朱麗麗　尹文強　唐夢琦　馬牧野　曹海虹　胡金偉　鄭驥飛　賈海藝　秦曉強　陳鐘鳴

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基于結(jié)構(gòu)方程的鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)行為意向模型研究*

朱麗麗1，2，3尹文強2，3，4△唐夢琦1，2，3馬牧野1，2，3曹海虹1，2，3胡金偉1，2，3鄭驥飛1，2，3賈海藝1，2，3秦曉強1，2，3陳鐘鳴1，2，3

【提要】目的采用結(jié)構(gòu)方程模型推斷“感知有用”、“感知易用”、“感知收益”、“培訓(xùn)滿意度”、“培訓(xùn)行為意向”之間的關(guān)系，得到鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)行為意向模型。方法通過對山東省6個地市的407名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行問卷調(diào)查，結(jié)合技術(shù)接受模型以及專業(yè)文獻，建立初始模型，經(jīng)過模型擬合與修正，獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)“感知有用”、”感知易用”、“感知收益”、“培訓(xùn)滿意度”、“培訓(xùn)行為意向”之間的關(guān)系。結(jié)果“感知有用”與“培訓(xùn)滿意度”是鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗“培訓(xùn)行為意向”的直接影響因素；“感知易用”與“感知收益”只能通過作用于“感知有用”以及“培訓(xùn)滿意度”來間接的影響“培訓(xùn)行為意向”。結(jié)論鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)行為意向模型具有一定的科學(xué)性、合理性，在今后的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的工作中應(yīng)重點加強培訓(xùn)的有用性、提高培訓(xùn)的滿意度，同時注重培訓(xùn)的易用性與培訓(xùn)價值。

鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)結(jié)構(gòu)方程技術(shù)接受模型

村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)最基層的組織，而鄉(xiāng)村醫(yī)生則是服務(wù)提供者[1]。鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平?jīng)Q定了衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。2015年國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》，指出落實和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)政策是進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的總體要求之一[2]?？梢娻l(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)質(zhì)量直接影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍建設(shè)，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)。因此，本研究在技術(shù)接受模型的基礎(chǔ)上提出影響鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)行為意向的因素模型，為進一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對在崗培訓(xùn)的接受度，改善培訓(xùn)效果，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)提供對策建議。

對象與方法

1.調(diào)查對象

采用多階段分層隨機抽樣的方法，在山東省按照經(jīng)濟水平好、中、差隨機抽取濟南、東營、萊蕪、淄博、泰安、聊城6個地市，每個地市抽取3個區(qū)縣，每個區(qū)縣抽取24名鄉(xiāng)村醫(yī)生，共發(fā)放問卷432份，回收有效問卷407份，有效問卷回收率94.21%。

2.調(diào)查方法

在技術(shù)接受模型(technology acceptance model，TAM)[3]理論的基礎(chǔ)上，借鑒相關(guān)文獻[4-6]，咨詢相關(guān)專家意見，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的實際情況，提出鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)接受模型，見圖1。研制成鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)調(diào)查問卷，問卷采用李克特五級，分別代表應(yīng)答者對問題的同意程度：l完全不符合，2較不符合，3不確定，4較符合，5完全符合。問卷內(nèi)容主要包括：鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況、培訓(xùn)現(xiàn)狀、培訓(xùn)效果情況等，以面對面的形式通過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進行問卷調(diào)查。

圖1　鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)接受模型

3.統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)錄入、缺失值處理，并進行描述性分析和相關(guān)檢驗，使用AMOS 19.0對結(jié)構(gòu)方程模型進行驗證、分析與修正。

結(jié)　　果

1.調(diào)查對象基本情況

在所調(diào)查的407名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男性254名，占62.9%，女性150名，占37.1%；平均年齡(42.22±9.23)歲；無學(xué)歷2人，占0.5%，學(xué)歷中專259人，占63.8%，大專122人，占30.0%，本科及以上15人，占3.7%，其他8人，占2.0%。

2.測量模型檢驗

(1)信度：5個潛變量“感知有用”“感知易用”“感知收益”“培訓(xùn)滿意度”“培訓(xùn)行為意向”的克朗巴赫系數(shù)分別為0.918、0.863、0.951、0.950、0.907均大于0.7，信度較好，數(shù)據(jù)具有較好的一致性。

(2)收斂效度：潛變量的平均方差提取值分別為0.797、0.675、0.906、0.864、0.831均大于0.5；潛變量的復(fù)合信度分別為0.922、0.862、0.951、0.95、0.908均大于0.7；測量題項1～13的因子負(fù)荷量分別為0.838、0.923、0.915、0.820、0.785、0.858、0.955、0.949、0.928、0.942、0.918、0.904、0.919均大于0.7，說明測量模型收斂效度較好。

(3)區(qū)分效度：從表1來看，潛變量的平均方差提取值的平方根值均大于相應(yīng)變量之間的相關(guān)系數(shù)值，說明測量模型區(qū)分效度較好。

3.結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果

采用AMOS 19.0軟件，采用極大似然法進行假設(shè)檢驗，通過修正指標(biāo)等對初始結(jié)構(gòu)方程模型進行反復(fù)修正與擬合，結(jié)果顯示如表2所示，指標(biāo)擬合指數(shù)均在參考值范圍，達到適配標(biāo)準(zhǔn)，模型可以接受。

表1　測量模型區(qū)分效度

*：平均方差提取值的平方根。

表2　結(jié)構(gòu)方程模型適配度指標(biāo)

經(jīng)過修正，最終得到鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)接受模型，如圖2可見，“感知易用”對“感知有用”有直接正向效應(yīng)，載荷系數(shù)為0.692，“感知有用”對“培訓(xùn)行為意向”有直接正向效應(yīng)，載荷系數(shù)為0.583，此外，“感知有用”還通過“培訓(xùn)滿意度”對“培訓(xùn)行為意向”產(chǎn)生間接效應(yīng)，間接效果值為0.120。原先假設(shè)的“感知易用”以及“感知收益”對“培訓(xùn)行為意向”有正向作用無統(tǒng)計學(xué)差異，在模型修正中將其路徑刪除，與原先理論假設(shè)存在差異。但“感知易用”通過“感知有用”“培訓(xùn)滿意度”對“培訓(xùn)行為意向”產(chǎn)生間接效應(yīng)，間接效果值為0.570?！案兄找妗眲t通過“感知有用”“培訓(xùn)滿意度”對“培訓(xùn)行為意向”產(chǎn)生間接效應(yīng)，間接效果值為0.282。

圖2　修正后的鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)行為意向模型

討　　論

本文以技術(shù)接受模型為理論基礎(chǔ)，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)的相關(guān)特點和要素，通過結(jié)構(gòu)方程模型法建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)行為意向模型，并經(jīng)由實證分析驗證了模型的假設(shè)。最終根據(jù)模型運行結(jié)果提出鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)應(yīng)如何改善的對策與建議：

“感知有用”和“培訓(xùn)滿意度”是決定鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗“培訓(xùn)行為意向”的兩個重要因素。“感知有用”和“培訓(xùn)滿意度”直接影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)行為意向。“感知有用”同時也影響“培訓(xùn)滿意度”，從而間接影響鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)行為意向。目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)通過例會、遠(yuǎn)程視頻培訓(xùn)、集中脫產(chǎn)培訓(xùn)等多種方式幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生提升了知識水平與自身素質(zhì)，給工作帶來極大幫助，并且提高了患者、同行以及自身對職業(yè)發(fā)展的滿意度，促使鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)以致用，而且提高了其自身參與培訓(xùn)的積極性。因此，村醫(yī)培訓(xùn)要以農(nóng)村衛(wèi)生工作需要為指導(dǎo)，以現(xiàn)實農(nóng)村衛(wèi)生條件為基礎(chǔ)，結(jié)合崗位特點，避免走形式、低水平、低效率的重復(fù)培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的針對性、實效性、內(nèi)容的可操作性。同時，培訓(xùn)設(shè)置要考慮培訓(xùn)效果受益的多方人群，合理規(guī)劃并滿足多方利益相關(guān)者的需求，減少工學(xué)矛盾與沖突，提高培訓(xùn)滿意度。

與先前理論假設(shè)不同的是，“感知易用”與“感知收益”對鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗“培訓(xùn)行為意向”的直接影響不顯著。但“感知易用”與“感知收益”分別對鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗“培訓(xùn)行為意向”存在間接效應(yīng)。一方面鄉(xiāng)村醫(yī)生感知培訓(xùn)越易用，則越能參與到培訓(xùn)當(dāng)中，越能體會到培訓(xùn)帶來的益處，對培訓(xùn)滿意度也越高。另一方面收益則是一項活動價值最直接的體現(xiàn)，經(jīng)濟收入的增加能促使鄉(xiāng)村醫(yī)生體會到培訓(xùn)的有用性，經(jīng)濟收益增加也從側(cè)面體現(xiàn)培訓(xùn)成果滿足了基層衛(wèi)生需求，從而提升了各方滿意度。因此，培訓(xùn)要針對鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大，文化程度低等特點，通俗易懂，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生需求，常用易操作；通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員輪班代班制形式來解決鄉(xiāng)村醫(yī)生脫產(chǎn)培訓(xùn)不便的情況，提高村醫(yī)參與的可能性，提高同事以及患者的滿意度，減少培訓(xùn)對日常工作的影響。最重要的是各級衛(wèi)生行政機構(gòu)要制定相應(yīng)制度和規(guī)劃，并探索與建立相應(yīng)的有效的內(nèi)在激勵與制約機制[7]。走規(guī)范化村醫(yī)培訓(xùn)之路，提升各方對村醫(yī)培訓(xùn)的滿意度，提高各方培訓(xùn)積極性及支持度。

[1]趙延奎，尹文強，黃冬梅，等.基本藥物制度實施后鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性影響因素分析.中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(5):343-346.

[2]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見(國發(fā)辦[2015]13號).2015-3-6.

[3]Davis FD.A technology acceptance model for empirically testing new end-user information system:theory and results.Doctoral Dissertation,Sloan School of Management,Massachusetts Institute of Technology,1986.

[4]陳渝，劉麗娟，毛姍姍.信息技術(shù)采納前后用戶繼續(xù)使用意愿對比研究.科技和產(chǎn)業(yè)，2014，14(5):102-109，119.

[5]王小寧，方星.科技資源供需對接平臺采納行為研究.情報雜志，2015，34(3):167-170，161.

[6]任聰，鄧朝華.移動健康服務(wù)用戶接受模型及其實證研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2014，31(6):1015-1018，1022.

[7]吳素雄，吳艷，程康月，等.安吉縣豐食溪農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生人才現(xiàn)狀分析.中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(5):351-353.

(責(zé)任編輯：郭海強)

國家自然科學(xué)基金項目(71373182)；山東省高等學(xué)校人文社科研究計劃項目(J15WB19)

尹文強，E-mail:yinwq1969@126.com

1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(261053)

2.健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心

3.“健康山東”重大社會風(fēng)險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

4.濰坊醫(yī)學(xué)院公共課教學(xué)部