張博

摘 要：以北京和天津兩地為例，通過(guò)對(duì)北京和天津兩個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)存模式及各自發(fā)展的介紹，對(duì)京津兩地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)的比較和分析?？偨Y(jié)了京津兩地醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題，提出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建議。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；北京；天津

在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，我國(guó)從上世紀(jì)90年代開(kāi)始全面推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本文以北京和天津兩地為例，通過(guò)對(duì)北京和天津兩個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)存模式及各自發(fā)展的介紹，對(duì)京津兩地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)的比較和分析。

一、北京和天津地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）覆蓋群體

在覆蓋人群上，北京和天津兩地的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本都囊括了北京市和天津市的所有用人單位，其中包括所有的機(jī)關(guān)企事業(yè)單位、民辦企業(yè)的全體在職職工和退休人員。

（二）參保人數(shù)

在參保人數(shù)上，2013年北京參保人數(shù)為1514.9萬(wàn)人，天津?yàn)?001.5萬(wàn)人。

北京和天津的參保人員數(shù)量一直呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，在增長(zhǎng)速度上，北京更快。從2010年的1207.3萬(wàn)人增長(zhǎng)到2013年的1514.9萬(wàn)人，增幅達(dá)到25.5%。天津穩(wěn)步增長(zhǎng)。

（三）籌資機(jī)制與標(biāo)準(zhǔn)

在籌資機(jī)制上，北京和天津兩地也大體上一致，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用由職工和用人單位共同繳納；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金也實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的方式。

在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，因?yàn)楸本┖吞旖騼傻氐木用裆钏疁?zhǔn)有差別，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水準(zhǔn)也有許多的差異性。

2013年北京市城鎮(zhèn)職工月人均工資收入為7750.5元，醫(yī)療保險(xiǎn)月籌資水平為933.06元；同年天津市城鎮(zhèn)職工月人均工資收入為5647.75元，醫(yī)療保險(xiǎn)月籌資水平為677.73元?；I資標(biāo)準(zhǔn)上，北京高于天津。

（四）支付

京津兩地針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院門診起付線上沒(méi)有差別。北京、天津兩地的封頂線對(duì)于在職職工和退休人員都是完全相同的。北京和天津都分別針對(duì)不同醫(yī)院級(jí)別設(shè)置了相應(yīng)梯度的報(bào)銷比例。

二、北京和天津兩地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

縱觀北京天津兩地醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀和經(jīng)歷：覆蓋的方面比較廣、對(duì)制度的建設(shè)比較健全、發(fā)展的速度比較快。以上這些努力對(duì)維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定與和諧，避免動(dòng)蕩和不安的局面起到了非常積極正面的作用。但是現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在緩慢艱難的發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了很多不容忽視的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)北京和天津兩地進(jìn)行的比較研究及數(shù)據(jù)分析，總結(jié)問(wèn)題如下：

（一）患者就診擇醫(yī)選擇單一

針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院，醫(yī)?；鸬钠鸶毒€制定的完全相同，即會(huì)促使城鎮(zhèn)職工在患病初始時(shí)間就診時(shí)首選級(jí)別最高的三級(jí)醫(yī)院，進(jìn)而使得三級(jí)醫(yī)院經(jīng)常面臨超出負(fù)荷的就醫(yī)局面以及一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院門可羅雀的窘境。比起全國(guó)其他地區(qū)，北京和天津兩地醫(yī)療資源十分豐富集中，但就醫(yī)患者自主選擇呈現(xiàn)不合理狀態(tài)。在醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)施以來(lái)，三級(jí)醫(yī)院患者就診數(shù)量大幅增加，一、二級(jí)醫(yī)院就診數(shù)量則大相徑庭，就醫(yī)患者在各級(jí)醫(yī)院就診次數(shù)的差異導(dǎo)致了目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的巨大浪費(fèi)。

（二）醫(yī)?；鸬睦鄯e結(jié)余率過(guò)高

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在結(jié)余率如果維持在較高水平，充分說(shuō)明醫(yī)?；鸬倪\(yùn)用完全不充分合理。2013年北京數(shù)據(jù)為32.81%，天津?yàn)?6.47%，全國(guó)為110.53%。

根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)的顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年累積結(jié)余率在[15，35]算是一個(gè)比較合理的區(qū)間，按此標(biāo)準(zhǔn)北京和天津兩地?cái)?shù)據(jù)均低于全國(guó)平均水平，但是北京在合理水平之間，天津仍高于合理化水平。

（三）北京地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)起付線設(shè)置過(guò)高

北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付線設(shè)置維持在較高水平，這在一定程度上忽視了低收入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參與者自身的經(jīng)濟(jì)承受能力。前章圖表中已經(jīng)可以看出北京的城鎮(zhèn)在職職工在門診就醫(yī)時(shí)的醫(yī)?；鹌鸶毒€為1800元，相比之下天津市的僅為800元；退休職工就醫(yī)的起付線在北京市為1300元，而天津市與在職員工一樣為800元。與此同時(shí)，2014年北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)為1560元，2014年天津市最低工資標(biāo)準(zhǔn)為1680元。兩相對(duì)比，可見(jiàn)起付線的設(shè)置不算合理。

（四）天津地區(qū)參保率的增長(zhǎng)過(guò)程緩慢

天津市近年來(lái)參保率的增長(zhǎng)幅度比較的平緩。2013年天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)與2012年相比，其增加幅度僅僅為2.9%。參保率的水平較低，則給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力帶來(lái)很大隱患。

三、北京和天津城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

（一）健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)

起付線、封頂線、報(bào)銷比例的合理設(shè)置可以最大限度地合理利用醫(yī)療資源。

北京地區(qū)起付線的設(shè)計(jì)有些過(guò)高，可以給予充分考慮其設(shè)置的合理性，適當(dāng)降低北京地區(qū)的起付線標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的互助作用。

天津地區(qū)封頂線5500的規(guī)定相較于目前不斷提高的醫(yī)療費(fèi)用，顯得有些杯水車薪。適當(dāng)提高封頂線，使得遭遇大病的家庭不致因病致貧，對(duì)于維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定和諧都起到了至關(guān)重要的作用。

（二）降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余率

解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率過(guò)高的問(wèn)題，可以借鑒學(xué)習(xí)亞洲國(guó)家新加坡的儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，節(jié)約成本是其中心思想，盡力避免資源的浪費(fèi)，最大限度地利用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（三）適當(dāng)引入與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作

引入商業(yè)保險(xiǎn)公司并與之適當(dāng)合作，借助商業(yè)保險(xiǎn)公司優(yōu)秀的技術(shù)人才、巨大的網(wǎng)絡(luò)渠道優(yōu)勢(shì)、豐富的運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)政府機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的互助互補(bǔ)，提高了整個(gè)基本醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)了多方共贏。（作者單位：北京工商大學(xué)）

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