張小康，趙澤駒

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院　泌尿外科，貴州 遵義　563099)

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臨床經驗交流

中晚期妊娠合并腎積水的臨床分析*

張小康，趙澤駒

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義563099)

目的 研究中晚期妊娠合并腎積水的臨床特點及影響因素，探索適宜的治療方案。方法 收集2010年1月至2015年12月我院收治的75例妊娠合并腎積水患者作為研究組，隨機抽取同期75例無腎積水孕婦作為對照組，進行比較，對單因素分析有意義的影響因素行Logistic回歸分析，并統(tǒng)計其治療與轉歸情況。結果 ①兩組患者在文化程度、孕期、患泌尿系感染、孕前結石病史、不定期產檢方面差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。②Logistic 回歸分析顯示，低文化程度、孕前結石病史、不定期產檢對中晚期妊娠合并腎積水的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。③妊娠中、晚期間各項輔助檢查結果比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。妊娠晚期腎積水的治療有效率低于妊娠中期。④經抗感染與輸尿管鏡下雙J管內引流術治療后，94.66%患者病情好轉。結論 低文化程度、孕前結石病史、不定期產檢是妊娠期腎積水的影響因素。輸尿管鏡下內置雙J管引流是治療妊娠中晚期腎積水的有效手段。

妊娠；腎積水；治療

腎積水是妊娠中晚期常見的泌尿系疾病，發(fā)生率約為19.52%[1]，多為生理性腎積水，右側多見，以初產婦居多。部分患者合并上尿路感染，少數(shù)易發(fā)展成腎積膿、尿膿毒血癥、腎功能衰竭、感染性休克等，處理不當，可導致流產、早產、胎兒畸形、死胎等產科并發(fā)癥[2]。長期以來對中晚期妊娠合并腎積水的預防及合理干預存在困惑，為此，我們回顧性分析了我院2010年1月至2015年12月收治的75例妊娠合并腎積水患者的臨床資料，探討其臨床特點、影響因素及治療方案，以期對中晚期妊娠合并腎積水的預防及治療提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2010年1月至2015年12月遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院收住院的75例妊娠期腎積水患者為研究組，年齡(24±6)歲，其中69例(92%)患側腰部脹痛，所有患者均有發(fā)熱，32例(42.6%)伴膀胱刺激癥。所有患者血、尿白細胞計數(shù)高于參考值，所有患者經超聲檢查診斷為腎積水，其中雙腎、右腎、左腎積水的分別是9例(12%)、47例(62.6%)、28例(37.3%)。19例(25.3%)輸尿管結石,其中右側13例，左側6例。所有收治患者均為門診非手術治療無效者。采用隨機抽樣方法抽取同時期我院收治的無腎積水妊娠期婦女75例為對照組，年齡(25±6)歲。

1.2方法通過查閱電子病歷的方法，收集研究組與對照組患者的臨床資料，比較兩組患者的年齡、職業(yè)、文化程度、孕期、妊娠次數(shù)、患泌尿系感染、孕前結石病史、不定期產檢等指標有無統(tǒng)計學差異，并應用Logistic回歸法對單因素分析有意義的相關影響因素統(tǒng)計分析。統(tǒng)計研究組患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果、治療與轉歸，分析妊娠期腎積水的臨床特點，比較研究組中妊娠中期與晚期腎積水病例的病情程度及治療效果。

1.3療效判斷標準①治愈：癥狀及腎積水消失，血、尿常規(guī)恢復正常；②好轉：腰痛減輕，體溫下降，腎積水及泌尿系感染改善；③無效：腰痛未緩解，持續(xù)發(fā)熱，腎積水及泌尿系感染加重，出現(xiàn)休克征象。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料組間差異采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用Logistic回歸分析。均以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1妊娠期腎積水可能影響因素的單因素分析兩組患者的文化程度、孕期、泌尿系感染、孕前結石病史、不定期產檢比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1研究組與對照組臨床資料比較

觀察指標合并腎積水無腎積水t或χ2檢驗χ2/tP平均年齡(x±s,歲)24±625±61.19#1.10職業(yè)[n(%)]農民工50(66.6)39(52)3.3430.067非農民工25(33.3)36(48)文化程度[n(%)]高中及以上19(25.3)44(58.6)17.105<0.001高中以下56(74.6)31(41.3)早期5(6.6)21(28)孕期[n(%)]中期42(56)28(37.3)12.7200.002晚期28(37.3)26(34.6)妊娠次數(shù)[n(%)]初產64(85.3)59(78.6)1.1290.288經產11(14.6)16(21.3)泌尿系感染[n(%)]是71(94.6)26(34.6)59.084<0.001否4(5.3)49(65.3)孕前結石病史[n(%)]是9(12)2(2.6)4.8070.028否66(88)73(97.4)不定期產檢[n(%)]是34(45.3)17(22.7)8.5860.003否41(54.6)58(77.3)

#為t值。

2.2多因素Logistic回歸分析采用Logistic回歸分析構建統(tǒng)計學模型，以合并腎積水為因變量，將單因素分析有意義的低文化程度、泌尿系感染、孕前結石病史、不定期產檢為自變量。Logistic回歸分析結果顯示，低文化程度、孕前結石病史、不定期產檢對妊娠期腎積水的影響有統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2中晚期妊娠合并腎積水影響因素的Logistic回歸分析

自變量BS.E.WalsSig.Exp(B)EXP(B)的95%C.I.下限上限低文化程度0.5070.2444.3240.0381.6111.0302.680泌尿系感染-0.5350.2903.4070.0650.5860.3321.034孕前結石病史1.2210.24524.8760.0013.3892.0985.475不定期產檢1.6710.29532.1610.0205.3162.9849.469

2.3治療與轉歸研究組75例患者入院均行抗感染和輸尿管鏡下雙J管內引流術治療。6例患者雙J管置管失敗后，其中5例行腎穿刺造口術。經我科上述治療后，71例(占94.66%)患者病情好轉，血、尿常規(guī)恢復正常值，腎盂分離縮小，無誘發(fā)流產、早產等并發(fā)癥；4例患者因術前合并上尿路感染較重，雙J管內引流術后并發(fā)感染性休克，轉入重癥監(jiān)護室予以抗感染治療后好轉。所有患者產后均順利拔除雙J管。

2.4妊娠中期與晚期的病情嚴重程度及治療前后比較研究組妊娠中、晚期各項觀察指標治療前后統(tǒng)計分析(見表3)。比較發(fā)現(xiàn)妊娠中、晚期間腎盂分離、血白細胞、尿白細胞及體溫比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；妊娠各期治療前后觀察指標比較有統(tǒng)計學上差異(P<0.05)。

表3中期、晚期的病情嚴重程度及治療前后差異

項目妊娠中期組治療前治療后妊娠晚期組治療前治療后彩超腎盂分離(mm,x±s)19.30±5.159.30±2.45b22.36±6.65a11.30±2.85c血肌酐(umol/L,x±s)81.00±21.0347.64±17.1584.00±21.5349.64±15.85血常規(guī)白細胞(×109/L,x±s)14.46±5.218.17±2.14b15.46±5.11a8.83±2.21c尿常規(guī)白細胞(個/μL,x±s)829.13±94.0419.73±9.03b945.00±94.04a13.73±8.24c體溫(℃,x±s)38.10±1.3436.60±0.12b39.10±1.67a36.90±0.62c

a與妊娠中期組治療前比較，P<0.05；b與妊娠中期組治療前比較，P<0.05; c與妊娠晚期組治療前比較，P<0.05。

2.5妊娠中、晚期組治療效果比較兩組間比較，妊娠中期組治療有效率為97.62%，高于晚期組89.28%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4妊娠中、晚期組的療效比較

孕期例數(shù)治愈[n(%)]好轉[n(%)]無效[n(%)]有效[n(%)]妊娠中期4225(55.55)16(38.09)1(2.38)41(97.62)妊娠晚期287(25.00)18(64.28)3(10.71)25(89.28)

有效率=治愈率+好轉率；兩組有效率比較P<0.05。

3　討論

妊娠期腎積水以生理性因素較為常見，多數(shù)孕婦無明顯癥狀，醫(yī)生和孕婦常對產檢出的腎積水不夠重視，出現(xiàn)嚴重腰痛、發(fā)熱等癥狀時才到醫(yī)院診治，此時部分孕婦已發(fā)展成腎盂腎炎、腎功能損害，少數(shù)甚至出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克[3]?？梢姺e極對高危人群早期篩查及臨床干預指導，合理的治療，對降低母胎損害的發(fā)生率具有重要價值。

妊娠期輸尿管解剖生理改變不僅導致生理性腎積水，且易誘發(fā)上尿路結石形成非生理性腎積水。其發(fā)病機制為[4]：妊娠中晚期雌、孕激素分泌增加，使腎盂、輸尿管平滑肌蠕動減弱，尿液排出變慢；增大的子宮壓迫導致輸尿管相對梗阻；盆腔淤血致卵巢靜脈曲張變粗使輸尿管受壓；這些變化導致腎盂輸尿管積水、泌尿系感染，尿液中有形成分停留，誘導形成泌尿系結石。本研究中93.3%腎積水在妊娠中晚期確診，可能與上述變化有關；妊娠晚期腎積水的孕婦病情較妊娠中期嚴重，考慮為妊娠晚期腎積水及輸尿管梗阻程度更為顯著所致。

本研究中Logistic 回歸分析結果顯示，低文化程度、孕前結石病史、不定期產檢為妊娠中晚期腎積水發(fā)病的影響因素。文化程度能夠反映孕婦的衛(wèi)生知識掌握情況及自我保健意識，加強對孕婦的衛(wèi)生知識宣傳，定期產檢如有發(fā)現(xiàn)腎積水、輸尿管結石、尿路感染等，盡早干預，定期復查腎功能及腎積水變化情況，指導腎積水孕婦健側臥位緩解輸尿管受壓，可降低非生理性腎積水、重度腎積水及腎盂腎炎的發(fā)病率[5]。由此，我們推斷文化程度低、衛(wèi)生知識缺乏、不定期產檢等延誤妊娠期腎積水的診斷與治療。

本研究結果顯示妊娠期腎積水多以腰痛、發(fā)熱等癥狀就診，與文獻報道相符合[6]。有研究報道妊娠中晚期孕婦內臟神經敏感性降低，痛閾升高，腎積水引起的牽張反射痛被妊娠期潛在的生理變化所緩沖，以至部分患者腰痛癥狀往往不明顯，但腎功能損害可能在繼續(xù)加重[7]，故應積極明確妊娠期腎積水的病因。B超檢查對孕婦及胎兒無損害、可重復[8]，對腎積水病因診斷的敏感性和特異性為83%和91%[9]，常作為首選檢查；但腸道內容物、氣體、骨骼的干擾較為顯著[10]。

結合文獻報道及我院治療經驗，非手術治療無效，孕婦持續(xù)腰部脹痛或腎積水進行性加重，特別合并急性腎盂腎炎[11]，應及時行輸尿管雙J管內引流術, 引流出腎盂內淤滯尿液，降低腎盂、輸尿管內壓力，減少細菌毒素的吸收[12]；同時抗感染治療，優(yōu)先選用對母胎安全的三代頭孢菌素類、青霉素類等抗生素[13]。本研究顯示，經抗感染與輸尿管鏡下雙J管內引流術治療后，94.66%孕婦病情好轉，無流產、早產等產科并發(fā)癥；妊娠晚期治療效果較妊娠中期差，可見早期治療的必要性。對于結石因素引起的腎積水，非手術治療無效時行輸尿管雙J管內引流，解除輸尿管梗阻，待產后處理梗阻因素[14]。對置入輸尿管雙J管失敗者，為了防止腎功能惡化, 必要時可行經皮腎造口術，效果可靠[15]。因此，非手術治療無效的孕婦，積極行輸尿管鏡下雙J管內引流術，能夠迅速緩解病情，維持妊娠狀態(tài)穩(wěn)定，治療效果較好，治愈率較高，是中晚期妊娠合并腎積水安全有效的治療方法。

[1] 許雯煜,陳蘇寧,熊清裕,等.妊娠中晚期合并腎積水的超聲顯像診斷[J].上海醫(yī)學影像,2010,19(3):190-191.

[2] 任利玲，邊學燕，鮑玲玲,等.妊娠合并急性腎盂腎炎的臨床特點及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(34):4202-4205.

[3] Kilpatrick C C, Monga M.Approach to the acute abdomen in pregnancy[J].Obstet Gynecol Clin North Am ,2007,34(3):389-402.

[4] 胡克邦,趙光濤,于兵,等.妊娠合并腎積水的診療分析[J].中國婦幼保健，2014,29(26):4235-4236.

[5] Chitale S,Chitale V R.Vinayak R Chitale.Management of Acute Symptomatic Hydronephr osis of Pregnancy by Postural Drainage[J]. Open Urology & Nephrology Journal, 2010, 3(1):4-7.

[6] 宋汶珂,符浩.妊娠期有臨床癥狀腎積水的診治分析[J].臨床薈萃, 2012, 27(2):140-141.

[7] Cheung K L，Lafayette R A. Renal Physiology of Pregnancy [J].Advances in Chronic Kidney Disease, 2013, 20(3):209-214.

[8] Oto A, Ernst R D.MR imaging in the triage of pregnant patients with acute abdominal and pelvic pain [J]. Abdom Imaging, 2009,34(2):243-250.

[9] Lucio Dell’Atti.Our ultrasonographic experience in the management of symptomatic hydronehrosis during pregnancy [J].Journal of Ultrasound,2016,19(1):1-5.

[10] 馬克榮,陳紅梅.B超在泌尿系結石診斷及治療中的應用研究[J].吉林醫(yī)學,2016(4):796-797.

[11] Atar M，Bozkurt Y，Soylemez H,et al.Use of renal resistive index and semirigid ureteroscopy for managing symptomatic persistent hydronephrosis during pregnancy[J].International Journal of Surgery,2012,10(10):629-633.

[12] 王榮，王雪剛，陳宣余，等.雙J管內引流治療妊娠期腎積水合并急性腎盂腎炎的體會[J].臨床泌尿外科雜志, 2011, 26(8):587-588.

[13] Vazquez J C，Villar J.Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy[J].Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012,10(4):415-416.

[14] Isen K,Hatipoqlu N K,Dedeoqlu S，et al.Experience with the diagnosis and management of symptomatic ureteric stones during pregnancy[J].Urology,2012,79(3):508-512.

[15] 封建立,孫道冬,顏加強,等.妊娠合并輸尿管結石的臨床處理[J].華南國防醫(yī)學雜志，2014,28(5):467-469.

[收稿2016-04-30;修回2016-06-10]

(編輯：王福軍)

The clinical analysis of middle and late pregnancy complicated with hydronephrosis

ZhangXiaokang，ZhaoZeju

(Department of Urology Surgery, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China )

Objective To study the clinical features and affecting factors in middle and late pregnancy complicated with hydronephrosis, and explore the suitable treatment plan.Methods From January 2010 to December 2015, 75 cases of pregnant woman complicated with hydronephrosis were collected in our hospital as the research group, and 75 cases without hydronephrosis were also randomly selected as the control group. Based on the significant factors of the single factor analysis, we conducted Logistic regression analysis on the treatment and outcome of the situation.Results (1) There were significant difference between the research group and the control group in terms of occupation, culture degree, pregnancy, suffering from urinary infection, history of stones before pregnancy and no regular obstetric examination (P<0.05). (2) Logistic regression analysis showed that low cultural degree, history of stones before pregnancy, no regular obstetric examination were statistically significant (P<0.05). (3) There were statistically significant differences in the results of various auxiliary examinations between the middle and late pregnancy (P<0.05). The treatment efficiency of the late pregnancy is lower than that of the middle pregnancy. (4) After anti infection and treatment of double J tube drainage with ureteroscope，94.66% patients were improved.Conclusion Low cultural degree, history of stones before pregnancy and no regular obstetric examination were the influencing factors of pregnancy with hydronephrosis. Double J tube drainage with ureteroscope might be an effective method for the treatment of hydronephrosis during middle and late pregnancy.

pregnancy; hydronephrosis; treatment

趙澤駒，男，教授，碩士生導師，研究方向: 泌尿系結石，E-mail:zhaozeju1969@163.com。

R692.7

B

1000-2715(2016)04-0414-04