曾曉凡，徐　芬，李曦洲

(中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海200082)

抗甲狀腺藥物治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床療效及超聲學(xué)評價

曾曉凡，徐芬，李曦洲

(中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海200082)

目的探討彩色多普勒超聲評價抗甲狀腺藥物(ATD)治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(PHT)的臨床療效。方法選擇2014年1月至2015年1月收治的PHT患者60例，根據(jù)超聲檢查結(jié)果將患者分為均勻回聲型組(A組)和不均勻回聲型(B組)，每組30例;另外，選擇同期體檢中心的健康志愿者35名，作為對照組。應(yīng)用彩色超聲診斷儀檢測甲狀腺的基本參數(shù)及甲狀腺右上葉動脈的動力學(xué)參數(shù):甲狀腺右葉上動脈管直徑(D)、總腺體體積(V)、收縮期峰值流速(vmax)、舒張期最小血流速度（vmin）、阻力指數(shù)(RI)及血流量(Q)。治療前及治療1年后，采用放射免疫分析法檢測檢測患者血清中游離甲狀腺激素T3和T4(FT3和FT4)、促甲狀腺激素(TSH)及TSH受體抗體(TRAb)，并統(tǒng)計分析并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果ATD治療PHT患者的總有效率為68.33%(41/60)，其中A組患者總有效率為76.67% (23/30)，明顯高于B組的60.00%(18/30)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);與治療前相比，兩組患者治療后血清中各指標(biāo)均明顯改善，且A組患者的改善情況顯著優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);PHT患者治療后V，vmax，vmin及Q明顯低于治療前，而RI顯著高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);除RI，對照組受試者各指標(biāo)明顯優(yōu)于PHT患者，另外，A組患者治療后各指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于B組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論ATD可以有效改善PHT患者甲狀腺相關(guān)指標(biāo)，有效治療均勻回聲型PHT患者，可通過彩色多普勒超聲評價PHT患者血流動力學(xué)參數(shù)。

超聲;抗甲狀腺藥物;原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥;臨床療效

甲狀腺是人體的主要內(nèi)分泌器官，由側(cè)葉和甲狀腺峽部構(gòu)成，結(jié)構(gòu)呈“H”形，主要功能是分泌甲狀腺素和降鈣素，其中起主要作用的是甲狀腺素，具有加速新陳代謝和維持機(jī)體正常生長發(fā)育的作用，但分泌量過多會致甲狀腺功能亢進(jìn)［1］。甲狀腺功能亢進(jìn)是由于甲狀腺自身及其他原因?qū)е录谞钕偌に卦龆?，從而對全身組織和器官產(chǎn)生影響，造成機(jī)體各系統(tǒng)的興奮性增高［2］。原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(PHT)是常見的內(nèi)分泌疾病，隨著環(huán)境的惡化和人們生活壓力增大等原因，PHT的發(fā)病率逐年升高［3］。目前，臨床多應(yīng)用抗甲狀腺藥物(ATD)進(jìn)行長期治療，但療效并不令人滿意，不僅不利于患者的康復(fù)，還會增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此需要在治療過程中及時了解患者的病情發(fā)展，從而調(diào)整治療方案［4］。超聲檢查作為一種無創(chuàng)性檢查，具有操作簡便、無痛等特點(diǎn)，其中彩色多普勒超聲檢查在觀察甲狀腺供血情況的同時還可檢測血流動力學(xué)指標(biāo)，為臨床的診斷和后期治療提供理論依據(jù)［5］。本研究中通過彩色多普勒超聲檢測甲狀腺相關(guān)指標(biāo)、血流參數(shù)等，評價ATD治療PHT的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中華內(nèi)科學(xué)》中PHT的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］;垂體、腎上腺等重要器官無疾病;就診時未出現(xiàn)創(chuàng)傷和感染等病情;接受治療前未使用糖皮質(zhì)激素及含碘藥物等。

排除標(biāo)準(zhǔn):其他甲狀腺疾病;接受放免治療;手術(shù)切除。

病例選擇與分組:選擇2014年1月至2015年1月我院收治的PHT患者60例，根據(jù)超聲檢查結(jié)果分為均勻回聲型(A組)和不均勻回聲型(B組)，各30例。A組中，男10例，女20例;年齡22～53歲，平均(36.24± 4.21)歲;病程1～3年，平均(1.32±0.26)年;根據(jù)臨床指標(biāo)［1］分為輕度13例，中度8例，重度9例;合并患有腺瘤4例，囊腫5例。B組中，男11例，女19例;年齡21～50歲，平均(35.89±3.14)歲;病程1～3年，平均(1.29±0.22)年;輕度12例，中度9例，重度9例;合并患有腺瘤3例，囊腫4例。另選擇同期我院體檢中心的健康志愿者35例，作為對照組，其中男12例，女23例;年齡20～50歲，平均(35.77±2.96)歲。A組及B組患者性別、年齡及病程間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，且所有對象均簽署知情同意書。

1.2方法

所有PHT患者進(jìn)行常規(guī)治療3個月，口服他巴唑片(北京市燕京藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020440，規(guī)格為每片5 mg)，每次10 mg，每日3次;進(jìn)入減藥期（2個月），口服他巴唑每次5 mg，每日2次;維持期（10～30個月），口服他巴唑每次5 mg，每日1次。

1.3超聲檢查［1］

采用由美國Philps公司提供的Philps IU22型彩色超聲診斷儀對所有患者治療前后進(jìn)行檢測，探頭頻率為10 MHz，設(shè)置為淺表條件，分析并記錄患者甲狀腺的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、甲狀腺內(nèi)有無結(jié)節(jié)及周圍器官是否有移位等信息。具體操作方法:患者靜息狀態(tài)下取仰臥位，于頸后部墊枕使其頸前部充分暴露于視野下，進(jìn)行全方位超聲掃描，測量甲狀腺右葉上動脈管直徑(D)，計算甲狀腺體積［V(mL)］=π/6×長徑（cm）×寬徑（cm）×厚徑（cm），總腺體體積［V(mL)］=V左葉+V右葉+ V峽部。采用彩色多普勒及脈沖技術(shù)測量甲狀腺右上葉動脈的動力學(xué)參數(shù)收縮期峰值流速(vmax)、舒張期最小血流速度（vmin）及阻力指數(shù)(RI)，并根據(jù)公式計算血流量（Q）=1/4π VD2×60(mL/min)。在測量過程中，為減少誤差，注意排除彩色外溢的干擾，并囑咐患者屏氣，保持探頭不動，取樣容積直徑不超過2.0 mm，血流與聲束夾角小于60°。所有參數(shù)均測量3次并取平均值計算。

1.4觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］

所有患者分別于治療前及治療1年后空腹抽取靜脈血4 mL，靜置20 min，4 000 r/min離心10 min，取上清液，并采用放射免疫分析法檢測游離甲狀腺激素T3和T4(FT3和FT4)、促甲狀腺激素(TSH)及TSH受體抗體(TRAb)，按照說明書進(jìn)行嚴(yán)格操作，并由專業(yè)醫(yī)師評價臨床療效。

根據(jù)患者臨床癥狀、甲狀腺功能及超聲檢查進(jìn)行評價，分為3個等級。顯效:甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀與體征消失，甲狀腺功能正常，停藥并無復(fù)發(fā)，甲狀腺形態(tài)大小恢復(fù)正常，且甲狀腺右上葉動脈血流參數(shù)正常;有效:甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀與體征好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能基本正常，停藥偶爾復(fù)發(fā)，甲狀腺形態(tài)大小基本恢復(fù)正常，且甲狀腺上動脈血流參數(shù)下降超過50%;無效:臨床癥狀與體征無變化，甚至加重，病情反復(fù)發(fā)作，甲狀腺形態(tài)大小無變化，且甲狀腺右上葉動脈血流參數(shù)下降不足50%。前兩者合計為總有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效

ATD治療PHT的總有效率為68.33%(41/60)，其中A組患者總有效率為76.67%(23/30)，B組為60.00%(18/30)，A組患者的總有效率明顯高于B組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2甲狀腺功能指標(biāo)

治療前，A組與B組患者血清中FT3，F(xiàn)T4，TSH，TRH及TRAb水平之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前相比，A組與B組患者治療后血清中各指標(biāo)均明顯改善，同時A組改善情況顯著優(yōu)于B組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3甲狀腺右上葉動脈的動力學(xué)參數(shù)

PHT患者治療前V，vmax，vmin，RI及Q比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。PHT患者治療后V，vmax，vmin及Q明顯低于治療前，而RI顯著高于治療前，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);除RI外，對照組受試者各指標(biāo)明顯優(yōu)于PHT患者。另外，A組患者治療后各指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于B組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1　A組與B組患者臨床效果比較［例（%），n=30］

表2　A組與B組患者甲狀腺功能各指標(biāo)比較(X±s，n=30)

表3　3組對象甲狀腺右上葉動脈的動力學(xué)參數(shù)比較(X±s)

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況

A組與B組患者使用他巴唑治療后，出現(xiàn)不同類型的并發(fā)癥，B組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（4/30），其中白細(xì)胞減少1例，肝功能異常2例，甲狀腺功能減退1例;A組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為10.00%（3/30），其中白細(xì)胞減少1例，肝功能異常1例，甲狀腺功能減退1例。A組與B組患者并發(fā)癥的發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3　討論

甲狀腺屬于人體淺表組織器官，距離體表約1.0 cm，相關(guān)疾病多發(fā)生于女性中青年，甲狀腺周圍血供豐富，分為上動脈和下動脈，人體發(fā)生甲亢時甲狀腺動脈發(fā)生典型變化，因此其血流動力學(xué)研究對于表征甲亢病情發(fā)展具有重要作用［7］。

PHT患者臨床主要表現(xiàn)為高代謝、甲狀腺腫和突眼3個方面，甲亢會對機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等造成影響，若不能及時的治療，可能會導(dǎo)致甲狀腺危象，嚴(yán)重影響患者的生命健康［8］。有研究認(rèn)為，PHT是一種特異性免疫性疾病，但具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，生理學(xué)關(guān)于甲狀腺激素的代謝研究較為深入，通過檢查血清學(xué)中生化指標(biāo)具有準(zhǔn)確和快速的優(yōu)點(diǎn)，F(xiàn)T3和FT4是甲狀腺功能的主要指標(biāo)之一，可用來檢測PHT患者治療效果［9］。另外，TSH受體結(jié)合的抗體TRAb是導(dǎo)致PHT的主要因素，其作用同TSH相似，TRAb可與TSH結(jié)合可以加速甲狀腺激素合成，增加甲狀腺體積［10］。臨床多使用ATD治療，其治療原理是阻斷甲狀腺攝碘過程，進(jìn)而降低甲狀腺中的過氧化酶活性，阻滯絡(luò)氨酸的碘化過程，從而抑制甲狀腺素的合成［5］。隨著醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)的發(fā)展，多應(yīng)用常規(guī)超聲檢測甲狀腺的大小及形態(tài)，采用CDFI和脈沖技術(shù)可以檢測血流動力學(xué)參數(shù)［4］。

臨床除了使用ATD治療方式外，還有外科手術(shù)。ATD治療是PHT的基礎(chǔ)治療，應(yīng)用廣泛，但是復(fù)發(fā)率較高，需要臨床對療效作出準(zhǔn)確的評價。由本研究結(jié)果可見，ATD治療PHT的總有效率為68.33%(41/60)，其中A組為76.67%(23/30)，B組為60.00%(18/30)，A組總有效率明顯高于B組(P＜0.01)，表明ATD可減輕PHT患者的臨床癥狀，尤其是對于均勻回聲型。由于不均勻回聲型甲狀腺腺體回聲不規(guī)則，如不規(guī)則片狀低回聲與腺體強(qiáng)回聲交替，因此，需在臨床治療過程中及時進(jìn)行超聲評價，針對不同的病情制訂個性治療方案，如手術(shù)或者放射性131I治療［11-13］。

血清生化指標(biāo)的檢測對于PHT患者的診斷具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，兩組患者治療后血清中各指標(biāo)均明顯改善，同時A組患者的改善情況顯著優(yōu)于B組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示ATD可以有效改善患者甲狀腺的相關(guān)指標(biāo)，尤其對均勻回聲型患者的效果更佳明顯，再次證實ATD的療效。

通過探測甲狀腺上動脈的相關(guān)指數(shù)，可深入了解其血流動力學(xué)變化，vmax表示甲狀腺血流量變化，值越大，表示血流量越大;vmin和RI用于反映甲狀腺組織的血流灌注狀態(tài)，V和Q可以直觀反映血流量［14-16］。本研究中PHT患者治療后V，vmax，vmin及Q明顯低于治療前，而RI顯著高于治療前，A組患者治療后各指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于B組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明ATD可明確改善均勻回聲型PHT患者的血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo);除RI外，對照組受試者各指標(biāo)明顯優(yōu)于PHT患者(P＜0.05)，反映PTH患者相對于健康人群甲狀腺上動脈流速大，呈現(xiàn)高速低阻，提示甲狀腺處于高灌注狀態(tài)，彩色多普勒超聲可以對PHT患者的病情進(jìn)行定量分析。

針對兩組患者的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，兩組PHT患者的并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，出現(xiàn)這種情況的原因可能是由于樣本量較少。

綜上所述，ATD可有效治療均勻回聲型PHT患者，改善甲狀腺相關(guān)指數(shù)，可以通過彩色多普勒超聲評價ATD治療PHT患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，具有較高的臨床實用價值。

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Clinical Efficacy and Ultrasonic Evaluation of Anti-Thyroid Drugs in Treating Primary Hyperthyroidism

Zeng Xiaofan，Xu Fen，Li Xizhou
（Changhai Hospital Affiliated to the Second Military Medical University，Shanghai，China200082）

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of anti-thyroid drugs（ATD）treatment for primary hyperthyroidism（PHT）and the ultrasonic evaluation of it by color Doppler ultrasound detection.Methods60 cases of patients with PHT from January 2014 to January 2015 were evenly divided into the echo type group（group A）and the uneven echo model（group B），30 cases in each group.In addition，35 cases of healthy volunteers were chosen from medical center，which was treated as control group.The parameters of thyroid gland and kinetic parameters of the upper lobe thyroid artery were tested with color ultrasonic diagnostic instrument：diameter of upper lobe thyroid artery（D），total gland volume（V），systolic peak velocity（vmax），end diastolic velocity（vmin），resistance index（RI）and blood flow（Q）.The serum free thyroid hormone T3，T4（FT3，F(xiàn)T4），thyroid stimulating hormone（TSH）and TSH receptor antibody（TRAb）of patients were detected via radioimmunoassay respectively before and after treatment 1 year.The complications of patients after treatment was statistical analyzed.ResultsThe total effective rate of ATD treatment on patients with PHT was 68.33%（41/60），in which total effective rate of group A was 76.67%（23/30），which was significantly higher than 60.00%（18/30）of group B，and the difference was statistically significant（P＜0.01）；compared with before treatment，the serum of indexes of two groups of patients after treatment were significantly improved，and the improvement of patients of group A was superior to those of group B，which the differences were statistically significant（P＜0.05）；the V，vmax，vminand Q of patients with PHT after treatment were significantly lower than before treatment，and RI was significantly higher than before the treatment，which the differences were statistically significant（P＜0.05）；except for RI，various targets of patients with PHT were obviously better than the control group，in addition，improvement of each index of patients in group A after treatment was significantly better than group B，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The difference between the incidence of complications of patients in two groups had no statistical significance（P＞0.05）. ConclusionATD can effectively treat patients with even the echo type of PHT，which effectively improve the thyroid related indicators.Hemodynamic parameters of patients with PHT were evaluated by color Doppler ultrasound，which provides the theoretical foundation for clinical treatment.

ultrasound；anti-thyroid drugs；primary hyperthyroidism；clinical efficacy

R969.4;R977.1+4

A

1006-4931（2016）13-0030-04

曾曉凡(1979-)，女，大學(xué)本科，住院醫(yī)師，主要從事腹部及小器官彩超方面的研究工作，(電子信箱)839880482@qq.com。

2016-02-14;

2016-03-09）