易潔梅，梁敏清，張錦麗，盤(pán)秋明

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院·廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港537100)

糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸道疾病中的應(yīng)用狀況與安全性分析

易潔梅，梁敏清，張錦麗，盤(pán)秋明

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院·廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港537100)

目的調(diào)查兒科呼吸道疾病住院患兒糖皮質(zhì)激素的使用情況，了解其應(yīng)用狀況與安全性，為提高兒童合理用藥提供參考。方法選取2014年9月至2015年8月某院兒科的所有出院病歷共5 633份，查閱糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸道疾病治療中的使用情況，并對(duì)用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。結(jié)果在5 633例患兒中，診斷為呼吸道疾病的患兒3 137例，接受糖皮質(zhì)激素治療的呼吸道疾病患兒2 631例，占呼吸道疾病患兒的83.87%。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的品種選擇、劑量、給藥途徑、療程基本符合治療原則，但臨床應(yīng)用過(guò)程也存在隨意性較大、少數(shù)藥物DUI值偏大、少數(shù)病例療程偏長(zhǎng)、地塞米松是否適用于霧化吸入等問(wèn)題。結(jié)論醫(yī)師在兒童中使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇藥物，適時(shí)、適量使用。

糖皮質(zhì)激素;兒童;應(yīng)用狀況;安全性

呼吸道疾病是兒童的常見(jiàn)病、多發(fā)病，治療手段主要是藥物治療，用藥品種多、接觸面廣且常用，糖皮質(zhì)激素是其中之一［1-2］。在兒科，糖皮質(zhì)激素被廣泛應(yīng)用于兒童各種炎性疾病與自身免疫性疾病。盡管糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可挽救危重患兒的生命，但也可導(dǎo)致很多不良反應(yīng)［3］。筆者對(duì)2014年9月至2015年8月某院兒科診斷為呼吸道疾病的出院患兒使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析了其用藥狀況及安全性，為臨床安全、合理用藥提供信息。

1　資料與方法

1.1一般資料

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)收集、查閱2014年9月至2015年8月我院兒科所有出院患兒病歷5 633份，其中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的呼吸道疾病病例共2 631例。

1.2評(píng)價(jià)方法

采用回顧性調(diào)查的方法，按照統(tǒng)一表格，對(duì)每例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的呼吸道疾病患者的病歷號(hào)，性別、年齡，臨床診斷，糖皮質(zhì)激素的名稱(chēng)、劑量、療程、給藥途徑、合并用藥等情況進(jìn)行錄入。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］23號(hào))［4］、2010年版《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》［5］和有關(guān)文獻(xiàn)資料等作為用藥合理性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法包括t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析等。

2　結(jié)果

2.1一般情況

2014年9月至2015年8月兒科出院的5 633例患兒中，診斷為呼吸道疾病患兒3 137例，占出院患兒55.69%;接受糖皮質(zhì)激素治療的呼吸道疾病患兒2 631例，占呼吸道疾病患兒的83.87%，其中男1 829例，女802例;年齡0～3歲的患兒2 237例(85.02%)，3～5歲的患兒235例(8.93%)，5歲以上患兒159例(6.04%)，平均年齡為1.34歲。

2.2疾病種類(lèi)、用藥療程及構(gòu)成比

本次調(diào)查的呼吸道疾病患兒均為感染性疾病，查閱病程記錄均有發(fā)熱、咳嗽、氣喘等癥狀，也有部分病例合并有其他疾病。本調(diào)查僅統(tǒng)計(jì)呼吸道疾病使用糖皮質(zhì)激素的情況。見(jiàn)表1。

2.3品種、給藥途徑及DUI值

藥物利用指數(shù)(DUI)可用來(lái)判斷醫(yī)生用藥的合理性，DUI＜1為合理，反之為不合理，采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的用藥頻度(DDDs)分析方法［6］。參照藥品說(shuō)明書(shū)及2010年版《中國(guó)藥典臨床用藥須知》的劑量及第17版《新編藥物學(xué)》［7］兒童給藥劑量年齡折算表，依據(jù)患兒的平均年齡，以成人最高日劑量為基礎(chǔ)設(shè)定用藥劑量為成人劑量的1/4，確定患兒用藥的DDD值，并計(jì)算DDDs(DDDs=總用藥量/該藥的DDD值)及DUI值(DUI=DDDs/用藥總天數(shù))。呼吸道疾病患兒使用糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)、給藥途徑及DUI值見(jiàn)表2。

2.4多種糖皮質(zhì)激素同時(shí)使用

本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多種糖皮質(zhì)激素先后出現(xiàn)在同一患兒的治療過(guò)程中，有先后全身給藥，也有全身與局部同時(shí)給藥，共出現(xiàn)1 072例。見(jiàn)表3。

表1　患兒呼吸道疾病種類(lèi)及糖皮質(zhì)激素的用藥療程統(tǒng)計(jì)

表2　患兒使用糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)、給藥途徑及DUI值

表3　患兒多種糖皮質(zhì)激素同時(shí)使用情況(n=1 072)

3　討論

3.1適應(yīng)證

本調(diào)查結(jié)果顯示，診斷為呼吸道疾病患兒的比例是同期患兒的55.69%，年齡在0～3歲的患兒比例高達(dá)85.02%。兒童患呼吸道疾病的比例較高，且年齡越小，患病率越高，接受糖皮質(zhì)激素治療的呼吸道患兒比例高達(dá)83.87%。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，器官功能發(fā)育尚未成熟或十分嬌嫩，免疫能力仍偏低，易受環(huán)境影響而發(fā)生感染性疾病，且呼吸道感染首當(dāng)其沖;兒童的年齡越小，呼吸道感染性疾病的幾率就越高［8］，且病情就越嚴(yán)重。2010年版《中國(guó)兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治指南》明確指出［9］，CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”，但在以下情況下可短療程(3～5 d)使用糖皮質(zhì)激素:喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多;中毒癥狀明顯的重癥肺炎，如合并中毒性腦病、休克、膿毒癥，需在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素;有急性肺損傷或全身炎癥反應(yīng)綜合征;胸腔短期有大量滲出;肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)性炎性反應(yīng)。本調(diào)查中的呼吸道疾病患兒，在呼吸道發(fā)生感染時(shí)，由于呼吸道分泌物增多，極易出現(xiàn)喘息及憋屈現(xiàn)象，使用糖皮質(zhì)激素可有效改善癥狀，故憋喘及持續(xù)高熱是導(dǎo)致患兒糖皮質(zhì)激素使用比例較高的主要原因。

3.2品種選擇、劑量及療程

兒童的病理生理特點(diǎn)決定了患兒長(zhǎng)期、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥可抑制其生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致身材矮小，故在病情需要全身給藥時(shí)應(yīng)盡量使用短效或中效糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，避免使用長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，并使用最小的劑量與維持時(shí)間［10-11］。兒童常用的全身性糖皮質(zhì)激素短效類(lèi)有氫化可的松、潑尼松，中效類(lèi)有甲潑尼龍，長(zhǎng)效類(lèi)有地塞米松。本調(diào)查結(jié)果顯示，患兒使用的糖皮質(zhì)激素靜脈給藥選用了氫化可的松、甲潑尼龍和地塞米松，平均療程為1～6 d，有少數(shù)病例療程過(guò)長(zhǎng)，最長(zhǎng)達(dá)26 d，但平均療程仍在短程治療范疇，用藥基本符合治療原則。由表2可見(jiàn)，呼吸道患兒靜脈使用甲潑尼龍和倍他米松的DUI值小于1，但靜脈使用地塞米松、氫化可的松及口服應(yīng)用潑尼松的DUI值均大于1。對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生來(lái)說(shuō)，雖然激素的治療時(shí)間比劑量更為重要，但高劑量應(yīng)用激素也是糖皮質(zhì)激素發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素［12］。

3.3關(guān)于霧化吸入

喘息是呼吸道疾病患兒尤其是幼齡患兒的常見(jiàn)呼吸道癥狀，呼吸道局部霧化吸入給予糖皮質(zhì)激素既可有效緩解癥狀，也可避免全身用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)。吸入性糖皮質(zhì)激素是迄今最強(qiáng)效的呼吸道局部抗炎藥物，目前國(guó)內(nèi)可用于5歲以下兒童的吸入性糖皮質(zhì)激素主要有布地奈德和氟替卡松［13］。本調(diào)查結(jié)果顯示，患兒在呼吸道疾病的局部霧化給藥治療中，使用了地塞米松、布地奈德及氟替卡松，地塞米松在霧化吸入局部治療中占主導(dǎo)地位，占比為61.26%，占使用糖皮質(zhì)激素治療病例的60.70%。地塞米松之所以成為呼吸道患兒局部霧化的主要用藥，主要原因?yàn)槠鋬r(jià)格低廉，但其是否適合霧化吸入給藥值得商榷。地塞米松經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到3～5 μm的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道。由于其結(jié)構(gòu)中無(wú)親脂性基團(tuán)，因而與糖皮質(zhì)激素受體的親和力較低，局部抗炎作用弱。其水溶性較大，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，很難發(fā)揮療效［14］。因此，在給呼吸道患兒選擇糖皮質(zhì)激素局部霧化治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病輕重程度，權(quán)衡利弊，合理使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。

3.4聯(lián)用問(wèn)題

本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2種以上糖皮質(zhì)激素先后出現(xiàn)在同一的治療中的有1 073例，占40.78%，主要表現(xiàn)在支氣管肺炎的治療中。就目前的文獻(xiàn)資料來(lái)看，一方面，多種糖皮質(zhì)激素同時(shí)出現(xiàn)在同一病例中的應(yīng)用指征、療效、劑量與療程仍缺乏循癥醫(yī)學(xué)證據(jù);另一方面，從不良反應(yīng)發(fā)生的可能性上，通過(guò)計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)了解到糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的發(fā)生率為16%［1］。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物發(fā)生的不良反應(yīng)不僅類(lèi)型多，且后果較嚴(yán)重，使用藥物品種越多，發(fā)生不良反應(yīng)的幾率就越大。所以在多藥更替使用比單一使用對(duì)療效弊大于利的情況下，應(yīng)盡量避免多種糖皮質(zhì)激素先后應(yīng)用于同一患兒，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。

3.5合理用藥注意事項(xiàng)

糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床適應(yīng)證較寬，但其臨床應(yīng)用過(guò)程隨意性較大，不合理用藥現(xiàn)象比較普遍［15］。而正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物主要取決于以下2方面:一是用藥適應(yīng)證是否掌握正確;二是品種及給藥方式選用是否正確、合理。2011年原衛(wèi)生部醫(yī)政司印發(fā)了《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱(chēng)《原則》），對(duì)糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用給予了行政和技術(shù)方面的規(guī)范。《原則》明確指出:針對(duì)兒童藥代/藥效學(xué)(PK/PD)特點(diǎn)、疾病本身已有藥物治療劑量和療程方面與成人患者的差異，對(duì)其臨床應(yīng)用需要進(jìn)行更為嚴(yán)格的調(diào)整;同時(shí)，評(píng)估激素類(lèi)藥物療效與安全性方面需進(jìn)行規(guī)范和治療。因此，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素既是兒科醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)，也是臨床藥師需要面對(duì)的一個(gè)重要課題。

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Application Status and Safety of Glucocorticoid for Children with Respiratory Diseases

Yi Jiemei，Liang Minqing，Zhang Jinli，Pan Qiumin
（The Eighth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University·Guangxi Guigang People's Hospital，Guigang，Guangxi，China537100）

ObjectiveTo investigate the usage of glucocorticoid for pediatric respiratory disease in hospitalized children，and to understand its application status and safety，to provide information for improving children's rational drug use.MethodsA total of 5 633 copies of pediatric records in the hospital from September 2014 to August 2015 were collected and checked for the usage of glucocorticoid in the treatment of children with respiratory diseases，and the statistical analysis of drug use was conducted.ResultsIn the total 5 633 cases，3 137 cases were diagnosed with respiratory disease，2 631 cases of which received glucocorticoid treatment，accounting for 83.87%.The selection of variety，dosage，route of administration，the course of treatment of the glucocorticoid drugs were basically in line with the treatment principles，but there were also problems in clinical application process such as randomness，high DUI value，long course of treatment，and whether dexamethasone was suitable for inhalation，etc.ConclusionThe doctors should strictly master the indications when using glucocorticoid for children，and make reasonable choice of drugs and proper use of glucocorticoid.

glucocorticoid；children；appliacation status；safety

R969.3;R971+.1

A

1006-4931（2016）13-0089-04

2016-02-20）