劉 芳，楊 輝，汪兆艷，屈素清

自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療唐氏綜合征臨床觀察

劉 芳，楊 輝，汪兆艷，屈素清

目的 探討自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療唐氏綜合征患兒的有效性。方法 海軍總醫(yī)院兒科自2012年11月—2014年11月收治的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植的唐氏綜合征患兒51例（年齡0.5～7歲），骨髓動(dòng)員后進(jìn)行骨髓采集間充質(zhì)分選，分別行右側(cè)側(cè)腦室穿刺1次及腰椎穿刺2次骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植。每次移植的細(xì)胞數(shù)為1×106/kg。每例患兒進(jìn)行Gesell發(fā)育診斷量表評(píng)估，對(duì)術(shù)前6個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月2個(gè)相同長(zhǎng)度時(shí)間內(nèi)發(fā)育速率進(jìn)行自身對(duì)照觀察。同時(shí)，對(duì)移植術(shù)后1、3、6個(gè)月患兒的發(fā)育情況進(jìn)行追蹤隨訪。結(jié)果 51例中1例失訪，余50例完成觀察。其中32例在術(shù)后1～6個(gè)月逐漸出現(xiàn)不同程度智力、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)進(jìn)步，術(shù)后6個(gè)月患兒細(xì)動(dòng)作能、應(yīng)物能、應(yīng)人能進(jìn)步月份值較術(shù)前6個(gè)月明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植安全可靠，能改善唐氏綜合征患兒智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，且主要表現(xiàn)在情緒、細(xì)動(dòng)作能、應(yīng)人能及應(yīng)物能的改善。

骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞；細(xì)胞移植；唐氏綜合征

唐氏綜合征是人類最早被確定的染色體疾病，在早產(chǎn)兒中發(fā)生率為1∶600～1∶1 000。我國(guó)是唐氏綜合征高發(fā)國(guó)家，發(fā)生率為（1.53～2.40）/萬(wàn)［1］。唐氏綜合征不但會(huì)給患兒造成肉體上的痛苦，也會(huì)給家庭、社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。本研究選擇51例唐氏綜合征患兒，行自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMMSCs）移植治療，觀察其效果及預(yù)后，以期為唐氏綜合征的治療提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料 收集海軍總醫(yī)院兒科自2012年11月—2014年11月收治的行BMMSCs移植的明確診斷為唐氏綜合征患兒51例，男性37例、女性14例，年齡0.5～7歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合唐氏綜合征相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②家長(zhǎng)知情同意并簽署知情同意書；③本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2　結(jié)果

51例中，1例因失訪而脫落，余50例完成評(píng)估隨訪。

2.1臨床表現(xiàn) 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)近期療效15例；其中，6例術(shù)前對(duì)外界反應(yīng)欠佳、叫名字反應(yīng)慢，術(shù)后表情較前豐富、對(duì)外界感興趣、叫名字反應(yīng)靈活、與人交流多、可玩躲貓貓等簡(jiǎn)單游戲；5例術(shù)前多動(dòng)、記憶力差、難以安靜下來(lái)學(xué)習(xí)，術(shù)后情緒明顯穩(wěn)定、注意力較前集中、能安靜學(xué)習(xí)一會(huì)、學(xué)東西所需時(shí)間較前縮短；3例邏輯理解能力較前進(jìn)步；1例食欲及大便較前好轉(zhuǎn)，眼神靈活，認(rèn)親人，會(huì)歡迎、再見。32例運(yùn)動(dòng)、智力、語(yǔ)言及情緒在術(shù)后1～6個(gè)月出現(xiàn)明顯改善，但各患兒的進(jìn)步程度存在差異，主要表現(xiàn)為:①智力語(yǔ)言，對(duì)外界刺激的反應(yīng)速度明顯變快，語(yǔ)言理解能力增強(qiáng)，與他人的交流增多，多動(dòng)癥狀減少，更容易接受外界事物，指令服從能力、認(rèn)識(shí)能力、記憶力明顯增強(qiáng)，學(xué)習(xí)能力明顯提高，學(xué)習(xí)速度明顯加快，會(huì)唱兒歌，做簡(jiǎn)單的游戲；②精細(xì)動(dòng)作，雙手活動(dòng)能力、靈活性有所改善，表現(xiàn)抓握靈活，手指可以捏取、交換玩具，配合穿脫衣及自行穿無(wú)扣鞋，用勺吃飯狼藉較前好轉(zhuǎn)；③運(yùn)動(dòng)方面，大運(yùn)動(dòng)逐漸進(jìn)步，肢體協(xié)調(diào)及平衡能力較前好轉(zhuǎn)。隨訪其中8例因1次移植效果明顯而于1年后再次行移植治療。

2.2智力測(cè)試進(jìn)步月份 術(shù)前6個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月Gesell發(fā)育診斷量表評(píng)估細(xì)動(dòng)作能、應(yīng)物能、應(yīng)人能進(jìn)步月份值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1　患兒移植前、后智力測(cè)試進(jìn)步情況（±s，個(gè)月，n=50）

表1　患兒移植前、后智力測(cè)試進(jìn)步情況（±s，個(gè)月，n=50）

注:與術(shù)前6個(gè)月比較，t分別為6.823、10.344、9.978，*P＜0.05

觀察指標(biāo)　　術(shù)前6個(gè)月　　術(shù)后6個(gè)月大運(yùn)動(dòng)能　2.46±1.05　2.51±1.31細(xì)動(dòng)作能　2.50±1.09　5.24±2.62*言語(yǔ)能　2.63±1.99　3.37±2.98應(yīng)物能　2.16±1.14　6.08±2.43*應(yīng)人能　2.14±1.81　6.36±2.38*

2.3不良反應(yīng) BMMSCs移植不良反應(yīng):①術(shù)后2例出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，體溫37.2～38.0℃，持續(xù)24 h逐漸恢復(fù)正常體溫。②10例靜脈全麻移植醒后煩躁哭鬧，予鎮(zhèn)靜后次日晨起即無(wú)不適，無(wú)嘔吐、驚覺出現(xiàn)。③所有患兒術(shù)前進(jìn)行腦電圖檢查。其中，1例失訪未進(jìn)行腦電圖復(fù)查；1例術(shù)前腦電圖存在大量棘慢波、多棘慢波，術(shù)后復(fù)查腦電圖基本同前，無(wú)改善也無(wú)癲癇放電增多；其余患兒腦電圖復(fù)查術(shù)后均無(wú)癲癇發(fā)作及腦電圖異常放電。

3　討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在的神經(jīng)干細(xì)胞（neural stem cells，NSCs）可以在體外擴(kuò)增分化為神經(jīng)元、星形細(xì)胞和少突小膠質(zhì)細(xì)胞［2-4］。然而，由于人體成體細(xì)胞組織中的NSCs數(shù)量稀少且取材難度大，再加之異體移植存在的免疫排斥、倫理問(wèn)題的影響，導(dǎo)致NSCs并未廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床治療。Friedenstein等［5］于1968年發(fā)現(xiàn)在人體骨髓中能夠分離出具備多向分化能力的祖細(xì)胞。Pittenger等［6］于1999年對(duì)BMMSCs進(jìn)行了正式命名。至此，BMMSCs可概括為:來(lái)源于間充質(zhì)干細(xì)胞，主要存在于全身結(jié)締組織和器官間質(zhì)中，尤其是骨髓中，具有自我更新、多向分化能力的非造血細(xì)胞來(lái)源的細(xì)胞亞群，可在體外擴(kuò)增，經(jīng)誘導(dǎo)可分化為脂肪細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、支持造血干細(xì)胞的基質(zhì)等。BMMSCs除具有干細(xì)胞的基本特點(diǎn)外，還具有以下特點(diǎn):①可從自體骨髓中取材，十分方便；②可在體外快速培養(yǎng)擴(kuò)增和定向誘導(dǎo)分化；③自體移植，避免免疫排斥，無(wú)倫理道德問(wèn)題，是干細(xì)胞治療的理想種子細(xì)胞；④可在宿主腦組織中長(zhǎng)期生存。

大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，BMMSCs經(jīng)腦實(shí)質(zhì)、腦脊液內(nèi)、血液內(nèi)移植后均可達(dá)到缺血部位，分化成神經(jīng)干細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及成熟神經(jīng)元，恢復(fù)中樞神經(jīng)缺血損傷的腦功能［7-11］，這為BMMSCs移植治療腦損傷提供了有力的實(shí)驗(yàn)支持。有報(bào)道認(rèn)為，在腦缺血后30 d進(jìn)行干細(xì)胞移植治療同樣能夠改善缺損的神經(jīng)功能，這說(shuō)明在腦缺血疾病的慢性期進(jìn)行干細(xì)胞移植也能起到良好的治療效果［12］。研究報(bào)道，采用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療多系統(tǒng)萎縮小腦型患者［13］和采用鞘內(nèi)注射聯(lián)合臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)［14-15］，結(jié)果均證實(shí)是安全的，并可在一定程度上改善神經(jīng)功能。詹三華等［16］及高宇等［17］也采取自體BMMSCs移植治療腦梗死，療效確切，并發(fā)現(xiàn)患者的語(yǔ)言、智力、肌力、肌張力均得到了較好的恢復(fù)，進(jìn)一步證明了自體BMMSCs移植對(duì)改善腦梗死患者神經(jīng)功能的良好效果。國(guó)內(nèi)外間充質(zhì)干細(xì)胞移植已應(yīng)用于帕金森病、阿爾茲海默病、肌萎縮側(cè)索硬化、卒中、腦梗死中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，且在所有治療中證實(shí)了移植的安全性，盡管只在某些疾病中顯示出了一定的有效性［18-22］。且臨床資料顯示，自體BMMSCs、自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植均安全可靠，能在短時(shí)間內(nèi)改善重度精神發(fā)育遲滯患兒智力發(fā)育水平，且主要表現(xiàn)在細(xì)動(dòng)作能及應(yīng)物能、應(yīng)人能的改善［23-24］。

本組患兒年齡較小，即使不進(jìn)行移植治療，其智力、機(jī)體能力也會(huì)隨著生長(zhǎng)發(fā)育而有所進(jìn)步，為了盡量減小發(fā)育因素的影響，本研究進(jìn)行了自身對(duì)照觀察。研究采用的智力測(cè)試是根據(jù)發(fā)育里程碑及各種智力量表制定的。結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前6個(gè)月智力測(cè)試增長(zhǎng)月份有明顯增加，表明患兒短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯進(jìn)步，患兒進(jìn)步程度及各能區(qū)變化各不相同，總體來(lái)說(shuō)應(yīng)物能及應(yīng)人能進(jìn)步較運(yùn)動(dòng)進(jìn)步更加明顯。推測(cè)運(yùn)動(dòng)能力比較變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與本身唐氏綜合征患兒低級(jí)運(yùn)動(dòng)功能及大運(yùn)動(dòng)功能尚可，故比較變化不大。語(yǔ)言與患兒應(yīng)物能、應(yīng)人能及對(duì)外界反應(yīng)、接受教育能力有關(guān)，短時(shí)間內(nèi)暫無(wú)明顯語(yǔ)言變化，而應(yīng)物能、應(yīng)人能主要體現(xiàn)患兒對(duì)外界物體感知能力、學(xué)習(xí)能力、聽指令能力，是智力的較高表現(xiàn)?？傊?，目前臨床未發(fā)現(xiàn)這些變化的規(guī)律性，比如說(shuō)何種損傷類型的患兒會(huì)出現(xiàn)哪些方面的改善。就個(gè)例而言，不同患兒進(jìn)步的能區(qū)也各不相同，特別是對(duì)部分患兒術(shù)后進(jìn)步月份值不明顯，其原因不明，但可以肯定的是，療效并非與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，推測(cè)與個(gè)體內(nèi)在因素及遺傳有關(guān)。現(xiàn)對(duì)BMMSCs移植發(fā)揮作用的機(jī)制還不明確，推斷為:①細(xì)胞旁分泌的因子效應(yīng)，BMMSCs能刺激宿主分泌生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子，如腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-2、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，抑制宿主神經(jīng)細(xì)胞凋亡并促進(jìn)軸突再生，促進(jìn)宿主神經(jīng)干細(xì)胞增殖與分化，促進(jìn)血管再生，調(diào)節(jié)、改善腦的局部微環(huán)境；②植入細(xì)胞遷移至

損傷區(qū)，增殖、遷移、分化為神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞并與宿主整合，生長(zhǎng)軸突及髓鞘化，搭建細(xì)胞間新的突觸連接，形成神經(jīng)突觸與回路，達(dá)到內(nèi)源性的再塑和重建；③激活靜息突觸，通過(guò)減少凋亡、減輕炎癥、減輕脫髓鞘、增加星形膠質(zhì)細(xì)胞存活起到神經(jīng)保護(hù)、髓鞘再生及修復(fù)損傷作用［25］。除以上療效，本組研究同樣顯示了治療的安全性，除小部分患兒出現(xiàn)一過(guò)性低熱、煩躁外，未出現(xiàn)其他不可逆的手術(shù)并發(fā)癥和不良反應(yīng)。移植后是否出現(xiàn)驚厥一直是大家所關(guān)心的問(wèn)題。本研究對(duì)所有病例進(jìn)行了術(shù)前、術(shù)后腦電圖檢查，結(jié)果顯示，除1例失訪外其他患兒移植后均未出現(xiàn)驚厥發(fā)作及腦電圖臨床下放電。細(xì)胞的作用多持續(xù)發(fā)揮在移植后6個(gè)月內(nèi)，并不會(huì)無(wú)止境地發(fā)揮作用，有待進(jìn)一步研究。

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Clinical app lication of autologous bonem arrow m esenchym al stem cell transp lantation in children w ith Down syndrome

LIU Fang，YANG Hui，WANG Zaoyan，QU Suqing
（Department of Pediatrics，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

Objective To observe the clinical efficacy of transplantation with autologous bonemarrow mesenchymal stem cells（BMMSCs）in the treatment of children with Down syndrome. M ethods Fifty-one children with Down syndrome（0.5—7 years old），admitted to our hospital from November 2012 to November 2014，were chosen；Autologous bonemarrow collected and sorted for BMMSCs by once right ventricle and twice lumbar puncture.Each time the number of cell transplantation is 1×106/kg.Each child for assessment of Gesellmental and motor developments in the same time periodswas performed 6months before and 6 months after the autologous BMMSCs transplantation.Meanwhile，the improvement of each patientwas followed up and analyzed by l，3 and 6 months after the transplantation.Results One patient failed in follow-up；the other 50 were observed completely.Gradualmental and motor improvements appeared in these 32 patients 1 month after the transplantation，and lasted till the 6 months of transplantation.There are more improve ment in the finemotor，reactant and personal，social behavior in 6months after transplantation（P＜0.05）.Conclusion Autologous BMMSCs transplantation can improve the intellectual development in a short time，mainly in the fine motor，reactant and personal，social behavior in children with Down syndrome.BMMSCs transplantation for Down syndrome is safe and effective in a short-term.

Bone marrow mesenchymal stem cell（BMMSCs）；Transplantation；Down syndrome

R725.9

B

2095-3097（2016）05-0288-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.05.010

科技部國(guó)際合作專項(xiàng)項(xiàng)目（2012DFA30880）

100048北京，海軍總醫(yī)院兒科（劉 芳，楊 輝，汪兆艷，屈素清）

1.2方法

1.2.1觀察指標(biāo) 在術(shù)前6個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行Gesell發(fā)育診斷量表智力測(cè)試。記錄患兒在術(shù)前、術(shù)后的情緒、行為、睡眠、飲食一般情況。隨訪并記錄患兒在術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)的發(fā)育情況。

1.2.2療效評(píng)估 在術(shù)前6個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月2個(gè)相同長(zhǎng)度時(shí)間內(nèi)測(cè)定患兒智力進(jìn)步月份值，各能區(qū)（大運(yùn)動(dòng)能、細(xì)動(dòng)作能、應(yīng)物能、應(yīng)人能、語(yǔ)言能區(qū)）進(jìn)步月份值。

1.2.3細(xì)胞與移植

1.2.3.1BMMSCs獲取 獲取方法:①術(shù)前3 d，刺激因子5μg/kg骨髓動(dòng)員，皮下注射，2/d；②術(shù)日抽取骨髓1.5 mL/kg，分選BMMSCs備用并凍存。

1.2.3.2BMMSCs移植 移植方法:①患兒取仰臥位，進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，第1周進(jìn)行右側(cè)側(cè)腦室穿刺BMMSCs移植；②第2周在局麻下行腰椎穿刺BMMSCs移植，第3周也在局麻下行腰椎穿刺BMMSCs移植；③每次移植細(xì)胞數(shù)為1×106/kg。

（2015-10-08 本文編輯:張?jiān)谖模?/p>