賀　曦，張　敏，楊　柳，王進(jìn)平，孟　濤

(重慶市急救醫(yī)療中心神內(nèi)科　400014)

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腦卒中后抑郁患者血清同型半胱氨酸水平與抑郁的相關(guān)性研究

賀曦，張敏，楊柳，王進(jìn)平，孟濤

(重慶市急救醫(yī)療中心神內(nèi)科400014)

目的分析腦卒中后抑郁(PSD)患者血清同型半胱氨酸水平與抑郁的相關(guān)性。方法以2014年1月至2015年7月，該中心神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中存活患者作為研究對象，卒中后2周，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評價(jià)患者抑郁水平，≥17分為PSD組，<17分為對照組，同時(shí)測定血清總膽固醇(TC)、高敏感 C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、日常生活能力(ADL)等指標(biāo)，隨訪至第90天，再次對兩組隨訪患者檢測相關(guān)指標(biāo)。以SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果PSD組TC、hs-CRP、Hcy高于對照組，ADL低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Hcy(r=18.153，P=0.000)、卒中量表(NIHSS，r=0.414，P=0.000)與HAMD-24評分具有相關(guān)性，PSD組患者Hcy與NIHSS、ADL存在顯著相關(guān)性；90 d后，213例患者，獲得隨訪162例，其中，PSD組者42例，血清Hcy(15.3±3.2)mmol/L，對照組120 例，血清Hcy(15.0±2.5)mmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腦卒中患者發(fā)生PSD風(fēng)險(xiǎn)與血清Hcy水平顯著相關(guān)。

腦卒中后抑郁；血清同型半胱氨酸；相關(guān)性

腦卒中是世界三大致死性疾病之一，我國腦卒中年發(fā)病率約為157/10 000，年新增患者約250萬例[1]。腦卒中后抑郁(PSD)是一種以情感低落、興趣減退為主要癥狀特征的腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為40%～50%，其中重度抑郁占15%[2]。有報(bào)道稱，PSD是腦卒中存活患者生命質(zhì)量下降惟一的一種病理性因素，防治PSD已成為相關(guān)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)[3]。PSD病因尚不明確，目前普遍認(rèn)為PSD發(fā)生、進(jìn)展與生物學(xué)變化、社會心理學(xué)變化有關(guān)，中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)將PSD納入器質(zhì)性精神障礙范疇。生物學(xué)說認(rèn)為PDS屬于原發(fā)性內(nèi)源性疾病，與大腦受到應(yīng)激損害后神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)，符合PSD急性期流行病學(xué)特征。同型半胱氨酸(Hcy)與血管內(nèi)皮受損、凝血酶原水平變化等一系列卒中病理變化生物學(xué)機(jī)制密切相關(guān)。本次研究試分析腦卒中后抑郁患者血清Hcy水平與抑郁的相關(guān)性，為開展PSD防治提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以2014年1月至2015年7月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中存活患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性腦卒中，參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的關(guān)于缺血性腦卒中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷確診；(2)初次發(fā)病，無卒中病史；(3)無其他可引起認(rèn)知、精神障礙原發(fā)病，如血管性癡呆、精神分裂癥；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前服用抗抑郁藥物等以及其他可影響抑郁量表評分藥物，如抗膽堿藥物、干擾素等；(2)意識不清楚，或嚴(yán)重智能障礙；(3)大面積病灶；(4)言語、聽力障礙無法配合研究完成檢查；(5)合并其他可影響Hcy檢查的疾病，如甲狀腺疾病、內(nèi)分泌功能失調(diào)。共納入患者213例，其中男130例、女83例，年齡55～80歲，平均(65.9±6.9)歲。

1.2方法卒中后2周，1～3名研究者，規(guī)范操作，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評分評價(jià)患者抑郁水平，其中HAMD-24評分大于或等于17分者納入PSD組，HAMD-24評分小于17分者納入對照組；同時(shí)測定日常生活能力(ADL)、卒中量表(NIHSS)評分。采集空腹肘靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀測定Hcy、血清總膽固醇(TC)、高敏感C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等指標(biāo)。血液采用EDTA抗凝試管采集，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，-70 ℃保存。隨訪至發(fā)病后第90天，對兩組隨訪病例采血再次檢測相關(guān)指標(biāo)。

表1　PSD組與對照組檢測結(jié)果

a：P<0.05,與PSD組比較。

2　結(jié)　果

2.1一般資料對比神經(jīng)內(nèi)科住院患者，卒中后2周診斷并發(fā)PSD患者81例，納入PSD組，其中男49例、女32例，年齡55～78歲，平均(65.4±5.5)歲，卒中病程(35.6±7.2)d。單個病灶15例。文化水平：小學(xué)及以下41例、中學(xué)35例、大專及以上5例。同期收治發(fā)病后2周未并發(fā)PSD患者132例，納入對照組，其中男81例、女51例，年齡57～80歲，平均(66.2±7.4)歲。卒中病程(36.0±10.2)d。單個病灶26例。文化水平：小學(xué)及以下60例、中學(xué)58例、大專及以上14例。PSD組與對照組年齡、性別、卒中病程、文化水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PSD組單個病灶比重低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2腦卒中后2周血清同型半胱氨酸水平與抑郁的相關(guān)性因素分析顯示，PSD組TC、hs-CRP、Hcy高于對照組，ADL低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。以患者HAMD-24評分作為因變量，病灶個數(shù)、TC、Hcy、ADL作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示Hcy(r=18.153，P=0.000)、NIHSS(r=0.414，P=0.000)與HAMD-24評分具有相關(guān)性。以PSD組患者作為研究對象，Hcy與其他因素兩兩相關(guān)性分析，結(jié)果顯示與其他指標(biāo)相關(guān)性P值分別為TG(0.094)、TC(0.340)、HDL(0.263)、LDL(0.411)、hs-CRP(0.275)、NIHSS(0.000)、ADL(0.000)，Hcy與NIHSS、ADL存在顯著相關(guān)性。

2.3隨訪結(jié)果90 d后，213例患者，獲得隨訪162例。其中，PSD組42例，血清Hcy(15.3±3.2)mmol/L，對照組120 例，血清Hcy(15.0±2.5)mmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　論

PSD發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，生物學(xué)說認(rèn)為PSD與病變部位、神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥因子以及基因多態(tài)性等因素有關(guān)。如影像學(xué)研究證實(shí)，腦實(shí)質(zhì)改變與PSD存在相關(guān)性，相關(guān)研究顯示，卒中病灶位置、大小才是決定PSD是否發(fā)生、危害的關(guān)鍵因素[4]。現(xiàn)有的資料證實(shí)，左側(cè)大腦、額葉、基底神經(jīng)節(jié)區(qū)卒中PSD發(fā)病率相對較高。單純從藥物療效來看，特殊部位病理改變所致神經(jīng)信號傳遞障礙確實(shí)可能是PSD發(fā)生的直接原因，許多研究也證實(shí)中樞單胺遞質(zhì)異常、HPA軸異常、海馬神經(jīng)重塑障礙與PSD密切相關(guān)[5]。社會心理學(xué)說認(rèn)為，PSD發(fā)生是患者對功能障礙、社會與家庭角色變化的不適應(yīng)產(chǎn)生的心理變化所致，許多因素分析也證實(shí)了這一點(diǎn)。國內(nèi)因素分析顯示既往生活方式、社會關(guān)系、家庭關(guān)系、照料人、日常生活能力、性別、年齡、人格、既往抑郁病史等都可能影響PSD發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸[6-7]。

從本次研究結(jié)果來看，PSD發(fā)生與卒中病灶個數(shù)存在顯著相關(guān)性，PSD組單個病灶比重低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示PSD發(fā)生存在生物學(xué)基礎(chǔ)。但未得出PSD與年齡、性別、文化水平有關(guān)的結(jié)論，且病灶個數(shù)未成為HAMD-24獨(dú)立影響因素。張寧等[6]認(rèn)為PSD與性別有關(guān)，女性發(fā)生抑郁風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與診斷PSD時(shí)間存在一定差異有關(guān)，急性期PSD、康復(fù)期PSD發(fā)病機(jī)制可能存在根本性差異,女性在遠(yuǎn)期PSD發(fā)生中可能起到促進(jìn)作用。本研究中，2周后PSD發(fā)生與TC、hs-CRP、Hcy、ADL存在相關(guān)性，提示PSD發(fā)生確實(shí)可能存在生物學(xué)因素。多因素分析顯示，Hcy(r=18.153，P=0.000)、NIHSS(r=0.414，P=0.000)與HAMD-24評分具有顯著相關(guān)性，其中Hcy與HAMD-24評分相關(guān)性系數(shù)較高。Hcy是甲硫氨酸代謝重要中間產(chǎn)物，與APT作用生成具有活性的甲基S-腺苷基甲硫氨酸后，可通過各種途徑為DNA、蛋白質(zhì)等多種具有重要生理活性物質(zhì)提供甲基。Hcy影響因素主要包括遺傳以及食物營養(yǎng)缺乏，對于卒中患者某一段時(shí)間而言，這兩項(xiàng)因素不會發(fā)生變化，Hcy升高主要與血管損傷有關(guān)[8]。高Hcy可顯著抑制血管對乙酰膽堿產(chǎn)生的內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，Hcy可引起循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞增多，引起細(xì)胞內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)障礙，還可經(jīng)自由氧化作用產(chǎn)生羥基自由基、過氧化氫自由基，形成細(xì)胞毒性作用，通過多種途徑致細(xì)胞受損，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)分泌功能下降。生物學(xué)說認(rèn)為，PSD發(fā)生是大腦受到應(yīng)激損害后神經(jīng)生物學(xué)改變所致，高Hcy顯然可引起神經(jīng)生物學(xué)改變，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞受損，一旦特殊部位發(fā)生卒中，便可加重中樞單胺遞質(zhì)異常、HPA軸異常、海馬神經(jīng)重塑障礙等一系列病理變化，進(jìn)而加重抑郁[9]。而兩兩因素分析顯示，Hcy與NIHSS、ADL存在顯著相關(guān)性，提示Hcy與患者神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力恢復(fù)密切相關(guān)。Hcy確實(shí)與患者神經(jīng)功能缺損密切相關(guān)，許多研究顯示Hcy是血栓性疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示高Hcy水平具有獨(dú)特的生理、病理學(xué)作用[10-11]。曹琳[9]研究中，血漿Hcy和MTHFR基因與多態(tài)性PSD存在相關(guān)性，卒中患者血漿Hcy水平與MTHFR基因有關(guān)，MTHFR667位點(diǎn)多態(tài)性與卒中發(fā)病存在相關(guān)性。最近一項(xiàng)澳大利亞研究顯示MTHFR基因型與大腦白質(zhì)病變體積有關(guān)，T/T基因攜帶者是抑郁高危因素。高Hcy水平可能伴隨MTHFR基因型異常，進(jìn)而通過影響大腦白質(zhì)病變體積，增加PSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，90 d后，PSD組患者血清Hcy水平與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示Hcy在晚期PSD發(fā)生、進(jìn)展中并未起到顯著性作用，與其他學(xué)者研究相似[12];康復(fù)期PSD發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸中，心理社會因素起作用更顯著[13]。

綜上所述,腦卒中患者發(fā)生PSD的風(fēng)險(xiǎn)與血清Hcy水平顯著相關(guān)，提示臨床工作中，在治療原發(fā)疾病的同時(shí)，應(yīng)降低血清Hcy水平，以減少PSD的發(fā)生，提高患者的預(yù)后。同時(shí)，PSD后期更應(yīng)注重心理社會因素對其轉(zhuǎn)歸的作用。

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賀曦(1970-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事神經(jīng)病學(xué)研究。

·經(jīng)驗(yàn)交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.036

R741.04

B

1671-8348(2016)26-3711-03

2016-03-12

2016-05-16)