謝常亮，陳偉浩，徐衍盛，歐陽(yáng)昀，王希友，吳意光，張新宇，王 毅，周茂軍，趙豫波，關(guān)維民，劉萃龍

·臨床研究·

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效分析

謝常亮，陳偉浩，徐衍盛，歐陽(yáng)昀，王希友，吳意光，張新宇，王 毅，周茂軍，趙豫波，關(guān)維民，劉萃龍

目的 觀察腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張患者的療效。方法 128例原發(fā)性精索靜脈曲張患者，均經(jīng)Valsalva試驗(yàn)及陰囊彩色多普勒超聲檢查證實(shí)精索靜脈曲張并見反流征，術(shù)前精液分析均有不同程度的異常改變。采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果 手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間23.9 min，出血量平均約2 mL，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，平均住院時(shí)間2.8 d。術(shù)后3個(gè)月精液質(zhì)量明顯改善，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、效果滿意的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；精索靜脈曲張；精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性常見病之一，也是臨床上繼發(fā)性不育癥的常見病因。該病的主要起病原因?yàn)榫鲀?nèi)靜脈血液回流受阻和靜脈瓣膜缺失因素導(dǎo)致，使得靜脈內(nèi)血液反流和蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲。該病可影響患者生育，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一［1］。以往臨床上多采用傳統(tǒng)開放性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于泌尿外科疾病的治療中，而腹腔鏡治療精索靜脈曲張因具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被普遍應(yīng)用［2］。海軍總醫(yī)院泌尿外科采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張128例效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選取海軍總醫(yī)院泌尿外科2013年10月—2015年10月收治的128例原發(fā)性精索靜脈曲張患者，年齡6～55（26±3.51）歲；其中，左側(cè)86例、右側(cè)18、雙側(cè)24例，Ⅱ度曲張38例、Ⅲ度曲張90例。所有患者均經(jīng)Valsalva試驗(yàn)及陰囊彩色多普勒超聲檢查證實(shí)精索靜脈曲張（直徑均＞0.2 cm）并見反流征，且排除腫瘤、血栓原因?qū)е碌睦^發(fā)性精索靜脈曲張；精液常規(guī)檢查均有不同程度的異常改變。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用氣管插管全麻，術(shù)前排尿或留置尿管，取20°頭低腳高仰臥位；先在臍下緣作弧形切口，切開皮膚約1 cm，穿入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧梗瑝毫?2～14 mmHg；拔出氣腹針，穿入10 mm套管，置入腹腔鏡觀察鏡；直視下于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別開孔置入5 mm和10 mm套管用于器械操作；于腹股溝內(nèi)環(huán)口附近尋找精索內(nèi)血管，距內(nèi)環(huán)口約3 cm在精索血管外側(cè)將后腹膜剪開約1.5～2.0 cm的小切口，顯露并分離出精索血管束，游離精索血管束兩側(cè)，盡量辨認(rèn)分離出睪丸動(dòng)脈，將余下的精索血管用7號(hào)絲線結(jié)扎切斷；檢查術(shù)野，放出腹腔內(nèi)二氧化碳，為避免術(shù)后陰囊氣腫，在拔出套管前擠壓陰囊，退出套管及操作器械，取出內(nèi)鏡，縫合皮膚切口，外敷敷料貼。

1.2.2 術(shù)后隨訪 所有患者均分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月到門診檢查隨訪，觀察陰囊有無水腫、有無繼發(fā)性睪丸鞘膜積液及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)等情況。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查精液，分析質(zhì)量變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

128例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均23.9（18～42）min。術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，出血量平均約2 mL，術(shù)后無特殊處理。術(shù)后6 h內(nèi)患者均恢復(fù)日?；顒?dòng)并可進(jìn)無渣飲食，次日飲食調(diào)整正常。手術(shù)后住院時(shí)間平均2.8（2.1～4.5）d。術(shù)后陰囊氣腫、陰囊水腫10例，3例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)少量睪丸鞘膜積液，均未予特殊處理，2個(gè)月后自愈。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查彩色多普勒超聲檢查均未見精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。所有患者手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)，均有不同程度的改善（表1）。

表1 128例手術(shù)前、后精液質(zhì)量（±s）

表1 128例手術(shù)前、后精液質(zhì)量（±s）

注:與術(shù)前比較，*P＜0.05

時(shí)間　　精子密度（×106）　　精子活率（%）　a+b級(jí)精子（%）術(shù)前　22.65±8.76　28.32±9.21　20.13±9.78術(shù)后　41.23±7.23*　49.18±11.15*　53.27±8.27*

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科的常見病之一，也是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一，其發(fā)病率約占男性的10%～15%，多見于青壯年，主要表現(xiàn)為陰囊墜脹不適或墜痛，疼痛可向腹股溝區(qū)、下腹部放射，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失［3］。精索靜脈曲張引起男性不育的原因考慮可能與精索靜脈回流受阻造成血液滯留，使睪丸血液循環(huán)環(huán)境改變，睪丸組織內(nèi)二氧化碳蓄積，睪丸局部溫度升高，生精小管變性影響精子的發(fā)生。另一方面，左側(cè)精索靜脈反流來的腎靜脈血液中，腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺可引起血管收縮，造成精子過早的脫落。因雙側(cè)睪丸間靜脈血管有豐富的交通支，左側(cè)曲張的精索靜脈血液中的毒素可影響右側(cè)睪丸功能，導(dǎo)致雙側(cè)睪丸生精功能障礙［2］。

對(duì)于癥狀明顯的重度精索靜脈曲張，或引起睪丸萎縮、精液質(zhì)量下降及導(dǎo)致伴有不育的患者，及時(shí)行手術(shù)治療；尤其對(duì)于青少年期的精索靜脈曲張，往往導(dǎo)致睪丸病理性漸進(jìn)性改變，為預(yù)防成年后不育，更應(yīng)盡早手術(shù)治療。通過精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可有效阻斷精索內(nèi)靜脈瓣膜發(fā)育不良或后天性因素導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全造成的血液反流，從而減少精索內(nèi)靜脈反流造成的代謝產(chǎn)物淤積對(duì)睪丸微環(huán)境的影響，通過側(cè)支循環(huán)的建立促使迂曲的蔓狀靜脈團(tuán)塊縮小或消失，降低精索靜脈內(nèi)的壓力，緩解精索靜脈淤血和睪丸乏氧狀態(tài)，消除陰囊墜脹不適，糾正睪丸代謝狀態(tài)的紊亂，阻止對(duì)睪丸的漸進(jìn)性損害，使睪丸的生精功能得到不同程度的改善［3］。研究表明，手術(shù)治療精索靜脈曲張能使大部分精索靜脈曲張患者精液質(zhì)量得到明顯改善［4-6］。

在目前的臨床工作中，治療精索靜脈曲張的手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)手術(shù)途徑為開放性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，包括經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎術(shù)，但因存在不同程度的并發(fā)癥，如睪丸萎縮、陰囊水腫，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此限制了其進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用［3，7］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，其在泌尿外科中的臨床應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張取得了良好的效果。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有效果可靠、損傷小、痛苦小、并發(fā)癥少，可同時(shí)實(shí)行雙側(cè)手術(shù)，恢復(fù)快、住院時(shí)間短，且腔鏡下視野清晰，解剖清楚，動(dòng)靜脈容易辨認(rèn)，確保在較高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，結(jié)扎徹底，不易漏扎和不易復(fù)發(fā)，并有利于建立側(cè)支循環(huán)的優(yōu)勢(shì)［8-9］。因此，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)成為目前臨床上治療精索靜脈曲張的重要手術(shù)方式，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

［1］Chiba K，Ramasamy R，Lamb DJ，et al.The varicocele:diagnostic dilemmas，therapeutic challenges and future per-spectives［J］.Asian JAndrol，2016，18（2）:276-281.

［2］龍紀(jì)明，紀(jì)德陽(yáng).腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張78例臨床觀察［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（4）:828-829.

［3］那彥群，葉章群，孫穎浩，等.2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:596-600.

［4］謝敏，徐耀庭，顧煒，等.顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效比較［J］.中國(guó)男科學(xué)雜志，2011，25（4）:45-47，49.

［5］谷傲崢.腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張

［6］楊華彪.用腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)與顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的效果對(duì)比［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（12）:171-172.

［7］蘭建江，鄭憲寧.精索靜脈曲張致男性不育癥外科手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2016，9（3）:266-269.

［8］羅建仕，陳光，曾四平，等.治療精索靜脈曲張的臨床效果［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（3）:63-66.

［9］徐亮.腹腔鏡下高位結(jié)扎手術(shù)治療精索靜脈曲張的療效觀察［J］.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn):電子版，2016，3（14）:2763，2765.

The curative effect of laparoscopic spermatic vein ligation in the treatment of patientsw ith varicocele

XIE Changliang，CHENWeihao，XU Yansheng，OUYANG Yun，WANG Xiyou，WU Yiguang，ZHANG Xinyu，WANG Yi，ZHOU Maojun，ZHAO Yubo，GUANWeimin，LIU Cuilong
（Department of Urology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

Objective To explore the curative effect of laparoscopic spermatic vein ligation in the treatment of patientswith varicocele.M ethods A total of 128 patients with primary varicocele were confirmed by Valsalva test and scrotal color ultrasonography（spermatic vein reflux sign）. And the pre-operative sperm qualitieswere different degrees of abnormal changes.Laparoscopic spermatic vein ligation method was used in the treatment of varicocele.Results The operationswere all successfully accomplished.The average operation time was 23.9 min，the average blood loss was 2 mL，and there was no intraoperative complication during the surgery，and the average hospitalization time was 2.8 days.The sperm qualitieswere significantly improved in the 3 months during the follow-up time.Conclusion Laparoscopic spermatic vein ligationmethod in the treatment of varicocele have the advantages of little trauma，rapid recovery，fewer complications，and obviously curative effect.It isworthy of popularization and application in the clinical practice.

Laparoscopy；Varicocele；Internal spermatic vein high ligation

R697+.24

B

2095-3097（2016）05-0267-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.05.004

100048北京，海軍總醫(yī)院泌尿外科（謝常亮，陳偉浩，徐衍盛，歐陽(yáng)昀，王希友，吳意光，張新宇，王 毅，周茂軍，趙豫波，關(guān)維民，劉萃龍）

劉萃龍，E-mail:cuilongliu@126.com

（2016-07-17 本文編輯:徐海琴）