趙　瑛，徐寧路

(1.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢　430064； 2.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院骨科，湖北 武漢　430064)

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1 271例骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析

趙瑛1*，徐寧路2 #

(1.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢430064； 2.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院骨科，湖北 武漢430064)

目的：了解武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的情況，找出所存在的問題，提出改進(jìn)措施。方法：回顧性調(diào)查分析2013—2015年我院骨科1 271例Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率、給藥時(shí)間合理率、品種選擇合理率、用藥療程和聯(lián)合用藥情況，其中2013年377例、2014年405例、2015年489例。結(jié)果：2013—2015年我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率分別為96.02%(362/377)、78.27%(317/405)、59.92%(293/489)，給藥時(shí)間合理率分別為74.86%(271/362)、90.54%(287/317)、97.27%(285/293)，品種選擇合理率分別為58.01%(210/362)、76.97%(244/317)、93.17%(273/293)，抗菌藥物平均用藥療程分別為(8.5±1.6)、(5.7±1.5)、(3.3±1.1) d。結(jié)論：我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的各項(xiàng)指標(biāo)總體呈下降趨勢(shì)，但抗菌藥物預(yù)防性使用率、預(yù)防性用藥療程仍未達(dá)到要求，仍需加強(qiáng)規(guī)范骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用。

Ⅰ類切口手術(shù)； 骨科； 抗菌藥物； 用藥分析

2015年衛(wèi)計(jì)委重新下發(fā)了修訂后的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1](以下簡(jiǎn)稱《原則》)，積極引領(lǐng)臨床醫(yī)師規(guī)范使用抗菌藥物，在“預(yù)防用藥原則”部分增加了預(yù)防性使用抗菌藥物方案，以增強(qiáng)合理預(yù)防性用藥及其相應(yīng)監(jiān)測(cè)、管理的可操作性。武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)從2011年開始實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，尤其是嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，每月對(duì)我院全部Ⅰ類切口手術(shù)病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，評(píng)價(jià)抗菌藥物使用的合理性，并及時(shí)干預(yù)和改進(jìn)?，F(xiàn)對(duì)我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行回顧性分析，探討用藥合理性。

1　資料與方法

1.1資料來源

資料來源于2013—2015年骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者1 271例，其中2013年377例、2014年405例、2015年489例。

1.2方法

對(duì)手術(shù)名稱、切口類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)前抗菌藥物的選擇、用法與用量、術(shù)前給藥時(shí)間、停止給藥時(shí)間等方面進(jìn)行匯總分析。

1.3預(yù)防性用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《原則》《湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用情況專項(xiàng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估表》和我院圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定，結(jié)合我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)的實(shí)際情況，判斷抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用是否合理[2]。Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇的合理性方面，《原則》要求，預(yù)防Ⅰ類切口術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物；在其附錄文件《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》中亦規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物常用第1代頭孢菌素(頭孢唑林或頭孢拉定)，對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物過敏者可選用克林霉素；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物不予以支持[1]。

表1　Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1　Evaluation criteria of prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period

2　結(jié)果

1 271例骨科Ⅰ類切口手術(shù)中，有植入物的內(nèi)固定術(shù)最多，其次為內(nèi)固定物取出術(shù)，這2類手術(shù)病例數(shù)占比>70%，見表2。2013年我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的5項(xiàng)指標(biāo)均不符合要求，2014年僅給藥時(shí)間合理率符合要求，2015年僅給藥時(shí)間合理率及品種選擇合理率2項(xiàng)指標(biāo)符合要求，見表3。2013—2015年我院1271例骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種分布見表4，根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將第1代頭孢菌素、頭孢曲松、林可酰胺類和青霉素類抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用歸于合理項(xiàng)下，其他抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用均為不合理，則2013—2015年分別由220、244、273例次預(yù)防性用藥符合要求。

表2　2013—2015年我院1271例骨科Ⅰ類切口手術(shù)種類分布Tab 2　Distribution of operative types in 1 271 patients with type Ⅰ incision in our hospital during 2013-2015

表3　2013—2015年我院1271例骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況Tab 3　Prophylactic application status of antibiotics in 1 271 patients with type Ⅰ incision in department of orthopaedics during perioperative period in our hospital during 2013-2015

表4　2013—2015年我院1 271例骨科Ⅰ類切口手術(shù) 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種分布Tab 4　Distribution of categories of antibiotics in 1 271 patients with type Ⅰ incision in department of orthopaedics during perioperative period in our hospital during 2013-2015

3　討論

抗菌藥物的不合理應(yīng)用已成為社會(huì)普遍關(guān)注的問題，手術(shù)患者是抗菌藥物不合理使用的“重災(zāi)區(qū)”，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期不合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物則是“重中之重”。近5年來，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率均保持在67%～82%，普遍存在抗菌藥物不合理應(yīng)用情況，其中圍術(shù)期不合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物尤為突出[3-4]。圍術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低手術(shù)部位切口感染，但不合理用藥則會(huì)引發(fā)二重感染、誘發(fā)細(xì)菌耐藥性[5]。我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)在外科手術(shù)中的占比較大，其圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是全院抗菌藥物使用情況的縮影，可在一定程度上反映目前臨床上存在的抗菌藥物不合理使用的問題。

3.1存在的問題

3.1.1骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率過高：我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)多有異物植入，符合預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)[1]。有關(guān)臨床研究資料顯示[2]，圍術(shù)期抗菌藥物的使用可減少術(shù)后感染的發(fā)生，但并非所有的骨科手術(shù)均需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，如腰椎間盤手術(shù)、部分內(nèi)固定物取出術(shù)，可于術(shù)后采用傷口換藥方式預(yù)防術(shù)后感染。

3.1.2給藥時(shí)間合理率有待進(jìn)一步提高：手術(shù)患者發(fā)生細(xì)菌污染的高危期是從手術(shù)開始直到術(shù)后的一段時(shí)間，以手術(shù)末期的危險(xiǎn)性最大。預(yù)防性給藥時(shí)間過早，很難保證有效血藥濃度，達(dá)不到預(yù)防感染的目的；給藥時(shí)間過遲，則已失去了預(yù)防切口感染的作用[6]?！对瓌t》明確規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前0.5～1.0 h或麻醉開始時(shí)使用抗菌藥物。雖然2014—2015年我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性給藥時(shí)間均符合要求，大多數(shù)骨科醫(yī)師對(duì)預(yù)防性給藥時(shí)間的掌握較為合適，但仍有個(gè)別醫(yī)師在術(shù)前1d或術(shù)后1h預(yù)防性給藥，有待改善。

3.1.3品種選擇起點(diǎn)高或不合理：骨科Ⅰ類切口手術(shù)感染病原菌主要為皮膚常見定植菌如葡萄球菌屬，原則上應(yīng)選擇廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑，并兼顧安全、價(jià)廉，頭孢菌素類抗菌藥物是最符合上述條件的，對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物過敏者可選擇克林霉素或萬古霉素[7-8]。2013、2014年我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥品種選用第2代頭孢菌素的例次數(shù)分別占31.03%、10.37%，頭霉素類抗菌藥物分別占5.84%、8.62%。頭霉素類抗菌藥物具有抗厭氧菌作用，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強(qiáng)，主要用于耐藥菌引起的感染或合并厭氧菌的混合感染，不宜將其作為預(yù)防性用藥[9]。2013、2014年各有幾例使用氟喹諾酮類抗菌藥物和哌拉西林舒巴坦作為預(yù)防性用藥，《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》明確規(guī)定，嚴(yán)格限制氟喹諾酮類抗菌藥物作為圍術(shù)期的預(yù)防性用藥，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏的患者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染或選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染，必要時(shí)兩者聯(lián)合應(yīng)用?？梢?，不少骨科醫(yī)師仍不理解預(yù)防性使用抗菌藥物的目的，有待改善。

3.1.4術(shù)后用藥時(shí)間過長(zhǎng)：Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥時(shí)間應(yīng)≤24 h，雖然3年來我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥療程逐年縮短，但均未達(dá)到要求。對(duì)于術(shù)后48 h未感染的切口，再繼續(xù)使用抗菌藥物并無必要[10]。術(shù)后繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物，不僅不能降低手術(shù)切口感染的發(fā)生率[8]，而且會(huì)增加細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，還會(huì)加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程的管理。

3.2Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性合理應(yīng)用抗菌藥物

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是骨科手術(shù)治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，不僅可減少感染的發(fā)生，還能提高手術(shù)安全性、提高治愈率、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。骨科Ⅰ類切口手術(shù)除手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、異物植入、高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等因素外，通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物[12]；對(duì)手術(shù)部位感染的預(yù)防，還可通過縮短術(shù)前住院時(shí)間、正確的備皮、無菌操作和洗手等措施來完成，不應(yīng)完全依賴抗菌藥物。雖然近3年來我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的各項(xiàng)指標(biāo)在逐步改善，但離上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求還有一定的差距，存在預(yù)防性用藥率過高、用藥療程過長(zhǎng)、品種選擇不合理及給藥時(shí)間不合理等問題，需進(jìn)一步規(guī)范。

3.3改進(jìn)措施

應(yīng)采取相應(yīng)措施，遏制抗菌藥物的不合理應(yīng)用：(1)完善抗菌藥物合理應(yīng)用的各項(xiàng)制度，并加強(qiáng)貫徹力度；(2)積極開展藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師可通過主題講解、定期點(diǎn)評(píng)、重點(diǎn)溝通等方式干預(yù)骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用；(3)行政管理部門應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師用藥，分清職責(zé)、賞罰分明。

[1]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)的通知[S].國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào).2015-07-24.

[2]張友智，崔穎.256例清潔手術(shù)患者的抗菌藥物使用情況分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2012，9(6)：354-356.

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[4]徐萌，張恩施，楊卉，等.內(nèi)固定取出術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物同期對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13(4)：326-329.

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Analysis on Prophylactic Application of Antibiotics in 1 271 Patients with Type Ⅰ Incision in Department of Orthopaedics During Perioperative Period

ZHAO Ying1, XU Ninglu2

(1.Dept.of Pharmacy, the Affiliated Tianyou Hospital of Wuhan University of Science and Technology,Hubei Wuhan 430064, China; 2.Dept.of Orthopaedies, the Affiliated Tianyou Hospital of Wuhan University of Science and Technology,Hubei Wuhan 430064, China)

OBJECTIVE：To investigate the prophylactic application status of antibiotics in 1 271 patients with type I incision in department of orthopaedics during perioperative period(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to find out the existing problems and put forward improvement measures. METHODS: Retrospective analysis was conducted on the prophylactic application of antibiotics in 1 271 patients with type I incision in department of orthopaedics during perioperative period during 2013-2015 in terms of the prophylactic application rate, the rational rate of administration time and categories selection, treatment course and drug combination, among which, there were 377 cases in 2013, 405 cases in 2014 and 489 cases in 2015. RESULTS: During 2013-2015, the prophylactic application rate were respectively 96.02%(362/377), 78.27%(317/405) and 59.92%(293/489), the rational rate of administration time were respectively 74.86%(271/362), 90.54%(287/317) and 97.27%(285/293), the rational rate of categories selection were respectively 58.01%(210/362), 76.97%(244/317) and 93.17%(273/293), and the average treatment course were respectively (8.5±1.6) d,(5.7±1.5) d and(3.3±1.1) d. CONCLUSIONS: The indicators of prophylactic application of antibiotics in type I incision showed downward trend in our hospital, yet the prophylactic application rate and treatment course are still blew the required standard. It is necessary to strengthen the prophylactic application of antibiotics in patients with type I incision in department of orthopaedics during perioperative period.

Type I incision; Department of orthopaedies; Antibiotics; Application analysis

副主任醫(yī)師。研究方向：骨科診療與合理用藥。E-mail：1095454743@qq.com

R978.1

A

1672-2124(2016)09-1264-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.041

2016-05-31)

*主管藥師。研究方向：藥品調(diào)劑、臨床藥學(xué)。E-mail：8220480@qq.com