鄭邦瑞+莊洪財(cái)+陳少逸

【摘 要】 目的：探究腹腔鏡手術(shù)在超低位直腸癌患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析43例腹腔鏡手術(shù)治療超低位直腸癌（觀察組）和41例常規(guī)開腹手術(shù)治療超低位直腸癌（對(duì)照組）病歷資料，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間和住院天數(shù)等指標(biāo)，并分析兩組患者術(shù)后肛門功能與生存質(zhì)量狀況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量（163.47±58.19） ml、肛門排氣時(shí)間（2.17±1.29）d和住院天數(shù)（8.24±1.81）d明顯低于對(duì)照組術(shù)中出血量（251.94±63.58）ml、肛門排氣時(shí)間（4.08±1.82）d和住院天數(shù)（13.47±2.92）d，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而手術(shù)時(shí)間兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后一周內(nèi)，觀察組和對(duì)照組在排便困難、排便緊迫感、控便能力下降及排氣排便不分等指標(biāo)上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3月隨訪分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者生存質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療超低位直腸癌不僅能保留肛門功能、保證術(shù)后生活質(zhì)量，還具有減少術(shù)中出血、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的特點(diǎn)，是一種安全有效的手術(shù)治療方法。

【關(guān)鍵詞】 超低位直腸癌；腹腔鏡；生存質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R735.3+7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）12-0088-02

直腸癌是指位于齒狀線與直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌癥；低位直腸癌在我國(guó)的直腸癌患者中所占比例較高，約為60%～75%，且直腸指檢往往能觸及腸壁上的腫瘤組織[1]。肛緣距離小于8cm時(shí)即為低位直腸癌，而超低位直腸癌是指距離在5cm內(nèi)的直腸癌 [2]。隨著腫瘤生物學(xué)和直腸周圍解剖結(jié)構(gòu)特性的深入探究、腔鏡技術(shù)與手術(shù)方式的拓展提高以及患者生存質(zhì)量需求逐漸增加，腹腔鏡下保肛治療的手術(shù)方式越來越在臨床中得到應(yīng)用和發(fā)展[3-4]。為探究腹腔鏡手術(shù)在超低位直腸癌治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者對(duì)曾在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的43例患者資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年6月至2015年6月在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的43例超低位直腸癌患者作為觀察組；并將同一時(shí)期采用常規(guī)開腹方式治療的41例超低位直腸癌患者作為對(duì)照組。觀察組男29例，女14例；年齡最小35歲，最大73歲，平均年齡（54.8±2.6）歲；腫瘤直徑范圍為1.3～3.9cm，平均直徑（2.9±0.7）cm。對(duì)照組男25例，女16例；年齡最小33歲，最大71歲，平均年齡（52.9±2.3）歲；腫瘤直徑范圍在1.1～4.1cm，平均直徑（3.1±0.6）cm。兩組性別、年齡、腫瘤大小等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均由病理學(xué)檢查診斷為直腸癌，且經(jīng)直腸指診和腸鏡檢查腫瘤位置在肛緣5cm以內(nèi)，符合超低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。入選患者需排除腹部手術(shù)史、精神疾病、心肺功能不全及肝轉(zhuǎn)移患者。所有患者均報(bào)請(qǐng)本院倫理委員會(huì)審議通過，并由患者本人簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者在手術(shù)時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作技術(shù)，并按照全直腸系膜切除（total mesorectal excision， TME）的要求進(jìn)行分離操作。患者取頭低腳高截石位，觀察組采取5孔法固定腔鏡探頭和操縱桿（臍上取切口建立人工氣腹后放置腹腔鏡探頭；右下腹部位在髂前上棘連線與右鎖骨中線交點(diǎn)處取切口作為主操作孔；其余3個(gè)切口為副操作孔，分別位于右鎖骨中線臍水平線下1cm、左鎖骨中線臍水平線下1cm、5cm）。術(shù)中解剖分離腸系膜下動(dòng)靜脈并在根部結(jié)扎后離斷，同時(shí)清掃周圍淋巴結(jié)和脂肪組織。將直腸壁周圍充分游離，并沿直腸旁溝進(jìn)行游離至盆底。分離盆腔臟層筋膜與壁層筋膜間的組織結(jié)構(gòu)后，將直腸側(cè)韌帶切斷，使直腸在肛提肌平面得到充分游離。該過程中需保持直腸系膜外表面的完整性，同時(shí)也需保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。對(duì)照組手術(shù)切口在恥骨聯(lián)合上方行縱行切口，手術(shù)入路基本同腹腔鏡手術(shù)。腹內(nèi)手術(shù)操作完成后，在會(huì)陰部用碘伏反復(fù)沖洗直腸肛管，用圓形擴(kuò)肛器將肛門逐漸擴(kuò)張至4指。充分暴露肛管后，將肛管黏膜環(huán)形切開，切口位置則由腫瘤位置來確定。依次環(huán)形切開肛管黏膜層、肌層、漿膜層后，到達(dá)肛門內(nèi)外括約肌間隙；由此間隙向盆腔進(jìn)行分離，最終與腹內(nèi)手術(shù)部位會(huì)合。在距離齒狀線約1cm的位置，用腸管切割縫合器將直腸切斷，并取殘端進(jìn)行術(shù)中快速病理檢查以確保直腸切緣無殘留瘤體。腫瘤切除后，對(duì)照組經(jīng)腹部縱切口取出瘤體，觀察組則由肛門移除；移除后將殘留肛管直腸翻轉(zhuǎn)后回位吻合。最后在骶前放置1根盆腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間以及住院天數(shù)。術(shù)后功能比較包括肛門功能和生存質(zhì)量評(píng)分。生存質(zhì)量評(píng)分在術(shù)后3月隨訪時(shí)進(jìn)行，采用QLQ-C30 量表[7]評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量（163.47±58.19）ml、肛門排氣時(shí)間（2.17±1.29）d和住院天數(shù)（8.24±1.81）d明顯低于對(duì)照組出血量（251.94±63.58）ml、肛門排氣時(shí)間（4.08±1.82）d和住院天數(shù)（13.47±2.92）d，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而手術(shù)時(shí)間兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后功能比較 術(shù)后一周觀察組和對(duì)照組在排便困難、排便緊迫感、控便能力下降及排氣排便不分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的生存質(zhì)量QLQ-C30評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，對(duì)直腸癌認(rèn)識(shí)不斷加深，加之患者對(duì)生活質(zhì)量也有著較高的要求，保肛手術(shù)方案在國(guó)內(nèi)外均得到普遍應(yīng)用[8]。TME、區(qū)域淋巴清掃、足夠手術(shù)切緣已成為確保超低位直腸癌根治性切除手術(shù)的基本原則[9]。雖然當(dāng)前對(duì)其遠(yuǎn)端切緣的距離存在一定的爭(zhēng)議，但大部分專家仍認(rèn)為安全界限是2cm以上 [10]。

本次研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后肛門功能和生活質(zhì)量無明顯差異。由此可見，腔鏡手術(shù)能達(dá)到開腹手術(shù)的治療效果。觀察組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），而術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間和住院天數(shù)三項(xiàng)指標(biāo)則明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。由此可見，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血較開放手術(shù)有所減少，且術(shù)后恢復(fù)較快；考慮其原因，主要為我國(guó)直腸癌患者男性居多，骨盆相對(duì)較為狹小，常影響開放手術(shù)視野，使得手術(shù)操作受到一定程度的影響[11]；進(jìn)而增加了手術(shù)難度，容易出現(xiàn)因解剖層次顯示不清而導(dǎo)致的意外出血。結(jié)合自身實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡手術(shù)操作的優(yōu)勢(shì)主要有：①視野清晰，入路準(zhǔn)確：腹腔鏡本身具有放大作用，能顯示微小病灶和開腹手術(shù)盲區(qū)，能準(zhǔn)確判斷盆腔臟層和壁層筋膜間隙，選擇合理的手術(shù)入路；同時(shí)也能快速準(zhǔn)確地識(shí)別盆腔自主神經(jīng)，使其在手術(shù)過程中得到有效保護(hù)[12]，減少患者術(shù)后排便排尿功能及性功能方面的損傷；②避免種植，減少復(fù)發(fā)：腔鏡操作能減少手術(shù)過程中對(duì)瘤體的擠壓，腫瘤經(jīng)由肛門取出，避免腫瘤在腹壁切口部位的種植；同時(shí)也能徹底清掃周圍淋巴結(jié)，準(zhǔn)確判別腫瘤切緣與遠(yuǎn)端切緣狀況，減少吻合口部位的腫瘤復(fù)發(fā)；③切口較小，恢復(fù)較快：腔鏡操作，腹部切口小，疼痛較少，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在超低位直腸癌患者的治療中，腹腔鏡手術(shù)方式不僅能像開腹手術(shù)一樣保留肛門功能、保證術(shù)后生活質(zhì)量，還具有減少術(shù)中出血、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的特點(diǎn)，是一種安全有效的手術(shù)方法，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016.04.05）