李玲　王鵬　何煒　潘娟　周麗　王晉華　司慧彬

(1.鄭州市第九人民醫(yī)院 姑息(緩和)治療暨安寧療護中心　河南 鄭州　450053；2.鄭州大學護理學院 基礎教研室　河南 鄭州　450052； 3.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科　河南 鄭州　450052)

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·論著·

PCS埋入式鎮(zhèn)痛系統(tǒng)對重度癌痛患者抑郁影響的臨床研究

李玲1王鵬2何煒3潘娟1周麗1王晉華1司慧彬1

(1.鄭州市第九人民醫(yī)院 姑息(緩和)治療暨安寧療護中心河南 鄭州450053；2.鄭州大學護理學院 基礎教研室河南 鄭州450052； 3.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科河南 鄭州450052)

目的描述和比較PCS埋入式鎮(zhèn)痛系統(tǒng)對重度癌痛患者抑郁的影響。方法對于確診罹患惡性腫瘤的重度癌痛患者，按照腫瘤姑息(緩和)治療中癌痛規(guī)范化治療及臨床路徑將其分為傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組、芬太尼透皮貼鎮(zhèn)痛組、PCS埋入式鎮(zhèn)痛組。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組以口服WHO三階梯鎮(zhèn)痛藥物治療；透皮貼鎮(zhèn)痛組采用芬太尼透皮貼劑治療；PCS組給予埋入式管道鎮(zhèn)痛系統(tǒng)植入治療。治療前和治療4周后使用WHO推薦的NRS疼痛評估法、Hamilton抑郁量表(HAMD)和血漿5-HT水平進行測評。結果接受PCS埋入式鎮(zhèn)痛系統(tǒng)治療的重度癌痛患者與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組、透皮貼鎮(zhèn)痛組相比，疼痛評分、HAMD評分均顯著降低，血漿5-TH水平明顯升高(P<0.05)。結論PCS植入鎮(zhèn)痛系統(tǒng)治療可明顯改善重度癌痛患者的抑郁，是惡性腫瘤終末期重度癌痛患者改善生活質量的重要治療措施。

埋入式鎮(zhèn)痛系統(tǒng)；重度癌痛；抑郁

癌痛是惡性腫瘤患者常見癥狀。調(diào)查顯示，重度癌痛易致患者抑郁。抑郁會導致患者依從性下降，治療更加困難，影響患者生活質量，提高死亡率。PCS埋入式鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是將微小藥泵裝置埋入患者皮下，通過硬膜外持續(xù)、低劑量給藥方式，給予患者安全無痛的持續(xù)保障[1]。此法鎮(zhèn)痛藥用量僅為全身用量的20%，顯著降低患者耐藥和呼吸抑制等臨床風險的發(fā)生率[2]。本文對鄭州市第九人民醫(yī)院及聯(lián)合研究醫(yī)院2012年6月至2014年6月接受姑息治療的部分重度癌痛伴有抑郁癥狀的患者施行PCS技術，對其鎮(zhèn)痛效果及其對患者抑郁狀況改善效果進行評估，為進一步行姑息與臨終關懷治療提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料研究對象為鄭州市第九人民醫(yī)院及聯(lián)合研究醫(yī)院2012年6月至2014年6月收治的92例腫瘤患者，男58例，女34例，年齡36～82歲，平均64.5歲。入選標準：臨床病理檢測確診罹患惡性腫瘤；經(jīng)手術或者放、化療等治療后出現(xiàn)轉移和復發(fā)，預期壽命在6個月以內(nèi)；神志清楚，無智力障礙；能用漢語進行交談并愿意參與調(diào)查；符合《中國精神疾病分類方案和診斷標準(CCMD-3)》的診斷和排除標準，運用Hamilton抑郁量表(HAMD)進行測評，HAMD總分>20分。具有器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁重度抑郁癥，有嚴重自殺傾向者或者在進行測評前2周內(nèi)接受過任何形式抗抑郁治療的患者不納入研究。按照腫瘤姑息(緩和)醫(yī)療中癌痛規(guī)范化治療的臨床路徑將患者分為3組，分別為傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組42例、芬太尼透皮貼組28例、PCS埋入式鎮(zhèn)痛組22例。各組患者年齡、性別、HAMD評分、NRS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組以口服WHO三階梯鎮(zhèn)痛藥物治療；透皮貼鎮(zhèn)痛組采用芬太尼透皮貼劑治療；PCS組給予埋入式管道鎮(zhèn)痛系統(tǒng)植入治療。3組均給予癌痛規(guī)范化治療(Cancer Pain Management)。治療4周后行NRS癌痛分級、HAMD評估及血漿五羥色胺(5-HT)含量測量的全面評估。

1.2疼痛評估采用WHO推薦NRS疼痛評分法，對入組患者進行癌痛分級的評估。測評分值為0～10分，分值越高，疼痛越劇烈。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，疼痛可以忍受，生活正常，睡眠無干擾；4～6分為中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，需要使用止痛藥物，睡眠受嚴重干擾，無法入睡。

1.3抑郁狀況評估采用國際通用的HAMD評分法，由心理測評醫(yī)師、臨床醫(yī)師在治療前后對患者進行抑郁狀況評估。HAMD 24項計分，其分數(shù)越高表明癥狀越嚴重。隨著癥狀的減輕或消失，分數(shù)也相應下降。總分<8分為無抑郁癥狀，>20分為輕/中度抑郁，>35分為嚴重抑郁。

1.4血漿5-HT含量的測量空腹臥位抽取各組患者靜脈血液樣本，應用日本島津SHIMADZULC-20AT高效液相色譜儀和L-ECD-6A電化學檢測器測定患者血漿5-HT水平。采血前3 d忌高脂肪飲食及飲酒。

1.5統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用χ2檢驗，定量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗后采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1NRS疼痛評分比較治療前3組NRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[(8.76±1.27)、(8.63±1.74)、(8.82±1.23)分]。經(jīng)過4周治療后，3組NRS評分均明顯下降，其中PCS埋入式鎮(zhèn)痛組NRS疼痛評分[(3.58±1.22)]分明顯低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組[(7.51±1.51)]分和透皮貼鎮(zhèn)痛組[(5.03±1.32)]分(P<0.05)，并且其NRS數(shù)值低于4分，達到輕度或可耐受疼痛的標準，無需加用臨床鎮(zhèn)痛藥物解救“爆發(fā)痛”。此外，透皮貼鎮(zhèn)痛組評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組(P<0.05)，但NRS評分高于4分及以上，仍需加用鎮(zhèn)痛藥物解救“爆發(fā)痛”。見圖1。

圖1　NRS疼痛評分比較

2.2患者HAMD評分比較3組治療前的HAMD評分無明顯差異[(31.84±3.02)、(30.37±3.16)、(31.22±2.89)分]，均接近或達到重度抑郁分值。經(jīng)過4周治療后的結果顯示，3組HAMD評分均明顯下降，其中PCS埋入式鎮(zhèn)痛組HAMD評分[(17.25±2.05)分]明顯低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組[(29.44±3.27)分]和透皮貼鎮(zhèn)痛組[(22.38±2.74)分](P<0.05)。見圖2。

圖2　HAMD評分比較

2.3血漿5-HT水平檢測比較3組治療前血漿5-HT水平無明顯差異[(64.36±8.42)、(62.72±9.06)、(65.85±8.60)ng/ml]，均處于較低水平。經(jīng)過4周治療后的結果顯示，3組血漿5-HT水平均有明顯升高，其中PCS埋入式鎮(zhèn)痛組血漿5-HT水平[(158.48±7.27)ng/ml]明顯高于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組[(80.34±7.75)ng/ml]和透皮貼鎮(zhèn)痛組[(122.31±7.71)ng/ml](P<0.05)。見圖3。

圖3　血漿5-HT濃度測定

3　討論

疼痛可以導致患者抑郁情緒的發(fā)生。抑郁使患者痛閾下降，治療依從性降低從而進一步加劇疼痛[3]。在我國，超過80%的腫瘤終末期患者存在未得到有效控制的疼痛。在重度癌痛患者中，抑郁甚至傷人和自殺的現(xiàn)象屢見不鮮。癌痛屬于難治性的慢性疼痛，特別是神經(jīng)病理性疼痛給腫瘤患者帶來的痛苦無法估量?？刂瓢┩闯蔀楣孟?緩和)醫(yī)療的重要組成部分。

惡性腫瘤患者焦慮抑郁情感障礙發(fā)生率明顯高于良性疾病患者，癌癥患者焦慮、抑郁情緒是降低生活質量的重要因素之一，影響綜合控制癌痛治療的質量，因此癌癥患者的抑郁及其對生活質量的影響日益受到臨床研究的重視[4]。抑郁是生活質量中心理功能的重要組成指標，抑郁情緒貫穿癌癥患者的整個診療過程，對患者生活質量有重大影響。故對其各個診治階段進行抑郁心理的評估進而針對性的進行干預在晚期癌癥患者的姑息治療中是非常必要和正確的[5]。

本研究對接受姑息治療的部分重度癌痛伴有抑郁癥狀的患者施行PCS技術。結果表明，口服三階梯藥物的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛治療對重度癌痛患者的疼痛改善效果欠佳。芬太尼透皮貼劑對于重度癌痛患者疼痛的改善具有一定的作用，但是不及PCS植入系統(tǒng)改善疼痛的效果。與之相一致，經(jīng)過PCS植入系統(tǒng)治療的重度癌痛患者的HAMD評分明顯下降，5-HT水平明顯升高，對患者抑郁狀況的緩解效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療組和芬太尼透皮貼治療組，有效改善了重度癌痛患者的生活質量，是惡性腫瘤終末期重度癌痛患者進行姑息(緩和)治療的重要治療措施，值得推廣應用。

[1]付立萍，張玉芬，張榮澤，等.肺癌患者姑息治療中負性情緒對生活質量的影響[J].重慶醫(yī)學，2013，42(15)：1734-1737.

[2]李永翠，毛勇，唐曉，等.埋入式輸注系統(tǒng)植入鞘內(nèi)與植入硬膜外腔聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛泵治療頑固性癌痛的比較[J].中國臨床醫(yī)生，2015，43(1)：50.

[3]孫媛媛，謝軍，鮑健，等.癌癥患者疼痛與抑郁的相關分析[J].安徽醫(yī)學，2013，34(9)： 1283-1284.

[4]周建敏，鄒筱萌，潘碧赟，等.右美托咪定靜脈泵注治療對癌痛患者焦慮、抑郁情緒的改善[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(9)：107-110.[5]王曉光，張舒娜，尚曉春.鹽酸羥考酮聯(lián)合心理治療對癌痛患者焦慮抑郁情緒的改善[J].中國保健營養(yǎng)，2013，23(10)：5637-5638.

Effects of PCS embedded analgesic infusion system on depression patients with severe cancer pain

Li Ling1，Wang Peng2，He Wei3，Pan Juan1，Zhou Li1，Wang Jinhua1，Si Huibin1

(1.DepartmentofPalliativeCare&HospiceCare，theNinthPeople’sHospitalofZhengzhouCity,Zhengzhou450053，China；2.NursingCollege，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052,China；3.DepartmentofMedicalOncology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo investigate the effects of PCS embedded analgesic infusion system on depression patients with severe cancer pain.Methods92 depression patients with severe cancer pain were randomly divided into three groups. 42 in conventional group were treated with opioid drugs, 28 in transdermal Fentanyl group were treated with transdermal Fentanyl, 22 in PCS group were treated with PCS embedded analgesic infusion system. NRS scores, Hamilton scores and plasma 5-HT were tested after 28-day treatments and before treatment.ResultsNRS scores and Hamilton scores in PCS group were significantly decreased according to increasing plasma 5-HT compared with the other groups(P<0.05). ConclusionPCS embedded analgesic infusion system has notable efficacy for depression patients with severe cancer pain.

PCS embedded analgesic infusion system；severe cancer pain；depression

河南省科技廳重點科技攻關項目(142102310140)；鄭州市科技攻關項目(2PPTSF302)；鄭州市衛(wèi)生局2011博士創(chuàng)業(yè)基金項目；鄭州市科技攻關項目(N201250105)；全國大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計劃項目(201510459061)。

李玲，E-mail：isabellee2007@163.com。

R 730.5doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.001

2016-06-01)