張育瑆，張夕涼，黃 云，鄒貴軍，張朝軍

高齡患者完全腹腔鏡與開腹遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)近期療效分析

張育瑆，張夕涼，黃 云，鄒貴軍，張朝軍

目的 對比高齡患者遠(yuǎn)端胃癌行完全腹腔鏡及開腹遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)的近期療效。方法選取2015年10月—2016年6月在海軍總醫(yī)院就診的年齡≥70歲的遠(yuǎn)端胃癌患者77例，分為2組，腹腔鏡組41例行完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)，開腹組36例行開腹遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、切緣陽性率、術(shù)后并發(fā)癥（吻合口瘺、吻合口梗阻、肺部感染）發(fā)生率。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組（P＜0.05），術(shù)中失血量少于開腹組（P＜0.05），術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均低于開腹組（P＜0.05），淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開腹組（P＜0.05）；切緣陽性率、術(shù)后吻合口瘺、吻合口梗阻、肺部感染發(fā)生率2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 高齡遠(yuǎn)端胃癌患者行完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)安全、可靠、創(chuàng)傷小，近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)。

遠(yuǎn)端胃癌；完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)；近期療效；高齡

隨著老齡化社會的到來，2011年我國65歲以上的人口已達(dá)1.23億，超過歐洲老齡人口總和，成為當(dāng)前老年人口規(guī)模最大的國家，且其絕對值及所占比仍在不斷增長中［1］。另據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，隨著年齡的增加，惡性腫瘤發(fā)病率呈遞增趨勢，于80～85歲年齡段達(dá)到峰值［2］?？梢灶A(yù)見在今后相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，高齡患者將成為惡性腫瘤治療的主要對象。

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率均位于惡性腫瘤第3位［2］，根治性手術(shù)切除是治愈胃癌的唯一方法。但年齡＞70歲的高齡患者大多合并呼吸、循環(huán)、泌尿等系統(tǒng)疾患，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為其可能無法耐受開放性根治手術(shù)的巨大創(chuàng)傷并易于發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，便放棄了“根治手術(shù)”這唯一可能治愈的途徑。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)也逐步成熟，由于其秉承“微創(chuàng)與精準(zhǔn)”理念，理論上在同樣達(dá)到根治性切除的基礎(chǔ)上可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，成為高齡患者胃癌治療的新選擇。

海軍總醫(yī)院普通外科自2015年10月—2016年6月已完成300余例腹腔鏡下根治性胃癌切除術(shù)，作者將其中高齡患者（年齡≥70歲）完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)41例，與同時期高齡患者開腹遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)36例作回顧性比較，旨在驗(yàn)證完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)開放式手術(shù)對于高齡患者在手術(shù)切除與術(shù)后恢復(fù)方面的優(yōu)勢。

1　資料與方法

1.1臨床資料 2015年10月—2016年6月在海軍總醫(yī)院就診的遠(yuǎn)端胃癌患者77例，分為2組。腹腔鏡組:41例，男性25例、女性16例，平均年齡76（70～88）歲，無明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)前均行胃鏡檢查，行完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)；腫瘤均位于胃幽門部L區(qū)，術(shù)中均行β型畢Ⅱ式吻合［3-4］，術(shù)后病理分型腺癌32例、黏液腺癌5例、高級別上皮內(nèi)瘤變3例、鱗狀上皮細(xì)胞癌1例。開腹組:36例，男性21例、女性15例，平均年齡75（70～85）歲，術(shù)前均行胃鏡檢查；腫瘤均位于胃幽門部L區(qū)，術(shù)中均行畢Ⅱ式+Braun式吻合，術(shù)后病理分型腺癌30例、黏液腺癌4例、高級別上皮內(nèi)瘤變2例。術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后臨床TNM（tumor-node-metastasis）分期見表1。

表1　2組術(shù)后TNM分期（n）

1.2方法

1.2.1完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù) 患者氣管內(nèi)插管全麻、仰臥分腿位、呈“人”字形。主刀位于患者的左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手站立于患者兩腿之間。采用五孔法，臍下1 cm處留置直徑10 mm套管作為觀察孔，并連接氣腹管，氣腹建立后維持腹內(nèi)壓在11～12 mmHg；左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處留置12 mm套管作為主操作孔；左鎖骨中線平臍上2 cm置入5 mm套管作為牽引孔；右側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm和右腋前線肋緣下2 cm分別置入5 mm套管作為助手操作孔。使用超聲刀處理胃周血管，常規(guī)行D2手術(shù)淋巴結(jié)清掃，將腫瘤及遠(yuǎn)端胃組織完整切除后行完全腹腔鏡下吻合，采用β型畢Ⅱ式吻合方式［3-4］，切除的腫瘤組織由臍周約5 cm切口取出。

1.2.2開腹遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù) 氣管插管全麻、平臥位、取上腹部正中繞臍切口，切口約20 cm。使用超聲刀及電刀處理胃周血管，常規(guī)行D2手術(shù)淋巴結(jié)清掃，將腫瘤及遠(yuǎn)端胃組織完整切除后行畢Ⅱ式+Braun式吻合。

1.2.3觀察指標(biāo) 選取2組病例的平均手術(shù)時間、平均失血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后平均住院日、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、樣本切緣情況、術(shù)后并發(fā)癥（吻合口漏、吻合口梗阻、肺部感染）作為觀察指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中指標(biāo) 腹腔鏡組手術(shù)時間較開腹組長（P＜0.05），術(shù)中失血較開腹組少（P＜0.05），淋巴結(jié)清掃數(shù)目較開腹組多（P＜0.05）。見表2。

2.2術(shù)后指標(biāo)及不良反應(yīng) 腹腔鏡組術(shù)后排氣時間較開腹組短（P＜0.05），術(shù)后平均住院日較開腹組短（P＜0.05），樣本切緣陽性率、術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、吻合口梗阻發(fā)生率及肺部感染發(fā)生率2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　2組手術(shù)時間、失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、觀察指標(biāo)及不良反應(yīng)

3　討論

1991年日本學(xué)者Kitano等［5］完成了首例腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌后，早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)在世界范圍內(nèi)得到較為廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)目前技術(shù)上已逐漸成熟，并取得良好的療效［6-7］，逐漸成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。2001年，Goh等［8］首次將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療進(jìn)展期胃癌。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的不斷成熟，目前越來越多的文獻(xiàn)報道表明腹腔鏡下行胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上是安全的、可行的［9-12］。

一種新術(shù)式能否能得到認(rèn)可，必須在有效性及安全性2個方面均得到驗(yàn)證。海軍總醫(yī)院普通外科自2015年10月開展胃癌根治術(shù)以來已積累逾300例，其中約1/3為高齡患者（年齡＞70歲）。由于高齡患者手術(shù)耐受差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且通常無法耐受較強(qiáng)的化療方案，因此手術(shù)的有效性及安全性則更為重要。

荷蘭D1、D2手術(shù)試驗(yàn)15年隨訪證實(shí)，淋巴結(jié)清掃范圍更大、數(shù)目更多的D2手術(shù)與D1手術(shù)相比，癌癥相關(guān)病死率明顯較低（37%比48%），局部復(fù)發(fā)率也較低（12%比22%）［13］。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目（35.8±5.3）個顯著高于開腹組（28.3±6.2）個，表明在淋巴結(jié)清掃方面腹腔鏡下操作較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有優(yōu)勢。這可能是由于腹腔鏡有效的放大作用能夠顯示更為精細(xì)的脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)，有利于醫(yī)生尋找特定的筋膜間隙和進(jìn)行血管鞘內(nèi)的淋巴結(jié)清掃［14］；另外與傳統(tǒng)開放式手術(shù)通常使用電刀相比，腹腔鏡手術(shù)所使用的超聲刀具有良好的切割、止血作用，且具有對周圍組織損傷輕的特點(diǎn)，可以完全裸露血管［15］。因此，腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)在血管根部進(jìn)行結(jié)扎和淋巴結(jié)的完整切除，在淋巴結(jié)清掃方面具有一定的優(yōu)勢。腹腔鏡組及開腹組術(shù)后切緣均未見腫瘤細(xì)胞殘留，說明腹腔鏡在切除范圍與開腹手術(shù)的切除范圍無明顯差異。

手術(shù)時間腹腔鏡組（213±32）d較開腹組（153± 25）d長，主要是由于腹腔鏡手術(shù)時間包含術(shù)前套管穿刺及氣腹建立時間，且完全腹腔鏡下胃腸道吻合時間長于開腹胃腸道吻合術(shù)。對于老年人或器質(zhì)性心肺疾病患者，長時間的高氣腹壓不利于術(shù)后呼吸和循環(huán)功能恢復(fù)［16］。因此，通常將氣腹壓上限定為12 mmHg，配合良好的肌松作用及術(shù)中助手熟練的暴露，同樣能得到較好的視野。術(shù)中失血量腹腔鏡組（126±48）mL顯著少于開腹組（279±69）mL，得益于操作視野的放大效應(yīng)及超聲刀良好的止血作用［14-15］，使得血管損傷的概率明顯降低；對于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)變異血管也具有明顯的優(yōu)勢［17］。老年人心肺儲備功能較差，術(shù)中大量失血易引起血壓波動，導(dǎo)致心腦血管意外發(fā)生概率顯著升高［18］，因此術(shù)中失血的控制對于高齡患者尤為重要。

術(shù)后排氣時間腹腔鏡組（2.5±0.8）d顯著低于開腹組（3.8±1.0）d。這是由于腹腔鏡手術(shù)對于胃腸道擾動較少，而開腹手術(shù)為了暴露及探查的需要，經(jīng)常需要翻動胃腸道，且開腹手術(shù)切口創(chuàng)面較大，切口疼痛導(dǎo)致患者術(shù)后不敢活動，這些均是導(dǎo)致排氣時間延長的原因。術(shù)后住院時間腹腔鏡組（10.8± 1.6）d顯著低于開腹組（13.7±3.0）d?？焖倏祻?fù)外科學(xué)理論認(rèn)為，術(shù)后出院時間長短通常由排氣時間、尿管拔出時間及術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥等決定［19］。術(shù)后并發(fā)癥（吻合口瘺、吻合口梗阻、肺部感染）因樣本量較少差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)需在腹腔鏡下行近端胃與空腸吻合，β型畢Ⅱ式吻合方式為海軍總醫(yī)院普通外科張朝軍教授［3-4］首創(chuàng)，該吻合法僅需使用直線切割吻合器即可完成操作，使完全腹腔鏡下胃腸道吻合較為容易，吻合耗時顯著縮短。完全腹腔鏡下β形畢Ⅱ式胃腸吻合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是將共同開口放在吻合的中間位置，同時關(guān)閉共同開口時只需要關(guān)閉吻合口的前壁，因此可有效防止共同開口關(guān)閉后造成的流出道或流入道的狹窄。同時，全部吻合均由直線切割器在直視下完成，張力較小，快捷可靠，不易引起吻合口瘺。開腹手術(shù)后肺部感染通常是由于腹部長切口引起疼痛，患者咳痰動作可引起膈肌震動導(dǎo)致疼痛加劇，因此患者往往不敢用力咳痰，致使呼吸道分泌物大量聚集于肺葉引起感染性病變，老年患者如合并肺氣腫、肺功能下降往往導(dǎo)致肺部感染加劇。術(shù)后肺部感染的發(fā)生率超過傷口感染、尿路感染，成為手術(shù)患者并發(fā)感染的首位原因［20］。完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)，手術(shù)切口小，最大的切口位于臍下，僅5 cm，且距膈肌較遠(yuǎn)，通常不影響術(shù)后咳痰，可有效防止肺部感染發(fā)生。

總之，針對高齡患者，完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根性切除治術(shù)在術(shù)中出血控制、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時間、手術(shù)住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥控制方面與開腹手術(shù)比較均具有顯著優(yōu)勢，行完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)是L區(qū)切除胃癌高齡患者的較為合適的選擇方式。

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Short-term curative effect of totally laparoscopic and open radical distal gastrectom y for elderly patientsw ith distal gastric cancer

ZHANG Yuxing，ZHANG Xiliang，HUANG Yun，ZOU Guijun，ZHANG Chaojun
（Department of General Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

Objective To investigate the short-term curative effectof totally laparoscopic and open radical distal gastrectomy for elderly patientswith distal gastric cancer.Methods Seventy-seven cases（Age≥70）between October 2015 and June 2016 were divided into Group TLDG（n=41）and Group ODG（n=36）.Group TLDG

total laparoscopic radical distal gastrectomy and Group ODG

open radical distal gastrectomy.The operation duration，the blood loss volume，the number of resected lymph nodes，the time of exsufflation and hospitalization after operation，the rate of pathological positivemargin，the incidence of postoperative complications（anastomotic fistula，anastomotic stenosis and pulmonary infection）were compared between two groups.Results The operation duration was longer in Group TLDG than in Group ODG（P＜0.05）；the blood loss volume was less in Group TLDG than in Group ODG（P＜0.05）；the number of resected lymph nodeswasmore in Group TLDG than in Group ODG（P＜0.05）；the time of exsufflation and hospitalization after operation were shorter in Group TLDG than in Group ODG（P＜0.05）.Therewere no significant differences in the rate of pathological positivemargin and the incidence of anastomotic fistula，anastomotic stenosis and pulmonary infection（P＞0.05）.Conclusion For elderly patients with distal gastric cancer，TLDG is safe and reliable with small trauma，and the short-term effect ismuch better than ODG.

Distal gastric cancer；Totally laparoscopic radical distal gastrectomy；Short-term curative effect；Geriatric

R735.2

B

2095-3097（2016）05-0264-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.05.003

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81370479）

100048北京，海軍總醫(yī)院普通外科（張育瑆，張夕涼，黃云，鄒貴軍，張朝軍）

張朝軍，E-mail:doctorzhangxq@aliyun.com

（2016-08-18 本文編輯:馮 博）