鐘遠(yuǎn)鳴,蘇之盟,惠桂生△

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧 530001)

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關(guān)節(jié)鏡下病灶清除活檢術(shù)診治左膝內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎1例

鐘遠(yuǎn)鳴1,蘇之盟2,惠桂生1△

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧 530001)

鈣化性肌腱炎(calcific tendonitis,CT)是一種鈣鹽沉積于肌腱或韌帶的自限性疾病，好發(fā)于30～50歲人群，常見于肩、肘、腕、髖、膝等關(guān)節(jié)周圍，尤其以肩關(guān)節(jié)的肩袖最多見，手和足周圍偶見發(fā)病[1]。這種鈣沉積可位于肌腱內(nèi)、肌腱附近的軟組織內(nèi)或韌帶骨止點(diǎn)附近。目前，引起鈣鹽沉積的原因不明，多數(shù)無創(chuàng)傷史，可能與肌腱韌帶退變、缺血缺氧、局部壓力增高等因素有關(guān)。在鈣化性肩袖炎當(dāng)中，又以岡上肌的發(fā)病率最高，很少累及肩胛下肌[2]；而發(fā)生在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、外側(cè)副韌帶和腘肌腱的鈣化性肌腱炎也十分罕見[3-5]。根據(jù)Song等[1]報(bào)道，截止2013年1月全球范圍內(nèi)關(guān)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎的病例報(bào)道僅有3次，而國(guó)內(nèi)卻少見相關(guān)報(bào)道。本科采用關(guān)節(jié)鏡下病灶清除活檢術(shù)診治左膝內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎1例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，女，38歲，因“左膝持續(xù)疼痛伴活動(dòng)不利1周，突發(fā)加重2 d。”入院，無創(chuàng)傷史，無關(guān)節(jié)異響、交鎖、晨僵等，病后飲食一般、睡眠差、二便正常、體質(zhì)量無減輕，否認(rèn)類風(fēng)濕性、風(fēng)濕性、結(jié)核性、骨性等關(guān)節(jié)炎病史及痛風(fēng)病史。查體：左膝關(guān)節(jié)稍腫、局部膚溫增高、內(nèi)側(cè)副韌帶近端局限性壓痛，左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限、活動(dòng)范圍約10 °～85 °，被動(dòng)活動(dòng)尚可。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)X線片示左股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)旁高密度影，見圖1；左膝關(guān)節(jié)CT平掃示左股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)旁鈣化影，見圖2。左膝關(guān)節(jié)MRI平掃示：(1)左膝關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)節(jié)積液；(2)左膝內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)髁處鈣化灶，見圖3。腫瘤五項(xiàng)、尿酸、風(fēng)濕三項(xiàng)、結(jié)核抗酸桿菌等無異常。結(jié)合患者的病史、癥狀、體征和輔助檢查診斷為：(1)左膝內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎；(2)左膝關(guān)節(jié)滑膜炎。術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果提示無手術(shù)禁忌證，故在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)清理+病灶清除活檢術(shù)。

手術(shù)方法：麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，左膝屈曲90°、于髕腱中線旁開1.5 cm處分別作前內(nèi)和前外縱切口，置入光源鏡、刨削刀或等離子刀，關(guān)節(jié)鏡下探查未見交叉韌帶、半月板和后外側(cè)復(fù)合體異常改變。隨后將左膝改為伸直位，探查見髕上囊及髕旁少量滑膜增生，未見髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷，關(guān)節(jié)鏡下將增生的滑膜清理。再于左膝內(nèi)側(cè)副韌帶壓痛點(diǎn)的體表標(biāo)記處刺入腰穿針定位、以定位點(diǎn)上下旁開2 cm處分別做2個(gè)小切口，下方切口置入光源鏡，上方切口為工作通道，探查見病灶位于韌帶與內(nèi)髁之間稍偏后處，用等離子刀或刨削刀逐步顯露病灶，待乳白色牙膏狀物體溢出時(shí)、用髓核鉗夾取典型病灶組織留送病檢，最后將病灶徹底清除、探查未見內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂及松弛，切口經(jīng)充分止血和反復(fù)沖洗后關(guān)閉，術(shù)畢左膝予彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后康復(fù)情況：第2天左膝疼痛大幅減輕，第3天切口無明顯紅腫及滲液，第5天左膝主被動(dòng)活動(dòng)良好(圖4)并出院，2周時(shí)切口正常愈合、無疼痛。左膝病灶組織學(xué)活檢(圖5)提示：少許破碎死骨、纖維組織伴鈣化。

圖1　術(shù)前X線

圖2　術(shù)前CT

圖3術(shù)前MRI

圖4術(shù)后功能鍛煉

HE染色×100倍HE染色×200倍

圖5左膝病灶組織學(xué)活檢

2　討　論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎是鈣化性肌腱炎當(dāng)中一種極其罕見的類型，由于其發(fā)病率極低和缺乏特異性表現(xiàn)，臨床上容易出現(xiàn)誤診或漏診，甚至?xí)⒄`患者的治療。目前診斷上，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，鈣化性肌腱炎可分為鈣化前期、鈣化期和鈣化后期，鈣化前期可無癥狀或疼痛逐步加重；鈣化期則往往表現(xiàn)為起病急、疼痛劇烈、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作；而鈣化后期疼痛多顯著減輕或日漸緩解，但上述臨床表現(xiàn)并無特異性。因此，作者建議此類患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集(本例患者38歲，屬于30～50歲的好發(fā)人群，無創(chuàng)傷史，急性起病，病灶處疼痛劇烈，無關(guān)節(jié)異響、交鎖、晨僵等病史)和全面的體格檢查(結(jié)合本例，典型的?？魄闆r如下：病灶處局限性壓痛，屈膝誘發(fā)疼痛加重，關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限但被動(dòng)活動(dòng)尚可，無骨擦感、畸形和縱叩痛等骨折體征)，并努力完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查(對(duì)該病具有鑒別診斷意義的檢查項(xiàng)目包括：尿酸343 μmol/L，類風(fēng)濕因子3.70 U/mL、抗鏈球菌溶血素“O”104.30 U/mL、C反應(yīng)蛋白8 mg/mL，結(jié)核抗酸桿菌陰性等)和影像學(xué)檢查(如X線、CT和MRI)。在鑒別診斷方面，尤其需注意與痛風(fēng)性、類風(fēng)濕性、風(fēng)濕性、骨性、結(jié)核性等關(guān)節(jié)炎(如前所述)，以及撕脫性骨折(本例影像學(xué)檢查提示左股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)旁高密度影的邊緣規(guī)整圓鈍、內(nèi)髁骨皮質(zhì)連續(xù)性好，而撕脫性骨折的游離骨塊邊緣多銳利，可見內(nèi)髁骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷)等疾病相鑒別。

治療方法上，對(duì)于多數(shù)鈣化性肌腱炎患者而言，經(jīng)過4～6周的保守治療可達(dá)到治愈或緩解。Yamamoto等[6]研究發(fā)現(xiàn)H2受體阻滯劑(法莫替丁)能夠抑制鈣化性肌腱炎的鈣化進(jìn)展，可用于減輕疼痛和治療肌腱骨化或鈣化。部分患者不經(jīng)治療亦可在1～4周后好轉(zhuǎn)或自愈，鈣化灶有時(shí)也會(huì)部分或完全消失；而那些保守治療效果不佳的患者，手術(shù)切除鈣化灶則能夠獲得可靠的疼痛緩解[2]。此外，White等[4]也報(bào)道了1例左膝外側(cè)副韌帶急性鈣化性肌腱炎患者經(jīng)手術(shù)治療后癥狀完全消除。因此，保守治療應(yīng)該作為首選方案，但在某些特殊的情況下手術(shù)治療也是合適的，如保守治療無效、嚴(yán)重影響生活及工作的患者，則可考慮在關(guān)節(jié)鏡下行病灶清除，而關(guān)節(jié)鏡下無法徹底清除病灶、鏡下操作困難或病灶位于關(guān)節(jié)外的病例，亦可選擇開放手術(shù)治療?？傊?，目前關(guān)于鈣化性肌腱炎的治療方法主要有以下幾種：休息制動(dòng)、抗炎止痛、針灸理療、功能鍛煉、關(guān)節(jié)鏡下病灶清除、針刺封閉、體外沖擊波治療、超聲引導(dǎo)下?lián)v碎抽吸等[7-10]。但是，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)理念已深入人心，故對(duì)于起病急、癥狀重以及保守治療無效、反復(fù)發(fā)作、病灶巨大的鈣化性肌腱炎患者，現(xiàn)在多主張?jiān)陉P(guān)節(jié)鏡下行病灶清除，合并其他病變者亦可輔加相應(yīng)的手術(shù)方式。

在手術(shù)過程當(dāng)中，須注意充分顯露和徹底清除病灶并留取典型標(biāo)本送病檢，切忌粗暴操作，以防損傷內(nèi)側(cè)副韌帶和破壞膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，避免傷及病灶周圍重要的神經(jīng)和血管；術(shù)后可予消腫止痛、傷口換藥、功能鍛煉等治療。本文中該患者行關(guān)節(jié)鏡下病灶清除活檢術(shù)治療后第2天左膝疼痛大幅減輕，術(shù)后2周恢復(fù)正常的生活及工作，取得了滿意的臨床結(jié)果，但由于本文僅為個(gè)案病例報(bào)道，因此患者的遠(yuǎn)期臨床療效仍需今后大樣本、多中心的臨床觀察和長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步研究證實(shí)。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下病灶清除活檢術(shù)可能是目前臨床上診治鈣化性肌腱炎最重要、最有效的方法之一。因此，即便是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎也可首選關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，對(duì)于部分關(guān)節(jié)鏡下不能徹底清除病灶的患者，輔加小切口的病灶清除也是一種行之有效的治療方法。

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鐘遠(yuǎn)鳴(1963-)，主任醫(yī)師/教授，碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合骨傷疾病研究?！?/p>

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·短篇及病例報(bào)告·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.050

R686.5

C

1671-8348(2016)26-3743-02

2016-02-19

2016-04-06)