由曉顏，羅　瑋，鄭　旭，蘇維奇，譚海艷

(青島市市立醫(yī)院 檢驗(yàn)科,山東 青島266000)

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血液病患者醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌分布及耐藥性分析

由曉顏，羅瑋，鄭旭，蘇維奇，譚海艷*

(青島市市立醫(yī)院 檢驗(yàn)科,山東 青島266000)

血液病患者受到化(放)療以及免疫抑制劑的應(yīng)用等因素的影響，常常造成中性粒細(xì)胞缺乏，導(dǎo)致患者免疫功能降低或缺陷，加之抗菌藥物的不規(guī)范使用、侵入性診療操作的增多等，血液病患者極易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，其醫(yī)院感染率明顯高于其他科室[1]。并且由于患者的抵抗力低下，在感染的早期往往缺乏明顯的感染病灶，感染進(jìn)展迅速，是造成血液病患者死亡的主要原因之一。為了解血液病患者醫(yī)院內(nèi)感染的特點(diǎn)、病原菌的構(gòu)成，更好地指導(dǎo)臨床抗感染治療及預(yù)防控制，我們對(duì)2013年1月-2014年12月血液病住院患者醫(yī)院內(nèi)感染的相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1標(biāo)本來源收集2013年1月至2014年12月血液病住院并發(fā)生醫(yī)院感染患者的感染性臨床標(biāo)本，按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版[2]進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]執(zhí)行。

1.2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)采用VITEK2-Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)對(duì)臨床分離菌進(jìn)行鑒定同時(shí)測定抗菌藥物的MIC。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 29213和糞腸球菌ATCC 29212，購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1感染部位血液病患者感染部位以呼吸道為主，占57.1%，其次為泌尿道占29.2%。血液病患者醫(yī)院感染部位及構(gòu)成比見表1。

2.2感染病原菌分布及構(gòu)成共分離病原菌388株，其中革蘭陰性桿菌238株，占61.3%，革蘭陽性球菌108株，占27.8%，真菌42株，占10.8%。血液病患者醫(yī)院感染病原菌分布及構(gòu)成見表2。血液科與其他科室常見革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見表3。

表1　血液病住院患者醫(yī)院感染部位及構(gòu)成比(%)

表2　血液病患者醫(yī)院感染病原菌分布及構(gòu)成

3　討論

血液科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，其醫(yī)院感染的發(fā)生率可達(dá)15%[4]，因此，血液科應(yīng)根據(jù)本科室醫(yī)院內(nèi)感染的流行病學(xué)資料及常見病原菌的耐藥特點(diǎn)，結(jié)合患者的具體情況，盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療極為重要。本組資料顯示，血液病患者的感染部位以呼吸道為主，占本科室醫(yī)院感染的57.1%，與

表3　血液科與其他科室常見革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

蘇梅[5]報(bào)道的59.7%相近，但明顯高于王蔚莎[6]的34.9%，分析原因可能與不同醫(yī)院間臨床醫(yī)生對(duì)感染患者選擇感染標(biāo)本的留取習(xí)慣有關(guān)，其次為泌尿道和血液系統(tǒng)。由于呼吸道標(biāo)本在進(jìn)行病原菌檢測時(shí)易受到多種因素的影響，有時(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果甚至可能誤導(dǎo)臨床，因此建議臨床醫(yī)生在進(jìn)行感染性疾病的診斷時(shí)，盡可能采集無菌體液(如血液、胸腹水、腦脊液)等標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測。

在病原菌構(gòu)成方面，本次調(diào)查中檢出的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占64.6%，與文獻(xiàn)[6]相近，高于文獻(xiàn)[1]的43.2%。分析原因，可能與不同醫(yī)院在抗感染治療時(shí)對(duì)抗菌藥物的選擇和使用不同有關(guān)。在陰性桿菌中，血液病區(qū)以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主，腸桿菌科的細(xì)菌多于非發(fā)酵菌，說明條件致病菌為本科室的主要致病菌，且以自身內(nèi)源性感染菌為主；而其他科室以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌為主，腸桿菌科細(xì)菌與非發(fā)酵菌比例相當(dāng)。血液病區(qū)與其他科室在病原菌構(gòu)成方面有所不同，其主要原因可能由于大部分血液病患者需要化(放)療及免疫抑制劑治療，這除了能引起白細(xì)胞減少抑制免疫系統(tǒng)外，還可能造成口腔、皮膚、膀胱、消化道等處黏膜損傷，從而使其他部位的細(xì)菌極易透過黏膜屏障進(jìn)入血液引發(fā)血源性感染[7]。

在病原菌藥敏方面，通過表3顯示，本科室腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青酶烯類未發(fā)現(xiàn)耐藥株(敏感性最高)，而對(duì)其他種類抗菌藥物則表現(xiàn)出不同的耐藥特征。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最主要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生ESBLs，即產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶。本研究大腸埃希菌ESBLs檢出率為50%，低于李慶華[8]的65.52%；而肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率為35.0%，高于文獻(xiàn)[8]的28.57%。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐藥率最低(均為0)，其次為頭孢西丁(8.1%)、哌拉西林/他唑巴坦(9.6%)、頭孢吡肟(28.8%)，而對(duì)其他常用抗菌藥物則表現(xiàn)出較高的耐藥率，因此對(duì)大腸埃希菌所引發(fā)的感染可選用碳青酶烯類、頭霉素類(如頭孢西丁)、含酶抑制劑類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、氨基糖苷類(如阿米卡星)等藥物，耐藥率<20%。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和阿米卡星的耐藥率最低(均為0)、頭孢哌酮/舒巴坦(11.8%)、哌拉西林/他唑巴坦(15.1%)、頭孢西丁(16.1%)、左氧氟沙星(21.4%)，單個(gè)藥物耐藥率相對(duì)較高，與大腸埃希菌差異較大，可能由于AmpC酶和ESBLs共同存在使腸桿菌科的耐藥性顯得更加復(fù)雜。與其他科室相比，血液病患者合并感染大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等腸桿菌，對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率較低，而其他科室則檢出對(duì)碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)、含酶抑制劑類(頭孢哌酮/舒巴坦)、阿米卡星耐藥的耐藥菌，其他常用抗菌藥物的耐藥性相差不大，這可能與各科室在抗感染治療時(shí)選擇使用的抗菌藥物不同有關(guān)。非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染最常見的病原菌，因此菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，在醫(yī)院潮濕的環(huán)境中很易生存，加之臨床各種插管、導(dǎo)管、機(jī)械通氣等應(yīng)用增加，從而造成此類細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)流行。非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌最多見。本組資料顯示，銅綠假單胞菌出現(xiàn)了對(duì)碳青酶烯類的耐藥，對(duì)亞胺培南耐藥率高達(dá)26.7%，與藺昕[9]的24.6%相近，而其他科室銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)40.1%，這可能與我院血液病房與其他科室亞胺培南使用量不同有關(guān)。銅綠假單胞菌耐藥率較低的藥物有，美羅培南(0)、哌拉西林/他唑巴坦(0)、頭孢吡肟(13.7%)、頭孢他啶(14.8%)、氨曲南(22.5%)。有文獻(xiàn)報(bào)道，銅綠假單胞菌在單藥治療時(shí)，約20%發(fā)展為多重耐藥菌，因此早期經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，以聯(lián)合用藥更為可靠[10]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢曲松、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率較低，均<20%。而其他科室非發(fā)酵菌則表現(xiàn)出較高的耐藥率。由此可見，血液病房患者因非發(fā)酵菌所致的難治性感染可首選含酶抑制劑類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、美羅培南、三四代頭孢菌素類等藥物。

本研究顯示，血液病房患者感染有其自身特點(diǎn)，不同菌株表現(xiàn)出不同的耐藥特點(diǎn)，我們應(yīng)該了解本科室病原菌分布，監(jiān)測總結(jié)病原菌耐藥性，按照患者病情及細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)制定合理的用藥方案，提高抗菌藥物的科學(xué)使用，減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和控制醫(yī)院感染的發(fā)展。

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