白志冬　孟憲棟　武杰　張明旭

苯二氮卓類藥物致慢性心衰患者昏迷1例報道

白志冬孟憲棟武杰張明旭

分析臨床中使用苯二氮卓類藥物致1例慢性心衰患者昏迷，探討鎮(zhèn)靜藥物運用于慢性心衰患者所導致的昏迷的相關性。心衰患者出現(xiàn)煩躁現(xiàn)象，要嚴密觀察血氣分析，了解患者當時情況，慎重處理臨床出現(xiàn)的類似事件，防止出現(xiàn)昏迷，甚至死亡。

心臟功能；肺部淤血；苯二氮卓類；呼吸衰竭

在臨床中常?？捎龅交颊呷朐汉笠颦h(huán)境改變手術前后出現(xiàn)煩躁及失眠現(xiàn)象，醫(yī)生在詢問完病情后，給出處方安定或其他治療，在慢性心衰及急性心衰患者用此類鎮(zhèn)靜劑需謹慎，防止出現(xiàn)呼吸功能衰竭導致昏迷，甚至死亡。本研究就1例患者因鎮(zhèn)靜劑使用不當導致昏迷做一報道。

1　臨床資料

患者女性，77歲，因間歇性胸悶、氣短伴雙下肢水腫2周，門診行心電圖檢查提示：竇性心律，Ⅲ度房室傳導阻滯，心率45次/分，以“心律失?！比朐壕驮\。入院后查體：體溫36.4℃，脈搏45次/分，呼吸25次/分，血壓120/70mmHg，肥胖體型，神志清楚，口唇輕度紫紺，頸靜脈無怒張，端坐呼吸，甲狀腺雙側(cè)可觸及2×3cm大小結(jié)節(jié)，無觸痛。氣管居中，心臟相對濁音界向雙側(cè)擴大，心率45次/分，心律不齊，心音弱，可聞及大泡音，雙下肢中度水腫，入院后行血常規(guī)、肝、腎功能及電解質(zhì)、甲狀腺激素水平正常。行胸片檢查提示：心臟擴大，右下肺可見心影右緣影。見圖1。心臟彩超檢查提示：右心及左房擴大，肺動脈高壓（中度），心包積液（少量），主動脈硬化，左室收縮功能正常，EF 64%。三尖瓣返流（少-中量）。根據(jù)檢查及臨床癥狀診斷為心功能衰竭Ⅲ度。見圖2。

圖1　術前胸片檢查

圖2　　　術前心電圖

經(jīng)各項檢查無行永久性心臟起搏器禁忌證，有起搏器植入適應證，因考慮患者病情危重，故急診行永久性心臟雙腔起搏器植入術。術后平臥病床，患者心臟擴大，心功能不全，積極給予強心（地高辛片0.125mg，1次/日）、利尿（呋塞米片20mg、螺內(nèi)酯片40mg，1次/日）等治療。見圖3-4。

圖3　　起搏器植入術后心電圖

圖4　　起搏器植入術后胸片

術后第2日患者煩躁明顯，夜間不能入睡，考慮患者必須平臥病床，不能下地活動，以免起搏器電極移位，故給予艾司唑侖片1mg，但1小時后患者仍不能入睡，故再次給予患者艾司唑侖片1mg?；颊呒覍偈龌颊邿┰瓴话玻踔烈笙碌鼗顒?，家屬積極阻止。3小時后患者入睡，至第3日夜間一直未醒，觀察患者雙側(cè)瞳孔縮小，呼之能應，呈嗜睡狀態(tài)。因輸入液體量較少，約220ml，尿量約390m l/24小時，查體四肢肌力減低為Ⅲ級，腱反射未引出，行血氣分析檢查提示：PH 7.179，PCO294.5mmHg，PO253 mmHg，血氧飽和度75.1%。肝、腎功能、電解質(zhì)正常。至第4日凌晨6時再次復查PCO2108mmHg?；颊叱霈F(xiàn)深昏迷狀態(tài)，考慮患者為肺性腦?。?］，給予尼可剎米3750mg，靜脈滴注，注射用甲基強的松龍80mg靜脈推注后，同時硫酸沙丁胺醇氣霧劑霧化吸入，同時行氣管插管，氣囊輔助呼吸，以利于二氧化碳排出。

1小時后再次復查血氣分析檢查提示：PH 7.283，PCO253.4mmHg，PO2165mmHg，血氧飽和度98.3%?；颊咧饾u清醒。并轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科行呼吸機輔助呼吸治療［2］。經(jīng)治療4天后順利脫機，并給予吸入用布地奈德混懸液及硫酸沙丁胺醇霧化加強平喘治療，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院前復查血氣分析PH 7.36，PCO253mmHg，PO260mmHg，血氧飽和度82.1%。之后每月隨訪患者6月，患者病情平穩(wěn)，無特殊不適。見圖5-6。

圖5　行床旁胸片

圖6　　脫機后床旁胸片

2　討論

艾司唑侖｛3｝為高效的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，作用于大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能降低大腦組織氧化過程，加強大腦保護性抑制作用。有較強的鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗焦慮作用以及較弱的中樞性骨骼肌松弛作用。其半衰期10～24小時，排泄較慢，其鎮(zhèn)靜催眠作用比硝西泮強2.4～4倍，可使慢波睡眠延長。

患者既往體型肥胖，有心臟肥大，雙下肢水腫，肺動脈高壓，胸片有肺淤血表現(xiàn)，考慮全心衰竭。左心功能不全時，患者會出現(xiàn)肺部淤血，可引起通氣與血流比例失調(diào)，肺內(nèi)靜脈血分流和彌散功能損害的換氣功肺能障礙［4］，發(fā)生缺氧和PO2降低，易導致CO2潴留。慢性心衰，由于限制攝水及利尿的緣故，肺毛細血管血容量往往減少，另外，還可能因為患者肺間質(zhì)水腫或纖維化［5］。行起搏器植入術后，平臥病床，體型肥胖，加之肺部淤血，雖然使用為治療劑量的鎮(zhèn)靜劑，仍可出現(xiàn)CO2交換出現(xiàn)障礙，呼吸肌疲勞而出現(xiàn)高碳酸血癥?；颊呒毙匀毖蹩沙霈F(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀，患者表現(xiàn)為煩躁等癥狀多考慮為高碳酸血癥出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮狀態(tài)，此時切忌用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥。即使此時行動脈血氣分析提示PCO2正常。若此時運用安眠藥或鎮(zhèn)靜劑可因呼吸肌無力導致“CO2麻醉”。

當出現(xiàn)煩躁時需明確患者有無心肺疾患，若患者有體型肥胖，心功能不全，肺部淤血咳嗽、咳痰等癥狀，并伴有嚴重慢性阻塞性肺部病變，CO2排出不利而導致不良事件發(fā)生。這個病例提示慢性心功能衰竭煩躁不安時需特別注意苯二氮卓類藥物的使用，為臨床提供借鑒。

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1004-2725（2016）06-0478-02

730050甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院干部一科（白志冬、孟憲棟、張明旭）；730050甘肅 蘭州，甘肅省腫瘤醫(yī)院胸外一科（武杰）

白志冬，baizhidong1108@sina.com