劉明熙， 劉敏， 郭小娟， 馬展鴻， 楊媛華， 鄺土光， 蔣濤

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·肺栓塞影像學(xué)專題·

CT肺動脈造影預(yù)測急性騎跨型肺動脈栓塞的早期病死率

劉明熙， 劉敏， 郭小娟， 馬展鴻， 楊媛華， 鄺土光， 蔣濤

目的：探討多層螺旋計算機體層成像肺動脈造影(CTPA)能否預(yù)測急性騎跨型肺動脈栓塞1個月的早期病死率。方法：搜集經(jīng)CTPA確診為急性騎跨型肺栓塞的患者115例，根據(jù)1個月內(nèi)的預(yù)后情況，分為死亡組和非死亡組，測量并計算CTPA中右房橫徑/左房橫徑比值(RAd/LAd)、右室面積/左室面積比值(RVa/LVa)、脊柱室間隔夾角(Cobb角)及Mastora肺栓塞指數(shù)，上述參數(shù)值采用Mann-Whitney U檢驗和受試者工作特征(ROC)曲線進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：死亡組中RAd/LAd比值(P=0.001)、RVa/LVa比值(P=0.006)、Cobb角(P=0.001)及Mastora栓塞指數(shù)(P=0.001)均明顯高于非死亡組。ROC曲線顯示RAd/LAd比值(Z=4.241，P<0.0001)、RVa/LVa比值(Z=6.670,P<0.0001)、Cobb角(Z=4.711,P<0.0001)及Mastora肺栓塞指數(shù)(Z=3.948,P=0.0001)等4個參數(shù)預(yù)測騎跨型肺動脈栓塞早期病死率的截斷點數(shù)值分別為2.2、2.0、58°和69%。結(jié)論：RAd/LAd比值、RVa/LVa比值、Cobb角及Mastora肺栓塞指數(shù)，尤其是RVa/LVa 和Cobb角，可能有助于預(yù)測急性騎跨型肺動脈栓塞的早期病死率。

肺栓塞； 體層攝影術(shù)，X線計算機； 血管造影術(shù)； 早期病死率

多層螺旋計算機體層成像肺動脈造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)是診斷肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE)的一線檢查方法。目前，已有部分文獻報道了使用不同的CTPA肺栓塞指數(shù)如Qanadli和Mastora栓塞指數(shù)或測量反應(yīng)右室功能不全(right ventricular dysfunction,RVD)的不同參數(shù)值來評價血栓負荷、預(yù)測急性肺栓塞的嚴重程度及病死率等[1-6]。

騎跨型肺栓塞為馬鞍狀位于主肺動脈分叉處的血栓栓塞[7]，其血栓負荷較大，易發(fā)生血流動力學(xué)異常。關(guān)于騎跨型肺栓塞預(yù)后情況報道較少，其治療方法多樣但尚未達成一致，且CTPA征象與其早期預(yù)后的關(guān)系尚不明確。本研究回顧性分析并評估CTPA征象在預(yù)測急性騎跨型肺栓塞早期病死率方面的臨床價值。

材料與方法

1.研究對象

搜集2011年1月-2014年10月經(jīng)CTPA確診為急性騎跨型肺栓塞的患者115例。根據(jù)美國心臟病協(xié)會(American Heart Association,AHA)的標準[8，9]，將急性肺栓塞分為大面積、次大面積和低危PE。本研究根據(jù)1個月內(nèi)的預(yù)后情況分為死亡組和非死亡組。根據(jù)Jimenez等[6]的研究結(jié)果，將1個月作為早期病死率的時間節(jié)點。

2.檢查方法

采用多排螺旋CT進行CTPA掃描，包括64排MDCT(Lightspeed VCT，GE)、64排雙能CT (Somatom Definition，Siemens)、256排MDCT[Brilliance icI Philips]及16排MDCT(Somatom Emotion，Siemens)，掃描范圍為整個肺野，120～140 kV，400～500 mA(根據(jù)身體質(zhì)量指數(shù)計算)，采用非離子型對比劑優(yōu)維顯(Ultravist,370 mg I/mL)，劑量80 mL，使用高壓注射器經(jīng)前壁靜脈注入，流率4.5 mL/s，延遲時間設(shè)定采用Bolus-tracking技術(shù)，感興趣區(qū)置于主肺動脈內(nèi)，觸發(fā)閾值為120 HU。原始圖像層厚1 mm、層間隔0.625 mm，按軟組織標準算法處理。掃描后采用GE AW4.2P和AW4.3P工作站進行傳輸、瀏覽和后處理。

3.圖像后處理

血栓負荷評分使用Mastora肺栓塞指數(shù)評估血栓負荷[1]，評分方法如下：將肺動脈血管主要分為5支縱隔大血管，包括肺動脈主干、左右主肺動脈和左右葉間動脈；6支肺葉動脈，包括右肺上葉動脈、左肺上葉動脈(位置較上的動脈分支)、右肺中葉動脈、左肺上葉動脈(位置較下的動脈分支，即舌段動脈)和雙肺下葉動脈；20支肺段動脈，包括右肺上葉動脈各3段、左肺上葉(位置較上的動脈分支)3段、右肺中葉2段、左肺上葉動脈(位置較下的動脈分支)2段及雙肺下葉各5段肺動脈。肺栓塞嚴重程度評分還考慮到栓子阻塞中央和周圍肺動脈管腔的范圍，當阻塞范圍<25%時為1分，25%～49%時為2分，50%～74%時為3分，75%～99%時為4分，達到100%即完全阻塞時為5分。Mastora肺栓塞指數(shù)評估方法最高分數(shù)為155分，而Mastora栓塞指數(shù)常表達為阻塞肺動脈的百分數(shù)，即獲得的阻塞分數(shù)/最大分數(shù)×100%。 Mastora肺栓塞指數(shù)評分方法如圖1～3。

心臟相關(guān)徑線的測量。CTPA各參數(shù)如下：顯示雙房最大層面的右房橫徑(RAd)和左房橫徑(LAd)，測量時應(yīng)垂直于房間隔(圖4)；顯示雙室最大層面右室面積(RVa)和左室面積(LVa)，測量時應(yīng)緊貼心內(nèi)膜圈出相應(yīng)層面右室和左室的心腔得出面積值(圖5)；選取左室及右室最大層面的軸面圖像，分別標出胸骨劍突與椎體棘突連線以及室間隔，其夾角即為脊柱室間隔夾角即Cobb角，測量方式如圖6。然后計算右房和左房橫徑比(RAd/Lad)，右室和左室面積比(RVa/LVa)。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)　果

1.患者信息

115例騎跨型肺栓塞患者中男65例，女50例，平均年齡(64.3±16.3)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(26.6±4.9) kg/m2，大于60歲的患者66例(57.4%)，1個月內(nèi)有手術(shù)病史者33例(28.7%)，BMI≥28 kg/m2者(肥胖)40例(34.8%)，糖尿病患者26例(22.6%)，吸煙者25例(21.7%)，惡性腫瘤12例(10.4%)，1個月內(nèi)有外傷者9例(7.8%)，慢性阻塞性肺疾病8例(7.0%)，高同型半胱氨酸血癥6例(5.2%)，深靜脈血栓5例(4.3%)，服用激素類避孕藥者5例(4.3%)，感染3例(2.6%)，1周內(nèi)出現(xiàn)腦梗死1例(0.9%)。臨床表現(xiàn)有胸部緊迫感75例(65.2%)，呼吸困難79例(68.7%)，胸痛45例(39.1%)，咯血25例(21.7%)，咳嗽12例(10.5%)，發(fā)熱20例(17.4%)，暈厥24例(20.8%)，下肢疼痛或水腫28例(24.3%)。115例患者中大面積PE 34例，次大面積PE 70例，低危PE 11例；1個月內(nèi)死亡24例(20.87%，95%CI：17.08%～24.66%)，91例存活。

2.CTPA定量參數(shù)和1個月早期病死率

騎跨型PE的CTPA定量參數(shù)值見表1。死亡組中RAd/LAd比值(P=0.001)、RVa/LVa比值(P=0.006)、Cobb角(P=0.001)和Mastora肺栓塞指數(shù)(P=0.001)均明顯高于非死亡組。另外，ROC曲線可顯示上述定量參數(shù)值預(yù)測騎跨型PE患者1個月病死率的診斷效能(圖7)，RAd/LAd比值(Z=4.24,P<0.001)、RVa/LVa比值(Z=6.67,P<0.001)、Cobb角(Z=4.71,P<0.001)、Mastora肺栓塞指數(shù)(Z=3.95，P<0.001)4個參數(shù)預(yù)測騎跨型PE短期病死率截斷點數(shù)值分別為2.2、2.0、58°和69%(表2)。

表1　死亡組與非死亡組騎跨型PE患者CTPA參數(shù)比較

表2　CTPA參數(shù)預(yù)測騎跨型PE患者ROC曲線相關(guān)參數(shù)值

討　論

本研究探討了部分CTPA影像參數(shù)預(yù)測騎跨型PE患者早期病死率的臨床價值。既往研究證實了急性右室功能衰竭是導(dǎo)致急性PE患者循環(huán)崩潰以致死亡的重要原因[10]。已有多篇文獻報道了不同CTPA參數(shù)評估RVD的潛在價值[11]，可測量的參數(shù)包括在短軸面、橫軸面或四腔心層面測得的左右室橫徑、長徑、面積、容積比值以及主動脈、主肺動脈、左右肺動脈內(nèi)徑及比值等[3-5，10，12-20]，尤其是右室與左室直徑的比值，與PE患者早期病死率相關(guān)，可作為預(yù)后評價的指標之一[4,5]。在本研究中，筆者選取橫軸面圖像測量心臟右房、左房橫徑比和右室、左室面積比等參數(shù)，主要是因為其較其他參數(shù)更容易在CTPA圖像上進行測量和計算。本研究顯示死亡組RVa/LVa比值較非死亡組顯著增大，提示此面積比也是一個較好的預(yù)測病死率和危險分級的指標。

Cobb角，又稱為脊柱室間隔夾角，即室間隔和胸部中線的夾角[13，17，21]。Liu等[17]研究表明，Cobb角與慢性血栓性肺動脈高壓患者的肺血管阻力和RVd/LVd比相關(guān)。本研究死亡組中Cobb角顯著增大，由ROC曲線得出其預(yù)測1個月病死率的Cobb角截斷點為58°，敏感度為83.33%，特異度為78.02%，提示增大的Cobb角可作為騎跨型肺栓塞患者RVD的一項較為有效的預(yù)測指標。

CTPA對肺動脈內(nèi)栓子阻塞情況的顯示和分析，可以量化肺動脈樹的阻塞情況，即CT肺動脈栓塞指數(shù)(pulmonary artery obstruction index，PAOI)，其中Qanadli栓塞指數(shù)和Mastora栓塞指數(shù)較為常用，兩者均能夠較好地評價急性肺栓塞的嚴重程度，并且具有一定的相關(guān)性[1，5，10，18-24]。Mastora肺栓塞指數(shù)僅考慮阻塞程度，采用5級分法，雖然根據(jù)肺動脈位置分為縱隔肺動脈、肺葉動脈及肺段動脈，但無論栓子位于中心肺動脈或周圍肺動脈，其對各級肺動脈阻塞程度的評分并無明確差異，這種算法更細致地區(qū)分了肺動脈的阻塞程度[19，22]。Engelke等[25]的研究也提示Mastora肺栓塞指數(shù)是急性肺源性心臟病的一個較好的預(yù)測指標。本研究采用Mastora肺栓塞指數(shù)進行分析，提示Mastora肺栓塞指數(shù)越高，1個月內(nèi)預(yù)后情況可能越差。

本研究有一定的局限性。首先本研究采用的是非門控性CTPA，會造成一定程度的運動偽影，一定程度上影響了部分心臟參數(shù)尤其是Cobb角的測量；其次胸廓畸形也會對Cobb角的測量產(chǎn)生一定影響。另外，本研究只關(guān)注了1個月的早期病死率，但患者若出現(xiàn)其他不良的預(yù)后結(jié)果如出血等仍然包括在非死亡組中。

綜上所述，本研究證實騎跨型肺栓塞患者的RVa/LVa比值、RAd/LAd比值、Cobb角、Mastora肺栓塞指數(shù)，尤其是RVa/LVa比值和Cobb角，可能是預(yù)測騎跨型PE早期病死率的較為有效的指標，具有一定的潛在應(yīng)用價值。

[1]Mastora I，Remy-Jardin M，Masson P，et al.Severity of acute pulmonary embolism:evaluation of a new spiral CT angiographic score in correlation with echocardiographic data[J].Eur Radiol，2003，13(1):29-35.

[2]van der Meer RW，Pattynama PM，van Strijen MJ，et al.Right ventricular dysfunction and pulmonary obstruction index at helical CT: prediction of clinical outcome during 3-month follow-up in patients with acute pulmonary embolism[J].Radiology，2005，235(3):798-803.

[3]Ghaye B，Ghuysen A，Willems V，et al.Severe pulmonary embolism:pulmonary artery clot load scores and cardiovascular parameters as predictors of mortality[J].Radiology，2006，239(3):884-891.

[4]Etesamifard N，Shirani S，Jenab Y，et al.Role of clinical and pulmonary computed tomography angiographic parameters in the prediction of short- and long-term mortality in patients with pulmonary embolism[J].Intern Emerg Med，2016，11(3):405-413.

[5]Furlan A，Aghayev A，Chang CC，et al.Short-term mortality in acute pulmonary embolism:clot burden and signs of right heart dysfunction at CT pulmonary angiography[J].Radiology，2012，265(1):283-293.

[6]Jiménez D，Lobo JL，Monreal M，et al.Prognostic significance of multidetector CT in normotensive patients with pulmonary embolism:results of the protect study[J].Thorax，2014，69(2):109-115.

[7]Kanjanauthai S，Couture LA，F(xiàn)issha M，et al.Saddle pulmonary embolism visualized by transthoracic echocardiography[J].J Am Coll Cardiol，2010，56(11):e21.

[8]Jaff MR，Mcmurtry MS，Archer SL，et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis,and chronic thromboembolic pulmonary hypertension:a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2011，123(16):1788-1830.

[9]李震南，熊長明，何建國.大面積肺栓塞和次大面積肺栓塞的處理:解讀2011年美國心臟協(xié)會科學(xué)聲明[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11(2):96-98.

[10]周旭輝，李菁，李子平，等.急性肺動脈栓塞的CT表現(xiàn)與疾病嚴重程度的關(guān)系[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40(9):918-922.

[11]Sanchez O，Trinquart L，Colombet I，et al.Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients with haemodynamically stable pulmonary embolism:a systematic review[J].Eur Heart J，2008，29(12):1569-1577.

[12]Liu M，Ma Z，Guo X，et al.Computed tomographic pulmonary angiography in the assessment of severity of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and right ventricular dysfunction[J].Eur J Radiol，2011，80(3):462-469.

[13]Liu M，Ma Z，Guo X，et al.Cardiovascular parameters of computed tomographic pulmonary angiography to assess pulmonary vascular resistance in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J].Int J Cardiol，2013，164(3):295-300.

[14]Apfaltrer P，Henzler T，Meyer M，et al.Correlation of CT angiographic pulmonary artery obstruction scores with right ventricular dysfunction and clinical outcome in patients with acute pulmonary embolism[J].Eur J Radiol，2012，81(10):2867-2871.

[15]Choi KJ，Cha SI，Shin KM，et al.Prognostic implications of computed tomographic right ventricular dilation in patients with acute pulmonary embolism[J].Thromb Res，2014，133(2):182-186.

[16]Henzler T，Roeger S，Meyer M，et al.Pulmonary embolism:CT signs and cardiac biomarkers for predicting right ventricular dysfunction[J].Eur Respir J，2012，39(4):919-926.

[17]Liu M，Ma ZH，Guo XJ，et al.A septal angle measured on computed tomographic pulmonary angiography can noninvasively estimate pulmonary vascular resistance in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J].J Thorac Imaging，2012，27(5):325-330.

[18]張偉，俞同福，徐海，等.CT肺動脈成像對急性肺栓塞患者肺動脈高壓嚴重程度的評估[J].放射學(xué)實踐，2013，28(3):324-328.

[19]劉敏，馬展鴻，郭曉娟，等.CT肺動脈成像評價慢性血栓栓塞性肺動脈高壓栓塞指數(shù)及右心功能[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20(6):804-808.

[20]王燕林，木合拜提·買合蘇提，劉文亞，等.CT肺動脈造影對大面積肺栓塞嚴重程度的評估[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，24(1):8-11.

[21]劉敏，馬展鴻，郭曉娟，等.CT肺動脈造影測定脊柱室間隔角評價慢性血栓栓塞性肺動脈高壓肺血管阻力的價值探討[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11(4):382-386.

[22]陳閃閃，程瑞瑞，張國俊.Qanadli與Mastora肺動脈栓塞指數(shù)評價騎跨型肺栓塞的價值比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(46)：3629-3632.

[23]黃蕓，費廣鶴.CT肺動脈造影對肺栓塞診斷和嚴重程度的評估價值及其與動脈血氣的相關(guān)性[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(10):770-774.

[24]羅光著，黃柳明，王緝勝.多層螺旋CT肺動脈成像對肺栓塞嚴重程度的評估價值[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(1):90-91.

[25]Engelke C，Rummeny EJ，Marten K.Acute pulmonary embolism on MDCT of the chest:prediction of cor pulmonale and short-term patient survival from morphologic embolus burden[J].Am J Roentgenol，2006，186(5):1265-1271.

Prediction for short term mortality of acute saddle pulmonary embolism according to CT pulmonary angiography findings

LIU Ming-xi,LIU Min,GUO Xiao-juan,et al.

Department of Radiology,Beijing Chaoyang Hospital of Capital Medical University,Beijing 100020,China

Objective:To study whether CT pulmonary angiography (CTPA) findings could predict 1 month mortality in patients with acute saddle pulmonary embolism (PE).Methods:115 patients with acute saddle PE diagnosed by CTPA were recruited.According to the prognosis within one month,these patients were divided into survival group and diseased group.The ratio of right atrial transverse dimension and left atrial transverse dimension (RAd/LAd)，ratio of right ventricular area and left ventricular area (RVa/LVa)，angle between vertebrae and inter-ventricular septum (Cobb angle) displayed on CTPA，and Mastora score of PE were measured and calculated.The results were statistically analyzed by Mann Whitney U Test and receiver operating characteristic (ROC) curve.Results:Of the diseased group,the RAd/LAd，RVa/LVa，Cobb angle and Mastora score were significantly higher than that of survival group (P=0.001,0.006,0.001 and 0.001，respectively).According to areas under ROC curves，using RAd/Lad (Z=4.24，P<0.001)，RVa/LVa (Z=6.67，P<0.001)，Cobb angle (Z=4.71，P<0.001) and Mastora score (Z=3.95，P<0.001) as the parameter to predict short term mortality of acute saddle PE，the cut off value was 2.2，2.0，58°and 69%，respectively.Conclusion:RAd/LAd，RVa/LVa，Cobb angle and Mastora score，especially RVA/LVA and Cobb angle，might be helpful in predicting short term mortality of patients with acute saddle PE.

Pulmonary embolism； Tomography，X-ray computed; Angiography; Short-term mortality

100020北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院放射科

劉明熙(1988-)，女，河北秦皇島人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事放射影像診斷和研究工作。

蔣濤，E-mail：jiangt8166@hotmail.com

國家重點研發(fā)計劃“精準醫(yī)學(xué)研究”(2016YFC0905602)；國家自然科學(xué)基金青年基金(81300044);北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才培養(yǎng)計劃(2014-3-26)

R563.5; R814.42

A

1000-0313(2016)09-0813-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.09.004

2016-05-30

2016-06-20)