武　劍

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京102600)

托拉塞米治療伴利尿劑抵抗的糖尿病腎病療效與安全性評(píng)價(jià)

武劍

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京102600)

目的觀察托拉塞米和呋塞米在伴利尿劑抵抗的糖尿病腎病治療中的療效與安全性。方法將糖尿病腎病且伴有利尿劑抵抗的患者48例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各24例。治療組給予托拉塞米持續(xù)泵入，每24 h 100 mg;對(duì)照組給予呋塞米持續(xù)泵入，每24 h 200 mg。監(jiān)測(cè)患者治療前1 d，治療后第1，2，3天患者24 h尿量、體重，3 d后血肌酐、血鉀。結(jié)果治療前兩組患者24 h尿量、體重、血肌酐、血鉀比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后治療組24 h尿量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）;對(duì)照組共有8例發(fā)生低鉀血癥(33.33%)，治療組有2例發(fā)生低鉀血癥(8.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組血肌酐及體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在伴利尿劑抵抗的糖尿病腎病治療中，托拉塞米利尿作用強(qiáng)于呋塞米，可有效減輕水腫，低鉀血癥發(fā)生率低。

糖尿病腎病;利尿劑抵抗;托拉塞米;呋塞米

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥，是目前引起終末期腎病（ESRD）的首要原因［1］。我國(guó)糖尿病腎病的患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，2009年至2012年我國(guó)2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區(qū)患者中占30%［2］。糖尿病腎病患者可出現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、腎小球?yàn)V過(guò)率下降、頑固性水腫，甚至利尿劑抵抗，嚴(yán)重的可導(dǎo)致多漿膜腔積液、心力衰竭等并發(fā)癥。其治療原則有限制鈉鹽攝入、利尿、控制尿蛋白等。托拉塞米是一種長(zhǎng)效磺酰脲吡啶類(lèi)利尿劑［3］，被廣泛用于腎病性水腫、心力衰竭等疾病的治療。本研究中通過(guò)對(duì)比托拉塞米及呋塞米的臨床應(yīng)用效果，觀察大劑量托拉塞米治療伴利尿劑抵抗的糖尿病腎病的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)（2014年版）》糖尿病腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

排除標(biāo)準(zhǔn):終末期腎臟病、糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病高滲性昏迷;需使用白蛋白治療;發(fā)熱、低血壓;低鈉和低鉀血癥;伴急性消化道出血;嚴(yán)重心律失常;依從性差。

病例選擇與分組:選取2013年5月至2015年11月住院治療診斷為糖尿病腎病且伴有利尿劑抵抗的患者48例，其中男31例，女17例;年齡（54.4±14.6）歲。將48例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各24例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較（X±s，n=24）

1.2方法

兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，皮下注射胰島素(Novo Nordisk A/S公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120032，規(guī)格為每支300 IU∶3 mL＜筆芯＞)降糖及降壓、調(diào)脂、擴(kuò)血管、對(duì)癥支持治療，在入組前治療時(shí)使用口服呋塞米片(三才石岐制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023242，規(guī)格為每片20mg)80mg或托拉塞米片(湖北百科亨迪藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040075，規(guī)格為每片5 mg)40 mg，均無(wú)法保證出入量平衡。治療組給予托拉塞米注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司，批號(hào)1507271，規(guī)格為每支1 mL∶10 mg）持續(xù)泵入，每24 h 100 mg;對(duì)照組予呋塞米持續(xù)泵入，每24 h 200 mg。

1.3觀察指標(biāo)

上午8:00采取空腹靜脈血，采用日立7600-020型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)腎功能、血鉀等;留取24 h尿量，監(jiān)測(cè)體重變化。記錄2組患者治療前1 d、治療后第1天、第2天、第3天患者24 h尿量、體重，3 d后復(fù)查血肌酐、血鉀，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1動(dòng)態(tài)尿量及體重

治療后，治療組24h尿量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組體重比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者血肌酐水平比較（X±s，μmol/L）

2.2血肌酐及血鉀水平

治療后，兩組患者血肌酐水平均有升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。治療后對(duì)照組共有8例發(fā)生低鉀血癥(33.33%)，治療組有2例發(fā)生低血鉀(8.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3　兩組患者平均尿量與體重比較（X±s）

3　討論

糖尿病的典型癥狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿、體重下降，目前臨床難治愈，很多患者難以堅(jiān)持正規(guī)的治療，血糖控制不穩(wěn)定，因此易造成糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生［5-6］。糖尿病腎病是所有并發(fā)癥中最常出現(xiàn)的，隨著腎功能的持續(xù)受損，患者可出現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、腎小球?yàn)V過(guò)率下降、頑固性水腫，甚至利尿劑抵抗，嚴(yán)重可導(dǎo)致多漿膜腔積液、心力衰竭等并發(fā)癥，甚至危及生命［7-8］。

傳統(tǒng)的利尿劑包括呋塞米、噻嗪類(lèi)藥物及布美他尼等，長(zhǎng)期大量使用易造成療效降低，水電解質(zhì)紊亂，甚至?xí)T導(dǎo)形成利尿劑抵抗，從而使得臨床治療更加困難［9-10］。托拉塞米是臨床用于呋塞米類(lèi)利尿劑抵抗的重要藥物，其作用靶點(diǎn)主要為髓袢升支粗段，通過(guò)抑制Na+-K+-2Cl-運(yùn)載體功能，限制腎臟對(duì)Na+，K+和Cl-的重吸收，從而使得尿滲透壓增高，達(dá)到利尿的目的［11］。口服托拉塞米片后1 h血藥濃度達(dá)最高峰，藥效可持續(xù)5～8 h，經(jīng)肝和腎代謝，且對(duì)腎功能不全患者的影響較?。?2］。較傳統(tǒng)利尿劑呋塞米而言，托拉塞米具有作用時(shí)間更持久、利尿作用更強(qiáng)的特點(diǎn)，且對(duì)機(jī)體水電解質(zhì)平衡影響更小，故托拉塞米可用于對(duì)呋塞米抵抗的患者［13-14］。

研究證實(shí)，袢利尿劑抵抗慢性心衰患者口服利尿劑的治療需求量為呋塞米＞80 mg/d，托拉塞米＞40 mg/d，布美他尼＞2 mg/d［15］。Sinha等［6］觀察了托拉塞米與呋塞米治療腎功能不全的慢性腎病患者療效，托拉塞米劑量為100 mg/d，呋塞米劑量為200 mg/d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者促進(jìn)尿鈉排泄及降壓的效果相似。

本研究結(jié)果顯示，短期應(yīng)用大劑量托拉塞米治療的利尿效果顯著，治療組尿量顯著高于對(duì)照組。由表2可知，治療組患者第2天尿量達(dá)高峰，前3 d患者尿量均明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。由表3可知，兩組患者應(yīng)用大劑量利尿劑后腎功能均能保持穩(wěn)定，血肌酐較治療前相比無(wú)明顯上升(P＞0.05)。因兩組藥物治療劑量較大，治療組有2例出現(xiàn)低鉀血癥，經(jīng)及時(shí)補(bǔ)鉀治療后均好轉(zhuǎn)，而對(duì)照組患者出現(xiàn)低鉀患者有8例，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Jain等［16］研究指出，托拉塞米能抵制腎小管細(xì)胞漿內(nèi)醛固酮與受體結(jié)合，降低醛固酮活性，從而減少對(duì)Na+的重吸收并減少機(jī)體對(duì)K+的排出，大大降低了尿中K+的含量，有效控制了用藥后低鉀血癥發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，短期應(yīng)用大劑量托拉塞米治療利尿劑抵抗的糖尿病腎病患者效果顯著，可有效減輕水腫，對(duì)腎功能無(wú)明顯影響。同時(shí)，患者低血鉀發(fā)生率雖低，但仍引起臨床重視，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，避免低鉀血癥引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究的不足之處在于，觀察時(shí)間較短，長(zhǎng)期應(yīng)用的療效及安全性尚需進(jìn)一步觀察。

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Efficacy and Safety of Torasemide in Treating Diabetic Nephropathy with Diuretic Resistance

Wu Jian
（Daxing District People's Hospital，Beijing，China102600）

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of torasemide and furosemide in the treatment of diabetic nephropathy with diuretic resistance.Methods48 cases of diabetic nephropathy with diuretic resistant patients were randomly divided into two groups；24 cases in the treatment group were treated with torasemide continuous infusion，100 mg per 24 h；24 cases in the control group were given furosemide continuous infusion，200 mg per 24 h.The 24 h urine volume，body weight，were monitored 1 day before trentment and on day 1，day 2，day 3 after treatment，and serum creatinine and potassium 3 days after treatment.ResultsThere was no significant difference in the 24 h urine volume，body weight，serum creatinine and potassium before treatment of the two groups；after treatment，the 24 h urine volume of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）.The control group had 8 cases of hypokalemia（8/24），and the treatment group had 2 cases of hypokalemia（2/24），which had statistically significant difference with the control group（P＜0.05）.The serum creatinine and body weight had no statistical significance（P＞0.05）.ConclusionThe efficacy of torasemide in treating diabetic nephropathy with diuretic resistance is better than furosemide，can effectively alleviate edema，with low incidence of hypokalemia.

diabetic nephropathy；diuretic resistance；torasemide；furosemide

R969.4;R972+.1

A

1006-4931（2016）13-0043-03

武劍（1979-），男，漢族，河北撫寧人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槟I臟病學(xué)，(電子信箱)your225210@ 163.com。

2016-01-06）