相應患病椎體有扣擊痛和壓痛；T8以上椎體壓縮骨折；MRI提示患椎有急性水腫征象；椎體骨折壓縮程度≥80%；骨密度測定T值≤-2.5，提示骨質疏松。

排除標準有明確胸背部中、重度外傷病史；椎體轉移瘤或椎體骨髓瘤；椎體骨折壓縮程度<80%；有嚴重心肺功能不全者，有出血傾向或嚴重凝血功能不全者，精神異?；颊?。

1.2手術方法 患者入CT介入室，取俯臥位，胸部及髂棘下墊軟枕，常規(guī)心電監(jiān)護。CT定位，選擇最佳穿刺層面及穿刺點、穿刺角度、深度(圖2)，并在皮膚上標記。常規(guī)消毒鋪巾，用0.5%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉，從患者癥狀嚴重側進針。用椎體成形穿刺針在CT引導下通過椎弓根入路進入椎體的前1/3近中線處(圖3、圖4)，退出穿刺針芯，調制好骨水泥，經穿刺針管緩慢多次小量推注骨水泥入椎體內，間隔通過CT機掃描，觀察椎體內骨水泥的分布情況，可根據需要稍調整穿刺針深度，CT示骨水泥在椎體破裂處彌散充分即可(圖5、圖6)，如骨水泥有進入后緣椎管內可能時，停止注入，注時觀察患者的生命體征及不適情況。骨水泥注入完畢退針，創(chuàng)可貼外貼，手術結束，患者平臥送返病房，術后臥床2小時可下床。

圖2　CT掃描測定最佳穿刺點、進針角度深度

圖3　術中CT定位像示穿刺節(jié)段、角度

圖5　針尖到位后，分次小劑量注射骨水泥，CT掃描示骨水泥彌散充分

1.3觀察指標觀察各節(jié)段骨水泥推注量；術前(T0)、術后1周(T1)、1個月(T2)及6個月(T3)均由同一醫(yī)師采用視覺模擬評分(visual analog scale， VAS)標準評價；O'Brien評分評價活動能力[5](1～4分)：患者行動無明顯困難為1分，行走困難(需幫助)為2分，需使用輪椅為3分，被迫臥床為4分；手術相關并發(fā)癥及骨水泥滲漏情況。

2　結　果

術前影像測量患病椎體骨折壓縮程度10%～80%，245例患者均順利完成手術，本組椎體內骨水泥推注劑量為0.8～2.0 mL，平均為(1.2±0.26) mL。所有患者隨訪6個月，T0與T1、T2、T3VAS評分比較有顯著性差異(P<0.01)，T1與T2、T3比較，有統(tǒng)計學差異(P<0.01)；T0與T1、T2、T3O'Brien活動能力評分比較有顯著性差異(P<0.01)，見表1。所有患者術中未出現(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥，有6個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，其中椎旁軟組織滲漏3個，椎間盤滲漏1個，椎管內滲漏2個，均無因滲漏引起的臨床癥狀，未行特殊處理。本組病例中有14例在隨訪中發(fā)現(xiàn)了其他椎體再次壓縮性骨折，經再次PVP術，也取得滿意的療效。

表1　術前及術后各時間點VAS及O'Brien活動能力評分

*與術前相比，P<0.01；☆與術后1周相比，P<0.01；

△與術后1月相比，P<0.01；#與術后1周相比，P=0.012。

3　討　論

骨質疏松性椎體骨折在老年人群中發(fā)病率較高，是主要致殘、致死原因之一，提高這類疾病的治療水平，并減少相應并發(fā)癥成為目前臨床研究的重點。文獻報道1/3的患者經保守治療效果不佳，疼痛癥狀持續(xù)存在[6]。PVP是近年廣泛開展的微創(chuàng)方法，該技術通過向骨折椎體內注入骨水泥，達到穩(wěn)定微骨折成形椎體的目的，迅速緩解患者的疼痛[7]，使得老年患者早期下床活動，避免長期臥床出現(xiàn)相關并發(fā)癥。

PVP在國內外得到廣泛應用，療效也獲得臨床醫(yī)生的認可。Legroux-Gerot 等[8]報道16例21個椎體經PVP治療后，所有患者疼痛癥狀明顯緩解， 隨訪3年無臨近椎體骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。Singh等[9]隨訪78例PVP治療的患者，發(fā)現(xiàn)術后24個月82%的患者疼痛癥狀完全緩解。本研究治療患者245例 ，均獲得滿意的效果，與Singh等結果相符。

PVP有單側穿刺及雙側穿刺選擇，由于胸8以上椎體體積小，本研究表明主要骨水泥注射點位置合理，單側穿刺PVP可獲得滿意的骨水泥組填充效果。有文獻證明兩種穿刺PVP術后的椎體生物力學性能和臨床效果并無差異[10-11]。此外，單側穿刺較雙側穿刺節(jié)省操作時間，患者大多為高齡，心肺功能差，因此，能否以較小的創(chuàng)傷、較短的時間完成手術，顯得十分重要。手術側選擇原則：①術前伴有肋間神經癥狀較重的一側為穿刺側。②如雙側肋間神經癥狀相似，則術中CT掃描病變椎體后，以椎體內骨折破裂較重、壓縮較為嚴重的一側為穿刺側。

穿刺入徑選擇經椎弓根入路還是椎旁入路。胸8以上椎體椎弓根橫徑小，胸4～胸6平均椎弓根寬度有時小于4 mm，椎弓根縱軸與人體矢狀軸較為平行[12]，椎體后凸角度大，毗鄰肺、大血管等重要器官，穿刺時有氣胸、大出血風險，這些因素均使得胸8以上PVP較之下胸椎、腰椎椎體成形術更為困難，具有一定的挑戰(zhàn)性[13-14]。不論采用椎弓根旁入路還是椎弓根入路，在避免穿刺損傷情況下將穿刺針放置最佳位置：針尖在椎體的前1/3近中線處，才是手術成功的最關鍵因素。對于本組病例，在CT引導下盡可能行椎弓根入路，意義在于：①對神經根損傷可能?。虎趯π乩哧P節(jié)損傷?。虎鄞┐探嵌雀走_椎體前緣近中線處，尤其對于壓縮≥50%椎體；④出現(xiàn)氣胸可能小。椎弓根入路的不足：狹小的骨性通道，對穿刺技術要求高，穿刺點和穿刺角度需精準。

在骨水泥的推注量方面，以往文獻報道，胸椎一般注射2～3 mL[15]。本研究手術均是在CT掃描下進行穿刺、推注骨水泥，CT機較C臂機的最大優(yōu)勢就在于：①能引導穿刺針到達椎體內骨折破裂處，近中線，有利向雙側擴散；②術中CT可精準顯示橫截位椎體整體骨水泥擴散情況，即時預估彌散效果。本研究中骨水泥推注量為0.8～2.0 mL，平均量為(1.2±0.26) mL，這明顯小于既往文獻報道的注射量。Molloy等[16]的研究結果表明，16.2%和29.8%的骨水泥填充即可達到恢復椎體的強度和剛度的目的。因此，保證骨水泥在骨折破裂處彌散充分前提下，以小劑量推注，可更好避免椎管內滲漏致脊髓神經損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，并減少后期相鄰椎體繼發(fā)性骨折。本組病例隨訪中出現(xiàn)14例(5.71%)患者其他椎體再骨折，較Trout[17]和Uppin[18]報道再骨折發(fā)生率(9.03%、6.78%)低。

PVP的主要并發(fā)癥是骨水泥向四周滲漏引起的神經根甚至脊髓的機械性壓迫或熱損傷以及骨水泥向周圍靜脈尤其是椎體靜脈叢溢漏的肺栓塞。骨水泥注入時的劑量、注射時的黏稠、稀薄等是骨水泥滲漏的主要原因[19]。有文獻報道[20]，PVP術中骨水泥滲漏發(fā)生率為9%～74%。本組中有6個椎體出現(xiàn)骨水泥外滲，但均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，骨水泥滲漏發(fā)生率(2.36%)明顯小于文獻報道，這和手術在CT引導下進行且小劑量推注骨水泥有很大關系。本研究認為：①術前明確椎體后壁是否破裂，穿刺針盡量避開該裂隙。②CT引導穿刺針近椎體前緣骨折線處，減少骨水泥向椎體后緣擴散可能。③術中小劑量骨水泥推注，即時CT觀察骨水泥彌散，以調整穿刺針的位置。從而減少骨水泥滲漏的發(fā)生率。

本組臨床研究表明，CT引導下椎體成形術治療中上胸椎骨質疏松性壓縮骨折療效顯著，安全性高，術后患者疼痛即刻緩解，活動能力改善。

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The Effect of CT-guided PVP on the Treatment of Upper 8th Thoracic Osteoporotic Vertebral Fracture

FUMin,CHENXin-rong,ZHONGQiong,YANGJun,WENXin-yuan,LIUYong,WUYun,WEIJun

(DepartmentofPain,TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity;InstituteofPainMedicine,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective: To investigate the clinical effect of percutaneous vertebroplasty (PVP) for upper 8th thoracic osteoporotic vertebral compression fracture (VCF). Methods: From Oct 2010 to June 2015, we performed PVP on 245 patients (251 vertebrates). Two-hundreds and fifty-one vertebrates include T4 in 3, T5 in 25, T6 in 27, T7 in 63, as well as T8 in 88. The bone cement injection quantity of each segment, the operation-correlated complications of bone cement injection, and bone cement leakage were studied. The score changes of visual analogue scale (VAS), preoperative O'Brien activity score at 1week, 1 month, and 6 months after surgery were recorded.Results: The average volume of instilling polymethylmethacrylate (PMMA) was 1.2±0.26 (0.8～2.0) mL. The VAS scores were significantly decreased at 1 week, 1 month, and 6 months after operation compared to preoperative scores, respectively (P<0.01). The postoperative scores at 1 week after operation were significantly lower than 1 month, and 6 months after operation, respectively (P<0.01). The O'Brien activity scores were significantly decreased at 1 week, 1 month, and 6 months after operation compared to preoperative scores, respectively (P<0.01). Bone cement leakage were observed in 6 vertebrates，but there was no clinical symptoms. Conclusion: PVP is safe and effective for middle and upper thoracic osteoporotic vertebral compression fracture.

Vertebroplasty；Vertebral compression fracture；Thoracic vertebra；Osteoporotic；CT

2009年贛州市指導性科技計劃項目(項目編號：320.2799)

魏俊,男，主任醫(yī)師。研究方向：疼痛醫(yī)學。E-mail： weijun5812@163.com

R683.2

A

1001-5779(2016)04-0523-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.006

2016-06-30)(責任編輯：敖慧斌)