趙翠云 張巧鳳 劉凡平

PICC置管理想置入深度與患者身高及體外測量方法的研究

趙翠云1張巧鳳2劉凡平3

目的 探討超聲引導(dǎo)下PICC置入上腔靜脈中下1/3處理想位置的體外測量方法，以提高導(dǎo)管置入長度的準(zhǔn)確性，保證患者的安全。方法 選擇2015年12月～2016年7月本院行PICC置管患者200例，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各100例，對照組采用常規(guī)的“橫L法”即從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下返折至第三肋間；實(shí)驗(yàn)組采用從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)的長度加上根據(jù)身高確定的長度的數(shù)值，就是置入的長度，置管成功后予以胸片定位。結(jié)果 比較兩組患者PICC置入長度的準(zhǔn)確性，實(shí)驗(yàn)組PICC置入的準(zhǔn)確性高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)ICC置管的測量方法，采用改良后的技術(shù)即從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再加上根據(jù)身高確定的增加數(shù)值即為置入長度，提高了導(dǎo)管置入上腔靜脈中下1/3理想位置的準(zhǔn)確性，減少了并發(fā)癥，保證患者的安全。

PICC置管；理想深度；身高；體外測量方法

外周中心靜脈置管已在臨床廣泛應(yīng)用，尤其適用長期胃腸外營養(yǎng)，腫瘤內(nèi)科化療患者。超聲引導(dǎo)置入PICC導(dǎo)管，大大提高了置管的成功率，穿刺點(diǎn)的位置由肘關(guān)節(jié)下移至肘關(guān)節(jié)上，既方便患者的活動，增加了舒適度，也減少了靜脈炎和靜脈血栓的形成。但是超聲的應(yīng)用，并不能解決導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確性的問題，雖然現(xiàn)有腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)技術(shù)，但國內(nèi)并沒有廣泛應(yīng)用。導(dǎo)管植入過淺或過深都會引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，如過淺會引發(fā)導(dǎo)管的漂移，血栓的幾率增大；過深會引發(fā)心律失常等，給患者帶來不安和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前采用的是常規(guī)的“橫L法”即患者置管上肢平伸與軀體垂直（或90°角），測量尺由穿刺點(diǎn)測量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下返折至第三肋間，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該外測量方法置管長度過深，插入右心房的概率較高。我院對2015年12月～2016年7月200 例PICC置管患者中的100例患者體外測量方法進(jìn)行了改良，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年12月～2016年7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的200例患者，

2 結(jié)果

男81例，女119例，均采用美國巴德公司三向瓣膜4F PICC導(dǎo)管。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要長期輸液或胃腸外營養(yǎng)，需完成化療的患者；年齡＞18歲，穿刺側(cè)肢體無外傷史和血管外科手術(shù)史，無放射性治療史，無血栓史的患者，上肢可以完全外展，無心臟疾病，凝血功能和血常規(guī)正常，無上腔靜脈壓迫綜合征，無嚴(yán)重精神障礙或不能配合的患者且無其他PICC置管禁忌證。將其隨機(jī)分成兩組，兩組年齡、性別、病種等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體外測量法 對照組采用常規(guī)“橫L法”即患者取平臥位，置管上肢平伸與軀體垂直（成90°角），測量尺由穿刺點(diǎn)測量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下返折垂直測量至第三肋間；實(shí)驗(yàn)組體外測量法：患者取平臥位，置管上肢平伸與軀體垂直（成90°角），測量尺由穿刺點(diǎn)測量至右胸鎖關(guān)節(jié)，記測量長度為C；（1）身高154～160 cm的患者，置管長度C+5 cm；（2）身高161～168 cm的患者，置管長度為C+6 cm；（3）身高169～176 cm的患者，置管長度為C+7 cm；（4）身高177～185 cm的患者，置管長度為C+8 cm。置管前置管助手準(zhǔn)確測量患者身高，并記錄。測量置入長度也是同一位有資質(zhì)的PICC?？谱o(hù)士，每例側(cè)量兩次，如果兩次測量不是同一個(gè)值，繼續(xù)測量，直到準(zhǔn)確為止。

1.2.2 PICC置管方法 200例患者都是選擇的貴要靜脈，在超聲引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管，由兩名經(jīng)過中華護(hù)理學(xué)會培訓(xùn)并考核合格具有3年置管經(jīng)驗(yàn)的PICC置管護(hù)士完成。導(dǎo)管全部是美國巴德三向瓣膜式4F導(dǎo)管。置管步驟：用超聲評估血管，選擇貴要靜脈，消毒穿刺側(cè)手臂，建立最大化無菌區(qū)域后，操作者眼視屏幕，左（右）手持針在導(dǎo)針架引導(dǎo)下進(jìn)入血管，在屏幕上看見穿刺針進(jìn)入血管時(shí)停止進(jìn)針，見回血后穩(wěn)定穿刺針，分離探頭，將導(dǎo)絲沿著穿刺針?biāo)腿胙埽烦龃┐提?，局部麻醉后擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲插入插管鞘，撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，從插管鞘中將PICC導(dǎo)管送入至預(yù)測長度，撤出插管鞘，撤出導(dǎo)絲，修剪并固定導(dǎo)管，行X光片定位。

1.2.3 觀察指標(biāo) PICC置管后即刻拍胸部正側(cè)位片定位，定位的方法是數(shù)胸椎法，以第6胸椎和與第7胸椎間隙水平為理想位置，未達(dá)第6胸椎為置管過淺，超過第7胸椎為置管過深。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組患者置管后導(dǎo)管尖端位置X線定位情況

由表1可見：對照組患者導(dǎo)管尖端多位于第七胸椎及以下；實(shí)驗(yàn)組患者導(dǎo)管尖端位置是多位于第六胸椎及與第七胸椎之間，椎間隙水平，這正好與Connolly等[1］發(fā)現(xiàn)在平臥位時(shí)，92.5%的患者上腔靜脈和右心房結(jié)合處在第6胸椎或者在上下椎間隙水平相符。

表1 兩組患者置管后X光定位PICC尖端位置（例）

2.2 兩組患者PICC導(dǎo)管的置管深度（過淺、過深或理想深度）情況

由表2可見：對照組中置管過淺僅4例，占4%；大多數(shù)置管過深，置管過深79例，占79%；理想深度僅17例，占17%；置管后患者出現(xiàn)心悸、胸悶不適的有5例，X光定位后發(fā)現(xiàn)置管過深的即刻退管的有5例；實(shí)驗(yàn)組置管過淺有5例，占5%，置管過深有13例，占13%，理想深度82例，占82%，X光定位后發(fā)現(xiàn)置管過深的即刻退管的有3例，其余置管后均未發(fā)生不良反應(yīng)。

表2 兩組患者PICC導(dǎo)管的置管深度情況（例）

3 討論

PICC操作指南介紹，體外測量方法從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下垂直測至第三肋間為置管長度，但在臨床中發(fā)現(xiàn)該種體外測量法實(shí)際置管長度往往過深（插入右心房）[2］，本組研究中對照組使用這種方法，置入過深79例，占79%，置入長度過深，導(dǎo)管尖端靠近或進(jìn)入右心房，會導(dǎo)致心臟穿孔，心臟 壓塞，心律失常，瓣膜關(guān)閉不全，心房栓塞形成或?qū)Ч芄δ苷系K等嚴(yán)重并發(fā)癥[3］；置入過淺，導(dǎo)管尖端未到達(dá)上腔靜脈，因血流量不夠大，不能夠充分稀釋藥物，尤其是化療藥物，容易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎[4］，Cadman等[5］研究了導(dǎo)管尖端放在上腔靜脈的上方比放在上腔靜脈下方與右心房交界處，靜脈血栓的發(fā)生率要高很多，HaraRo等[6］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈近端1/3處時(shí)，導(dǎo)管末端很容易發(fā)生自然移位。

而采用改良后的體外測量方法是從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，省去了向下返折至第三肋間的這一步驟，而向下返折也容易出現(xiàn)人為的誤差[7］，對于肥胖患者，第三肋間體表不明顯，難以準(zhǔn)確判斷，而且第三肋間不是一個(gè)準(zhǔn)確的點(diǎn)，而是一個(gè)區(qū)域，故使用改良后的方法在測量中可以減少測量誤差[8］，而且改良后的方法比較簡單，只要清楚患者的準(zhǔn)確身高，就可以計(jì)算出置入長度，魏強(qiáng)[9］研究結(jié)果顯示，從胸鎖關(guān)節(jié)向下返折垂直到第三肋間的這段距離與身高呈正相關(guān)，所以身高越高，所要加的數(shù)值會越大，本組數(shù)據(jù)中，采用改良后的方法，置入過淺5例，占5%，置入過深13例，占13%，置入理想位置82例，占82%，大大提高了置管的準(zhǔn)確率，避免了各種風(fēng)險(xiǎn)，保證了患者的安全，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究采用了根據(jù)身高確定置入長度的方法定位準(zhǔn)確，而且方法簡單，易操作，有科學(xué)性，導(dǎo)管的尖端置入上腔靜脈中下1/3最佳位置成功率高，提高了患者的安全性。

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Study on the Depth of the PICC Device Management and the Height of the Patient and the Method of in Vitro Measurement

ZHAO Cuiyun1ZHANG Qiaofeng2LIU Fanping31 Digestive Department of Oncology， Baotou Cancer Hospital， Baotou Inner Mongolia 014030， China，2 PICC Specialist Clinic， 3 Thoracic Oncology

Objective To study the ultrasound guided b PICC placement superior vena cava lower 1/3 processing to the location of the measurement method in vitro， in order to improve the accuracy of the length of catheterization， ensure the safety of patients. Methods 200 cases of patients with PICC line were chsoen from December 2015 to July 2016 in our hospital， were randomly divided into control group and experimental group，100 cases in each group， control group using conventional "cross L method" that is， from the puncture point to right sternoclavicular joints again returned to the fold down to the third floor. Used to right the length of the sternoclavicular joints from the puncture point and according to determine the value of the length of the height， is the length of the placement， after the success to the X-ray tube. Results To compare the two groups of patients with PICC placement accuracy， the length of the experimental group of PICC placement accuracy is significantly higher than control group （P＜0.05）. Conclusion The measurement method of PICC catheter， with modified technique namely from the puncture point to right sternoclavicular joint plus according to height increase value is in length， improve the superior vena cava lower 1/3 catheterization ideal location accuracy， reduce the complications and guarantee the safety of the patients.

PICC catheter， Ideal depth， Height， In vitro measurement method

R 473

A

1674-9308（2016）26-0229-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.149

1 內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭014030；2 PICC?？崎T診；3 胸部腫瘤內(nèi)科

張巧鳳，E-mail：943483553@qq.com