翟紹果，馬　麗，萬琳靜

(1.西北大學(xué) 公共管理學(xué)院, 陜西 西安　710127; 2.日本女子大學(xué) 人間社會(huì)研究院,日本 川崎　214-8565)

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【公共管理研究·長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)專欄】

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)核心問題之辨析:日本介護(hù)保險(xiǎn)的啟示

翟紹果1，馬麗1，萬琳靜2

(1.西北大學(xué) 公共管理學(xué)院, 陜西 西安710127; 2.日本女子大學(xué) 人間社會(huì)研究院,日本 川崎214-8565)

介護(hù)保險(xiǎn)作為日本積極應(yīng)對(duì)老齡化問題的一項(xiàng)制度措施,在提高老年人生活質(zhì)量方面產(chǎn)生了積極推動(dòng)作用。本文基于日本介護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)踐,通過對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的地位、方式、責(zé)任、主體及服務(wù)等核心問題的辨析,認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是一種獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)而非從屬險(xiǎn)種,強(qiáng)調(diào)服務(wù)供給而非現(xiàn)金給予,注重共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用而非單方面支付,支持引入市場(chǎng)機(jī)制的競(jìng)爭(zhēng)性服務(wù)而非政府包攬服務(wù),是一種生活照料與健康照護(hù)并重的服務(wù)模式。因此,對(duì)中國(guó)構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的啟示是,需要設(shè)定科學(xué)的護(hù)理等級(jí)認(rèn)定流程與內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn),重視老年人護(hù)理的預(yù)防服務(wù),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)平衡,建立居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的長(zhǎng)效互動(dòng)機(jī)制,多方共同參與護(hù)理保險(xiǎn)籌資和護(hù)理服務(wù)遞送。

人口老齡化;長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);日本

一、引　言

老齡化作為人類必經(jīng)階段,帶來的影響非常廣泛。發(fā)達(dá)國(guó)家通過某些制度安排來緩解老齡人口在經(jīng)濟(jì)、身體、心理等方面的壓力，根據(jù)本國(guó)人口老齡化、高齡化、失能化情況及經(jīng)濟(jì)狀況,制定相應(yīng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度等,使得社會(huì)養(yǎng)老在資金、醫(yī)療與護(hù)理等方面得到發(fā)展與改善。

在老齡化方面,呈現(xiàn)快速發(fā)展且不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。日本是老齡化程度很高的國(guó)家,1970年65歲以上人口占總?cè)丝?.1%;之后,日本的老齡化程度不斷加深,1985年突破10%,2005年達(dá)到20.2%[1];截至2015年10月,日本總?cè)丝诩s為1.2711億人,65歲以上老年人口占比26.7%[2]。從中國(guó)老齡人口比例來看,截至2010年11月,65歲及以上人口占8.87%[3];截至2015年底,65歲以上人口占比10.5%[4]。中國(guó)擁有龐大的人口基數(shù),且老齡人口比例大,是世界上老齡人口(60歲以上)最多的國(guó)家,目前全球60歲以上人口已超9億[5],而中國(guó)于2015年末已達(dá)2.22億[4]。在高齡化方面,呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)且性別差異的趨勢(shì)。目前全球人口預(yù)期壽命為71歲,女性73歲,男性68歲,其中,日本為最長(zhǎng)壽國(guó)家[6],2014年日本男性平均壽命達(dá)到80.50歲,女性高達(dá)86.83歲[7]。中國(guó)目前人均預(yù)期壽命已達(dá)76.34歲[4]。老齡人口壽命增長(zhǎng)也是人口老齡化程度加深的一大原因,同時(shí)也意味著針對(duì)老年人口制度保障的時(shí)間變長(zhǎng)。在失能化方面,呈現(xiàn)數(shù)量很大且需求巨大的趨勢(shì)。2015年12月底,日本65歲以上被認(rèn)定為需要護(hù)理(要介護(hù)1—要介護(hù)5)的失能半失能老人數(shù)量約434萬人[8]。目前中國(guó)失能失智老年人已超過4000萬,養(yǎng)老與醫(yī)療問題直接影響1億多戶家庭,如北京市常住老年人口已達(dá)300萬人,需要護(hù)理照顧的高齡失能失智老人有60萬人左右[9]。

為了積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、高齡化和失能化問題,中國(guó)必須盡快完善護(hù)理保障制度。日本作為老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家之一,采用了社會(huì)保險(xiǎn)方式構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保障制度,取得了積極成效。因此,本文基于日本介護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)踐,辨析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的地位、方式、責(zé)任、主體及服務(wù)等核心問題,以期對(duì)中國(guó)構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有所啟示。

二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)核心問題思考:基于日本介護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)踐

構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,首先需要厘清長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的地位、方式、責(zé)任、主體及服務(wù)等核心問題,對(duì)獨(dú)立主險(xiǎn)抑或從屬之險(xiǎn)、現(xiàn)金津貼抑或服務(wù)提供、單方支付抑或共同承擔(dān)、政府包攬抑或競(jìng)爭(zhēng)嵌入、生活照料抑或健康照護(hù)等問題進(jìn)行辨析。

(一)獨(dú)立主險(xiǎn)抑或從屬之險(xiǎn):長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)地位之辨

老年人由于身體機(jī)能逐漸退化,衣食住行受到不同程度影響,因而醫(yī)療和護(hù)理成為老年人不可或缺的服務(wù),醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)便應(yīng)運(yùn)而生。目前,大多數(shù)國(guó)家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度,而且隨著老齡化、高齡化和失能化時(shí)代的到來,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度逐漸成為老年人保障體系的重要組成部分,并發(fā)揮著不可或缺的作用。但是,在構(gòu)建老年人保障體系時(shí),對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)該分開的問題,存在獨(dú)立主險(xiǎn)抑或從屬之險(xiǎn)的爭(zhēng)論。

首先,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)立產(chǎn)生有其必然性。1963年日本開始實(shí)施老年人福利制度,對(duì)象包括有一般需求的65歲以上老人和有特殊需求的患有殘疾或生活困難的老人。1973年日本制定了針對(duì)70歲以上老年人的免費(fèi)醫(yī)療制度,但由于財(cái)政危機(jī)和醫(yī)療費(fèi)用飛快增長(zhǎng),致使日本重新審視其社會(huì)保險(xiǎn)制度。1982年日本廢止老人免費(fèi)醫(yī)療制度,頒布了《老年人保健法》,將老年人醫(yī)療保健從一般人的健康保險(xiǎn)體系內(nèi)分離出來,并使老年人醫(yī)療與保健相分離,但同時(shí)保持聯(lián)動(dòng)。90年代后受經(jīng)濟(jì)泡沫破裂與老齡化問題日益嚴(yán)重的影響,于2000年4月1日起實(shí)施《介護(hù)保險(xiǎn)法》。自此開始,日本老年服務(wù)的提供與支付方式發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變[10]。

其次,醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有本質(zhì)區(qū)別。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于病患識(shí)別率高,內(nèi)容包括疾病治療、負(fù)傷醫(yī)療等;長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)則不同,其保障的不是醫(yī)治而是提供護(hù)理服務(wù)。日本介護(hù)保險(xiǎn)重視“介護(hù)預(yù)防”,這一措施在某種程度上能幫助那些可能將要受到疾病困擾的人避免疾病的發(fā)生,對(duì)“介護(hù)預(yù)防”的投入就相當(dāng)于為保持身體健康而進(jìn)行的投資。此外,長(zhǎng)期護(hù)理涵蓋了對(duì)老年人更廣泛的幫助,例如,建立地域性支援中心,創(chuàng)立24小時(shí)制的護(hù)理、看護(hù)服務(wù),強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療的聯(lián)動(dòng)性等。

再次,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從屬于醫(yī)療保險(xiǎn)存在一定的弊端。日本在《介護(hù)保險(xiǎn)法》頒布實(shí)施之前,護(hù)理部分被包含在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi),致使部分老年人以護(hù)理為目的長(zhǎng)期入院，導(dǎo)致醫(yī)療資源未被合理利用,而對(duì)于真正需要護(hù)理服務(wù)的人來說,而得不到應(yīng)有的護(hù)理[11](P74-98)。另外,醫(yī)療保險(xiǎn)是日本最早設(shè)立的保險(xiǎn)制度,主要分為以被雇傭者為對(duì)象的雇傭者醫(yī)療保險(xiǎn)和以其他人為對(duì)象的國(guó)民健康保險(xiǎn)兩種[12]。若長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從屬于醫(yī)療保險(xiǎn),則也應(yīng)該采取與醫(yī)療保險(xiǎn)一樣的模式,按照人群分為兩個(gè)體系以便于管理。但是,采用兩個(gè)不同的保險(xiǎn)系統(tǒng),在被雇傭者需要護(hù)理不得已辭職的情況下,他作為被護(hù)理者,卻因失去工作不能回到原來以被雇傭者為對(duì)象的保險(xiǎn)系統(tǒng)里,所以日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度對(duì)兩系統(tǒng)的模式進(jìn)行了統(tǒng)一[11](P74-98)。最終,介護(hù)保險(xiǎn)制度成為日本第五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度,被看作是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的一種有力補(bǔ)充,目前和醫(yī)療保險(xiǎn)一樣都屬于強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。

(二)現(xiàn)金津貼抑或服務(wù)提供:長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方式之辨

在一個(gè)國(guó)家最初建立養(yǎng)老保障制度時(shí),偏向于給予老年人一定的資金幫助。在老齡化、高齡化背景下,僅對(duì)老年人提供經(jīng)濟(jì)保障是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,醫(yī)療、護(hù)理等服務(wù)性措施已成為客觀需求。因此,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采用現(xiàn)金津貼還是服務(wù)提供便成為爭(zhēng)議。一方面,注重現(xiàn)金津貼政策的國(guó)家雖然完善了護(hù)理保障的資金補(bǔ)助制度,但與此相對(duì)應(yīng)的服務(wù)供給理念若得不到聯(lián)動(dòng)性發(fā)展,護(hù)理就會(huì)出現(xiàn)新的問題;而且現(xiàn)金給付的方式很可能會(huì)產(chǎn)生資金不被用來滿足護(hù)理需求,甚至并不被護(hù)理需求者利用的現(xiàn)象。另一方面,隨著老年人失能化問題愈加突出,半失能或失能老人的老年生活比正常老人失去了很多基礎(chǔ)性感受,他們更需要的是日常生活、護(hù)理方面的綜合性照護(hù)。

為確保需要護(hù)理的人得到恰當(dāng)?shù)姆?wù),日本介護(hù)保險(xiǎn)有嚴(yán)格的審核流程(見圖1)。首先,由被保險(xiǎn)者持“介護(hù)保險(xiǎn)被保險(xiǎn)者證”(40—64歲的老人持“醫(yī)療保險(xiǎn)證”)去地方政府提交“介護(hù)(支援)等級(jí)認(rèn)定”申請(qǐng)(也可以由家人或機(jī)構(gòu)代辦)。地方政府收到申請(qǐng)書后開始進(jìn)行“介護(hù)等級(jí)調(diào)查”,同時(shí)要求老人的主治醫(yī)生出示一份“主治醫(yī)生意見書”。介護(hù)等級(jí)調(diào)查由地方政府委派的負(fù)責(zé)人來進(jìn)行家庭訪問調(diào)查,包括生活機(jī)能、認(rèn)知技能、社會(huì)活動(dòng)等項(xiàng)目,由電腦系統(tǒng)自動(dòng)算出介護(hù)等級(jí),進(jìn)行“一次判定”。然后,在地方政府設(shè)立的介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)上,保健、醫(yī)療、福利專家們進(jìn)行“二次判定”。最后,在利用服務(wù)時(shí),需要制定介護(hù)(介護(hù)預(yù)防)計(jì)劃書,“要支援”類的護(hù)理預(yù)防服務(wù)計(jì)劃與地方支援中心商談,“要介護(hù)”類的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃書由地方政府指定的居家護(hù)理援助事務(wù)所的護(hù)理經(jīng)理(care manager)根據(jù)被保險(xiǎn)者及其家屬的具體情況制定,護(hù)理員則根據(jù)計(jì)劃提供具體服務(wù)。此外,介護(hù)計(jì)劃實(shí)施半年后根據(jù)申請(qǐng)者健康狀況變化程度、個(gè)人需求重新評(píng)估和調(diào)整[13]。從介護(hù)保險(xiǎn)的利用情況來看,日本老年人對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求很大。截至2015年4月底,65歲以上被保險(xiǎn)人已經(jīng)達(dá)到約3308萬人,是2000年4月底的1.53倍,申請(qǐng)護(hù)理的人數(shù)已由2000年4月底的218萬增加到約608萬,是原來的2.79倍,接受服務(wù)的人在15年的時(shí)間里增加了約362萬,是原來的3.43倍[14]。

(三)單方支付抑或共同承擔(dān):長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任之辨

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是應(yīng)對(duì)人口老齡化問題的一種社會(huì)機(jī)制,其籌資來源與標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了制度責(zé)任分擔(dān)。若單純依靠政府稅收和社會(huì)救助資金籌集,則會(huì)產(chǎn)生服務(wù)被濫用的威脅;若單純依靠個(gè)人支付,生活有困難的老年人則沒有享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的條件。為避免國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人單方支付負(fù)擔(dān),日本介護(hù)保險(xiǎn)制度最終通過社會(huì)保險(xiǎn)籌資方式得以建立。立足于全體社會(huì)成員共同且合理分擔(dān)老年人的護(hù)理責(zé)任,為了抑制護(hù)理不公平和籌資不足問題,日本介護(hù)保險(xiǎn)在2005年修訂方案實(shí)施時(shí),將當(dāng)時(shí)免費(fèi)住宿費(fèi)和餐飲費(fèi)改為由機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理服務(wù)利用者承擔(dān)。

日本介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用是由國(guó)家與個(gè)人共同負(fù)擔(dān)(見圖2)。國(guó)家負(fù)擔(dān)50%,其中中央政府負(fù)擔(dān)25%,都道府縣、市町村各負(fù)擔(dān)12.5%;在個(gè)人繳納部分,65歲以上退休老年人和40—64歲在職人員都需要繳納,其中,65歲以上老人個(gè)人負(fù)擔(dān)22%,由基層政府直接從退休金內(nèi)扣除,40—64歲負(fù)擔(dān)28%,與醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)繳納,有困難者保險(xiǎn)費(fèi)減輕。此外,在接受護(hù)理的同時(shí),也要繳納一定比例的費(fèi)用,以控制護(hù)理費(fèi)用的增長(zhǎng)。2014年修正的日本介護(hù)保險(xiǎn)法規(guī)定,65歲以上護(hù)理服務(wù)利用者若收入超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)則需要繳納20%的服務(wù)費(fèi),其他利用者仍保持10%的原有標(biāo)準(zhǔn)[14]。在利用介護(hù)保險(xiǎn)時(shí),也有每個(gè)介護(hù)等級(jí)的支付限額,超出部分由自己承擔(dān),防止提供不合理服務(wù)和對(duì)服務(wù)的濫用。

圖2　日本介護(hù)保險(xiǎn)的財(cái)源構(gòu)成資料來源:日本厚生勞動(dòng)省老健局總務(wù)課《公共介護(hù)保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀與今后的任務(wù)(2015年度)》

(四)政府包攬抑或競(jìng)爭(zhēng)嵌入:長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主體之辨

東亞很多國(guó)家受儒教文化影響,思維上習(xí)慣于希望由子女對(duì)老人承擔(dān)一定的養(yǎng)老責(zé)任,但是由于女性雇傭比例上升、生活方式轉(zhuǎn)變等因素,導(dǎo)致越來越多的年輕人缺乏照顧老人的時(shí)間。此外,對(duì)于沒有存款的家庭或沒有養(yǎng)老保障的老年人,家族成員若為了照顧老人不得不放棄獲有收入來源的工作,那么這種照顧行為就會(huì)難以持續(xù);而且,如果某一家庭需要護(hù)理的老人數(shù)量超過健康的人數(shù),則情況會(huì)更加嚴(yán)峻。因此,傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和由親屬照料失能老人的模式面臨困境,需要其他主體的介入,這就存在政府包攬抑或競(jìng)爭(zhēng)嵌入的問題。

一方面,政府包攬護(hù)理服務(wù)就其財(cái)政方面而言是不現(xiàn)實(shí)的,即使存在也有很大弊端。若政府包攬了所有對(duì)老年人口的護(hù)理行為,就會(huì)容易產(chǎn)生對(duì)護(hù)理服務(wù)的濫用。日本2007年出現(xiàn)過護(hù)理產(chǎn)業(yè)的大企業(yè)CMSN造假請(qǐng)求護(hù)理報(bào)酬的事件,造成既損害政府形象又損害老年人切身利益的不良影響,所以政府包攬服務(wù)容易受承擔(dān)護(hù)理服務(wù)企業(yè)的自身趨利性影響。此外,由于政府財(cái)源能力有限,也制約了政府包攬護(hù)理服務(wù)的可行性。

另一方面,就競(jìng)爭(zhēng)性嵌入而言,日本介護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施以來,由基層政府為主體,逐漸擴(kuò)大介護(hù)服務(wù)供給參與者的范圍,使大量的營(yíng)利和非營(yíng)利機(jī)構(gòu)參與進(jìn)來形成行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,既緩解了政府機(jī)構(gòu)在護(hù)理服務(wù)供給方面的壓力,也滿足了需求者多層次、多樣化、高質(zhì)量的服務(wù)需求,而且有利于控制成本。養(yǎng)老行業(yè)知名的日本醫(yī)學(xué)館就是一個(gè)成功案例,它于1996年開始承辦健康護(hù)理業(yè)務(wù),用了4年左右的時(shí)間把護(hù)理網(wǎng)點(diǎn)在全國(guó)鋪開,其介護(hù)服務(wù)業(yè)務(wù)包括提供家庭護(hù)理、日間護(hù)理、殘疾護(hù)理、上門護(hù)理和洗浴等服務(wù),開辦護(hù)理學(xué)校,銷售出租護(hù)理設(shè)備,銷售保健產(chǎn)品,并提供家政、配餐和私人護(hù)理服務(wù)。此外,幾十年來,小規(guī)模、多功能、連鎖化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)逐漸擴(kuò)大自身影響范圍,養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了不斷發(fā)展與革新。同時(shí),一些養(yǎng)老服務(wù)大企業(yè)將服務(wù)外包給專門的企業(yè),也帶動(dòng)了養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的鏈條式發(fā)展。

(五)生活照料抑或健康照護(hù):長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)之辨

相對(duì)于青年人,老年人口的活動(dòng)頻率和活動(dòng)范圍都較小,他們更愿意在相對(duì)固定的地方養(yǎng)老,這也方便了地區(qū)性養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)與上門服務(wù)企業(yè)逐漸拓寬護(hù)理服務(wù)的業(yè)務(wù)范圍,因而公共部門和社會(huì)應(yīng)努力推進(jìn)這樣一種護(hù)理體系的形成,即老年人能夠在自己居住習(xí)慣的地區(qū)在相對(duì)獨(dú)立的狀況下享受醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、居住、生活支援等服務(wù),再根據(jù)各區(qū)域?qū)嶋H狀況聯(lián)合推動(dòng)醫(yī)療與護(hù)理,完備生活援助與護(hù)理預(yù)防服務(wù),推進(jìn)老年人的社會(huì)融入。

從日本介護(hù)保險(xiǎn)改革來看,2012年實(shí)施的介護(hù)保險(xiǎn)修正版中,確立了地域綜合護(hù)理系統(tǒng),保障老年人能在熟悉的環(huán)境中接受各項(xiàng)服務(wù),強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、生活支援等方面服務(wù)的聯(lián)系。在服務(wù)內(nèi)容方面,由于獨(dú)居老人、老齡獨(dú)居夫婦及老年癡呆癥患者的增加,為給他們帶來多樣化的生活照顧,除了為其提供護(hù)理預(yù)防服務(wù),還給予配送食物、陪護(hù)、購(gòu)物等多樣化的生活援助;此外,還創(chuàng)立了“定期巡回臨時(shí)應(yīng)對(duì)型訪問介護(hù)看護(hù)”,應(yīng)對(duì)一天24小時(shí)的訪問看護(hù)、康復(fù)、定期巡視等[15]。

從日本介護(hù)保險(xiǎn)等級(jí)的劃分來看,除了被認(rèn)定為自立的老人以外,可以分“要支援”和“要介護(hù)”,根據(jù)身體狀況不同,“要支援”又分為“要支援1”和“要支援2”,“要介護(hù)”又分為五個(gè)階段,由輕到重按1—5的順序排列。根據(jù)判定等級(jí)的不同,享受的護(hù)理服務(wù)也不同,被判定為“要支援”級(jí)別能享受上門服務(wù)、日間照料、短期入住特殊老人院等服務(wù),“要介護(hù)”級(jí)別可以享受居家和長(zhǎng)期設(shè)施介護(hù)等服務(wù)。

日本介護(hù)保險(xiǎn)的類型包括居家服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)和地方政府指定與監(jiān)督實(shí)行的強(qiáng)調(diào)地區(qū)援助的社區(qū)服務(wù)。值得一提的是,日本政府目前為應(yīng)對(duì)民眾的需求,注重推廣以一定家庭責(zé)任為前提的居家介護(hù),構(gòu)建以地區(qū)為基礎(chǔ)的介護(hù)體系。具體的介護(hù)服務(wù)項(xiàng)目見表1。

(六)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)核心問題辨析結(jié)論

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度在不斷發(fā)展過程中,將養(yǎng)老、護(hù)理與預(yù)防進(jìn)行了有機(jī)統(tǒng)一,并積極調(diào)動(dòng)各個(gè)層面的社會(huì)資源,極大提高了服務(wù)質(zhì)量。無論從人口老齡化背景下重視預(yù)防,還是從與醫(yī)療保險(xiǎn)的分離來看,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)都更應(yīng)該是一種獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)而非從屬于其他險(xiǎn)種;無論是規(guī)范的服務(wù)等級(jí)認(rèn)定下老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的需求,還是與養(yǎng)老的現(xiàn)金津貼模式的互補(bǔ)性,都更強(qiáng)調(diào)服務(wù)供給而非現(xiàn)金給予;從單方支付的弊端和共同承擔(dān)支付的益處來看,其更注重共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用而非單方面的支付;從政府包攬護(hù)理服務(wù)導(dǎo)致資源濫用以及競(jìng)爭(zhēng)嵌入提高服務(wù)質(zhì)量來看,護(hù)理服務(wù)主體應(yīng)當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制而非政府包攬;從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的內(nèi)容來看,無論居家、機(jī)構(gòu)還是社區(qū)養(yǎng)老的模式,都應(yīng)該既提供生活照料又給予健康照護(hù)。

三、啟　示

為應(yīng)對(duì)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)下日益增長(zhǎng)的老年人護(hù)理需求,中國(guó)明確提出要在“十三五”期間“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”。日本是亞洲最早建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家,所以其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展與完善給中國(guó)帶來很多啟示。

(一)設(shè)定科學(xué)的護(hù)理等級(jí)認(rèn)定流程與內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)

目前中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供相對(duì)來說較為單一,且對(duì)護(hù)理等級(jí)認(rèn)定流程和內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)并沒有科學(xué)的界定。在認(rèn)定流程方面,日本介護(hù)保險(xiǎn)通過對(duì)身心狀態(tài)、日常生活等方面的信息調(diào)查進(jìn)行護(hù)理等級(jí)認(rèn)定,從而制定相應(yīng)的介護(hù)計(jì)劃,但日本護(hù)理等級(jí)認(rèn)定流程時(shí)間過長(zhǎng),容易致使需要護(hù)理的老人得不到及時(shí)護(hù)理。因此,中國(guó)應(yīng)盡快制定科學(xué)合理的護(hù)理認(rèn)定流程,提高護(hù)理等級(jí)認(rèn)定流程的效率;在內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)方面,必須規(guī)范每一個(gè)護(hù)理等級(jí)的內(nèi)容、范圍與標(biāo)準(zhǔn),從而為有需要的老年人提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理服務(wù)。

(二)重視老年人護(hù)理的預(yù)防服務(wù)

隨著中國(guó)老齡人口的快速增長(zhǎng)和失能、半失能老人比例的增加,對(duì)醫(yī)療資源的供給產(chǎn)生很大壓力。為了有效防止醫(yī)療資源緊缺狀況,目前應(yīng)結(jié)合中國(guó)國(guó)情,盡早研究并制定有效的措施來保障老年人享有公平、合理的照護(hù)服務(wù)。“預(yù)防為主”是中國(guó)衛(wèi)生工作方針之一,預(yù)防強(qiáng)調(diào)的是一種服務(wù)供給,即為防止疾病發(fā)生而提供的各類服務(wù),強(qiáng)調(diào)對(duì)“未病”的護(hù)理。日本介護(hù)保險(xiǎn)通過改革建立了“介護(hù)預(yù)防”理念,將為輕度失能老人提供的各種護(hù)理預(yù)防服務(wù)也納入了介護(hù)保險(xiǎn)的給付范圍,這樣的舉措對(duì)于防止這些老人身體狀況逐漸惡化,避免其患病入院支付更多醫(yī)療費(fèi)用等方面有很重要的預(yù)防作用。目前中國(guó)預(yù)防性護(hù)理的發(fā)展還很不足,慢性病、傳染病、新型疾病等給很多現(xiàn)代人帶來很大困擾,而老年人由于身體抵抗力衰弱,更容易受到疾病的侵?jǐn)_。因此,迫切需要也更應(yīng)該把“預(yù)防為主”的方針深入落實(shí)到養(yǎng)老護(hù)理制度中來,以預(yù)防性服務(wù)的供給促進(jìn)需求,再用需求帶動(dòng)健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展,在這種良性供需互動(dòng)機(jī)制下,為老年人提供更優(yōu)質(zhì)的健康養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。

表1　日本介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)分類與具體內(nèi)容

資料來源:日本厚生勞動(dòng)省老健局總務(wù)課《公共介護(hù)保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀與今后的任務(wù)(2015年度)》等相關(guān)內(nèi)容整理。

(三)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)平衡

中國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)更多的是給予退休老年人口一定的資金支援,但對(duì)老年人來說,其不僅需要基本的資金保障,有時(shí)還需要為保障健康提供一定的護(hù)理服務(wù)。因此,中國(guó)要發(fā)展老年人口長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn),也應(yīng)同日本一樣,選擇一種服務(wù)型的供給模式，加強(qiáng)養(yǎng)老保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之間的協(xié)作。此外,醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)建立一種良好的銜接機(jī)制。雖然現(xiàn)階段中國(guó)也提倡“治未病”,但是還未形成醫(yī)療與護(hù)理之間的良好互動(dòng)。日本2011年對(duì)介護(hù)保險(xiǎn)進(jìn)行修正時(shí)便提出要強(qiáng)化醫(yī)療與護(hù)理之間的協(xié)作。若能加強(qiáng)醫(yī)療與護(hù)理之間的銜接,就能及時(shí)對(duì)危險(xiǎn)的受護(hù)理者進(jìn)行醫(yī)療救護(hù)、治療與病后康復(fù)護(hù)理的順利銜接,既有助于老年人的康復(fù),又有助于提高醫(yī)治和護(hù)理的效率。總之,醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之間的動(dòng)態(tài)平衡，能夠更有效提供集資金、醫(yī)療、護(hù)理為一體的綜合性老年保障。

(四)建立居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的長(zhǎng)效互動(dòng)機(jī)制

隨著社會(huì)發(fā)展,中國(guó)的家庭養(yǎng)老模式受到了人口流動(dòng)性、家庭結(jié)構(gòu)變化和女性家庭成員角色轉(zhuǎn)變的影響,難以用大范圍的家庭養(yǎng)老來支持中國(guó)加速的老齡化人口增長(zhǎng),中國(guó)式“四二一”家庭跟日本的“核家族”都是導(dǎo)致老年人難以享受家庭養(yǎng)老的一大重要原因。鑒于家庭養(yǎng)老的困境,日本大力發(fā)展依托社區(qū)的綜合護(hù)理體系,以一定家庭責(zé)任為基礎(chǔ)的居家護(hù)理以及配合有一些針對(duì)不同障礙程度需要護(hù)理者的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。中國(guó)目前已經(jīng)基本建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)服務(wù)站,但是其利用率不高,因此有必要通過長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立,來提高社區(qū)服務(wù)的利用程度。社區(qū)由于其范圍有針對(duì)性,便于進(jìn)行護(hù)理預(yù)防,所以可以建立起一種以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老,并以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的護(hù)理服務(wù)提供模式。此外,根據(jù)日本介護(hù)保險(xiǎn)現(xiàn)階段的發(fā)展經(jīng)驗(yàn),不能一味強(qiáng)調(diào)家庭養(yǎng)老的困境,而只重視社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等,這樣反而會(huì)造成家庭責(zé)任的逐漸脫離及重度缺失。因此,在發(fā)展各種養(yǎng)老模式的同時(shí),應(yīng)同時(shí)宣揚(yáng)家庭成員之間的責(zé)任，建立居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的長(zhǎng)效互動(dòng)機(jī)制。

(五) 多方共同參與護(hù)理保險(xiǎn)籌資和護(hù)理服務(wù)遞送

日本介護(hù)保險(xiǎn)采用共同籌資模式,避免了單方籌資在責(zé)任承擔(dān)方面的弊端,中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等制度都采用的是政府、企業(yè)和個(gè)人的雙方或三方參與,有良好的多方籌資運(yùn)作機(jī)制,所以中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也應(yīng)該且可以采用共同參與籌資的方式。就護(hù)理服務(wù)的參與主體而言,多主體的參與有利于提高服務(wù)質(zhì)量以及護(hù)理服務(wù)的多樣化,而政府在這種競(jìng)爭(zhēng)嵌入過程中承擔(dān)一種監(jiān)督者的角色。由于中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)處于探索階段,而日本自介護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施至今已經(jīng)第16年了,積累了大量豐富的經(jīng)驗(yàn),中國(guó)應(yīng)該鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)企業(yè)與日本護(hù)理服務(wù)提供主體的業(yè)務(wù)交流,大力促進(jìn)護(hù)理服務(wù)遞送,通過政策引導(dǎo)鼓勵(lì)營(yíng)利與非營(yíng)利組織參與護(hù)理服務(wù),加快醫(yī)學(xué)類院校護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)與護(hù)理服務(wù)人才需求的對(duì)接。

[1] 総務(wù)省統(tǒng)計(jì)局. 年齢(5歳階級(jí))，男女別人口及び人口性比-全國(guó)(大正9年～平成22年)[EB/OL]. [2016-04-09].https://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/GL08020103.do?_toGL08020103_&tclassID=000001007702&cycleCode=0&requestSender=search.

[2] 総務(wù)省統(tǒng)計(jì)局. 人口推計(jì)(平成27年10月確定値，平成28年3月概算値)[EB/OL]. [2016-04-09].http://www.stat.go.jp/data/jinsui/pdf/201603.pdf.

[3] 中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局. 2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)(第1號(hào))[EB/OL]. [2016-04-09].http://www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/201104/t20110428_30327.html.

[4] 中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局. 2015年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]. [2016-04-09].http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.html.

[5] 新華網(wǎng).國(guó)際助老會(huì)呼吁積極應(yīng)對(duì)老齡化問題[EB/OL]. [2016-04-09].http://news.xinhuanet.com/2015-09/10/c_128217162.htm.

[6] 中國(guó)新聞網(wǎng). 2015年全球衛(wèi)生統(tǒng)計(jì): 人口壽命增長(zhǎng)兒童死亡減半[EB/OL]. [2016-04-09].http://www.chinanews.com/gj/2015/05-14/7276919.shtml.

[7] 総務(wù)省統(tǒng)計(jì)局.日本の統(tǒng)計(jì)2016[EB/OL]. [2016-04-27].http://www.stat.go.jp/data/nihon/index1.htm.

[8] 厚生労働省.介護(hù)保険事業(yè)狀況報(bào)告(暫定)平成27年12月分全國(guó)集計(jì)表[EB/OL]. [2016-04-09].http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/jigyo/m15/1512.html.

[9] 人民網(wǎng). 全國(guó)失能失智老年人超過4000萬 北京有60萬人左右[EB/OL]. [2016-04-09].http://world.people.com.cn/n/2015/0529/c190973-27076615.html.

[10] 沈潔.日本社會(huì)保障制度發(fā)展[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社, 2004.

[11] 佐藤孝弘，高橋孝治. 日本護(hù)理保險(xiǎn)法修改及其存在的問題[J].社會(huì)保障研究， 2015(4).

[12] 張貴琳，彭潤(rùn)金. 七國(guó)社會(huì)保障制度研究——兼論我國(guó)社會(huì)保障制度建設(shè)[M].北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，2005.

[13] 厚生労働省介護(hù)事業(yè)所生活関連情報(bào)検索. サービス利用までの流れ[EB/OL]. [2016-04-09].http://www.kaigokensaku.jp/commentary/flow.html.

[14] 厚生労働省老健局総務(wù)課.公的介護(hù)保険制度の現(xiàn)狀と今後の役割(平成27年度)[EB/OL]. [2016-04-09].http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/201602kaigohokenntoha.pdf.

[15] 吉田初惠. 2012年の介護(hù)保険制度改正に向けての論點(diǎn)[J].関西福祉科學(xué)大學(xué)紀(jì)要，2011(15).

[責(zé)任編輯陳萍]

An Analysis of the Core Issues of the LTC Insurance: Implication from Long Term Care Insurance of Japan

ZHAI Shao-guo1,MA Li1,WAN Lin-jing2

(1.School of Public Management, Northwest University, Xi′an 710127, China;2. Academy of Social Sciences, Japan Women′s University, Kawasaki 214-8565, Japan)

The Japanese Long-term Care Insurance (LTCI) program is a positive countermeasure to face the ageing problem. And the LTCI has been proved to be helpful in enhancing the living qualities of the old. This paper focuses on the analysis of position, manner, responsibility, main body and service of the LTCI. We suggest that the LTCI should be an independent social insurance, rather than subordinating to the other insurances. Secondly, the LTCI emphasizes supply of service more than cash. Thirdly, the costs of LTCI are burdened by the public rather than one single person. Fourthly, the services should be controlled by the market mechanism rather than the government. Finally, the LTCI should be a service mode that pays equal attention to daily care and health care. The Japanese LTCI provides some beneficial experience for the establishment of the Chinese LTCI. Firstly, a scientific process for level identification and standards for nursing services must be set up. Secondly, we should pay attention to the prevention services of the nursing care of the old. Thirdly, the medical insurance, the endowment insurance and the care insurance should be dynamically balanced. Finally, the home endowment, community endowment and institution endowment should be interacted, to establish a nursing service system that financially supported and participated by different main bodies.

aging population； Long-term Care Insurance； Japan

2016-04-20

陜西省教育廳項(xiàng)目(14JK1689);教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大攻關(guān)項(xiàng)目(14JZD026);教育部人文社科重點(diǎn)研究基地(西北大學(xué)中國(guó)西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心)重大項(xiàng)目(13JJD630011)

翟紹果，男，河南鄧州人，博士，西北大學(xué)副教授，從事社會(huì)保障研究。

C913.6;D669.6

ADOI：10.16152/j.cnki.xdxbsk.2016-05-018