◎王薇 任曉彤 郭天嬌 張依祎 裴飛翔

養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展問題研究
——基于南京市公辦養(yǎng)老機構(gòu)和民辦養(yǎng)老機構(gòu)對比調(diào)查

◎王薇 任曉彤 郭天嬌 張依祎 裴飛翔

本文圍繞老齡化背景下南京市養(yǎng)老機構(gòu)的供需狀況，通過問卷調(diào)查，實地走訪，個案訪談等方式對南京市內(nèi)多家養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，同時對比公辦養(yǎng)老機構(gòu)和民辦養(yǎng)老機構(gòu)差異，揭示其普遍存在的問題及其各自特有的問題，提出建設(shè)性的建議，幫助我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

聯(lián)合國將一個國家或地區(qū)60歲以上的人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到10%，65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%，作為該國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2015年8月28日公布的《江蘇省2014年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報告》顯示截至2014年底江蘇省60歲以上老年人口達(dá)到1579.23萬人，占戶籍總?cè)丝诘?0.57%，比全國（15.5%）約高5個百分點；65歲以上老年人口1072.47萬人，占戶籍人口的13.97%，比全國（10.1%）高3.87個百分點。其中，南京60歲以上老年人口為129.49萬人，占戶籍人口比重為19.96%。面對嚴(yán)峻的老齡化形勢，南京市明確提出了“十三五”時期，繼續(xù)加強和改進(jìn)人口管理服務(wù)，積極應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)，完善人口發(fā)展戰(zhàn)略，建立養(yǎng)老服務(wù)長效投入機制，打造以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展；全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場，推動各類市場主體增加養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品供給。盡管政府高度重視養(yǎng)老問題，但是由于養(yǎng)老行業(yè)起步較晚，市場龐大而復(fù)雜，所以了解養(yǎng)老機構(gòu)存在的問題，探討?zhàn)B老機構(gòu)健康發(fā)展的應(yīng)對之策，是我們迫切需要解決的。

南京市養(yǎng)老機構(gòu)基本情況

研究概況。南京市現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)307家，各類養(yǎng)老床位數(shù)6.98萬張，按照出資方的性質(zhì)分為政府主辦、街道集體經(jīng)濟(jì)主辦、私人主辦。2015-2016年我們對南京市16家養(yǎng)老機構(gòu)（其中6家公辦，10家民辦）進(jìn)行了專項調(diào)查，包括實地問卷調(diào)查，訪談。調(diào)查對象分為4類，住在養(yǎng)老機構(gòu)的老人，機構(gòu)工作人員，機構(gòu)負(fù)責(zé)人，以及路人。之后我們選取其中比較有代表性的2家公辦養(yǎng)老機構(gòu)和2家民辦養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行個案訪談。最終將收集到的數(shù)據(jù)和記錄進(jìn)行深入挖掘與整理分析，運用文獻(xiàn)研究法，社會調(diào)查法，比較分析法揭示制約養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的普適性因素，同時針對公辦養(yǎng)老機構(gòu)和民辦養(yǎng)老機構(gòu)的差異嘗試性提出促進(jìn)我國養(yǎng)老機構(gòu)健康發(fā)展的有效實現(xiàn)路徑。

目前養(yǎng)老機構(gòu)存在的問題

從政府角度

立法的缺失：現(xiàn)如今我國并沒有專門的針對養(yǎng)老機構(gòu)的相關(guān)法律法規(guī)。機構(gòu)養(yǎng)老的政策相對偏低，原則性差，沒有總體規(guī)劃，指導(dǎo)性意見多，具體標(biāo)準(zhǔn)少，執(zhí)行力差。在執(zhí)行方面缺乏統(tǒng)一性，機動性，行動滯后，甚至有時行動與政策相違背。

政府優(yōu)惠政策存在問題：政策方面對于公辦養(yǎng)老機構(gòu)給予了資金和政策的大力支持，對于民辦養(yǎng)老機構(gòu)實施免征營業(yè)稅、水電優(yōu)惠、床位補貼等優(yōu)惠，力度不夠，落實不到位。致使出現(xiàn)公辦養(yǎng)老機構(gòu)管理混亂、缺乏積極性，民辦養(yǎng)老機構(gòu)缺乏資金、經(jīng)營困難的現(xiàn)象。

監(jiān)管困難：一方面是對于政府補貼的監(jiān)管，據(jù)調(diào)查了解，有些地方政府補貼常常會延后，少則幾個月，多則一兩年。另一方面是對于養(yǎng)老機構(gòu)準(zhǔn)入和管理的監(jiān)管缺失，對于養(yǎng)老機構(gòu)管理團(tuán)隊缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，養(yǎng)老機構(gòu)管理缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和體系。

養(yǎng)老機構(gòu)角度

政府優(yōu)惠補貼力度不夠：補貼方式上，公辦機構(gòu)從開辦到運營都有政府財政的全力支持，無論物價上漲還是人工成本上漲，一律由政府支出。而民辦機構(gòu)則只是在成立初期接受政府財政的一次性補貼，之后只有達(dá)到某些特殊要求才能享受一些補助，幾乎就是完全依靠自身經(jīng)營。

一方面補貼標(biāo)準(zhǔn)過低。政府補貼主要有：一是建設(shè)補貼，分為新建、改建兩種標(biāo)準(zhǔn)；二是入住老人補貼，分為自理、半護(hù)理、全護(hù)理三種標(biāo)準(zhǔn)；相關(guān)稅的減免；土地劃撥等等。 據(jù)民辦養(yǎng)老機構(gòu)經(jīng)營者反映，政府給予的補助遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。創(chuàng)辦養(yǎng)老機構(gòu)的前期投入很高，場地及生活的配套設(shè)施很難一步到位，但如果不能一步到位就無法享有政府的相關(guān)補貼。再加上創(chuàng)辦之初入住率一般都不到75%，對于老人收取1500元左右的收費，仍然難以維持養(yǎng)老機構(gòu)的正常開支，很多養(yǎng)老機構(gòu)都是虧本或微利運營。另一方面政府對民辦福利機構(gòu)優(yōu)惠政策執(zhí)行不力。部分福利機構(gòu)的水電費用沒有按規(guī)定享受民用標(biāo)準(zhǔn)。有些養(yǎng)老機構(gòu)也向我們透露，政府的財政補貼發(fā)放很慢，前年的補貼今年才發(fā)。在物價和人力成本都在上漲，而向老人增收費用又是比較困難的背景下，資金的不足使得養(yǎng)老機構(gòu)很難維持低收費標(biāo)準(zhǔn)并為老人提供高水平的服務(wù)。

機構(gòu)經(jīng)營成本激增。公辦養(yǎng)老機構(gòu)的資金來源是政府，它們實行的是收支兩條線管理，機構(gòu)的費用支出也來源于國家，由于受到國家的保障，公辦養(yǎng)老機構(gòu)在運營上不存在多大的困難。根據(jù)筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：民辦養(yǎng)老機構(gòu)的硬件設(shè)施整體來說比不上公辦養(yǎng)老機構(gòu)，去的10家民辦養(yǎng)老機構(gòu)中有大面積綠化的少之又少，僅有1到2家配有專門供老人休閑娛樂的棋牌室健身房，電視頻道也比較少。更有老人反應(yīng)某家養(yǎng)老機構(gòu)的電視已經(jīng)壞了1個多月了，沒人來修。

“運營開支中占比最大的是工資。困難是房租、人力成本都在上漲，但養(yǎng)老院入住費卻很難漲。”——建鄴區(qū)南山園老年公寓負(fù)責(zé)人； “硬件跟換開銷比較大”——秦淮區(qū)白下區(qū)老年公寓院長； “90年代建立硬件改造需要資金……只能享受一部分的政府補貼，政府的床位針對一些新開的養(yǎng)老院，開的時間比較長所以無法享受床位補貼?！薄臉菂^(qū) 夕陽紅養(yǎng)老院主任。整體來說，民辦養(yǎng)老機構(gòu)大多數(shù)除少數(shù)自有土地其余都是租賃用地，土地價格飛漲的今天，租賃成本也步步攀升。在加上維護(hù)醫(yī)療設(shè)備、生活設(shè)施、娛樂設(shè)備等硬件更換的支持，以及日益上漲的人工工資，養(yǎng)老機構(gòu)的經(jīng)營成本急劇增加。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)多家養(yǎng)老機構(gòu)已經(jīng)上調(diào)了收費標(biāo)準(zhǔn)，也有養(yǎng)老機構(gòu)反應(yīng)上調(diào)收費標(biāo)準(zhǔn)受到很多老人的反對。在收入基本不變，成本激增的前提下，養(yǎng)老機構(gòu)不得不縮減開支，結(jié)果導(dǎo)致生活條件和服務(wù)質(zhì)量下降，進(jìn)而引發(fā)居住老人的不滿，成為一個惡性循環(huán)。

管理問題。公辦養(yǎng)老機構(gòu)由于收支兩條線，負(fù)責(zé)人要是想要對硬件進(jìn)行增修需要向上請示，麻煩的程序使得很多公辦機構(gòu)的負(fù)責(zé)人沒有將養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)的更加美好的意愿；同樣，公辦養(yǎng)老機構(gòu)的工作人員是政府給的固定工資，“鐵飯碗“的好處在于不作為就是最好的作為，于是服務(wù)人員的積極性也不高，不能更好的照顧到老人的需求。

而對于民辦養(yǎng)老機構(gòu)來說，一方面是高級管理層的缺失：養(yǎng)老機構(gòu)的注冊只需要達(dá)到一定的硬性要求，對于機構(gòu)的運營管理沒有一個統(tǒng)一的市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，致使很多注冊成立養(yǎng)老機構(gòu)的管理團(tuán)隊層次不齊，致使養(yǎng)老行業(yè)管理混亂。“目前最大的問題是缺乏良好的管理團(tuán)隊?，F(xiàn)在的養(yǎng)老院一般都是家族式的管理，缺乏經(jīng)驗和專業(yè)素質(zhì)，無法了解到真實情況。養(yǎng)老院是服務(wù)性行業(yè)，管理人員缺失，老的管理人員跟不上時代，新的管理人員沒有足夠的經(jīng)驗?，F(xiàn)在有許多開發(fā)商請酒店管理的團(tuán)隊進(jìn)行管理，屬于純粹的商業(yè)化。注重環(huán)境卻缺少專業(yè)護(hù)理，沒有專業(yè)素質(zhì)素養(yǎng)?！薄臉菂^(qū)金康護(hù)理中心的一名管理層。高級管理層的缺失，使得養(yǎng)老機構(gòu)整體運營效率不高，經(jīng)營模式混亂，沒有規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，會出現(xiàn)諸多問題：比如：沒有品牌意識，沒有與第三方平臺合作的機制（第三方平臺包括一些志愿者組織、醫(yī)療機構(gòu)、評估機構(gòu)等等）

另一方面是護(hù)工的缺失：民政部的報告表示，目前我國養(yǎng)老護(hù)理人員潛在需求為1000萬人左右，但取得職業(yè)資格的僅有幾萬人。相應(yīng)于養(yǎng)老機構(gòu)床位的不足，養(yǎng)老護(hù)工的短缺也成為了亟需解決的問題。在我們走訪的養(yǎng)老機構(gòu)中甚至出現(xiàn)1名護(hù)工照看10位老人的情況。（1）養(yǎng)老護(hù)工平均年齡偏大。在我們走訪的眾多養(yǎng)老機構(gòu)里，我們發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的養(yǎng)老護(hù)工年齡處于40—60歲之間，只有少部分的護(hù)工在20—30之間。（2）養(yǎng)老護(hù)工的專業(yè)化程度和培訓(xùn)情況。我們通過走訪養(yǎng)老機構(gòu)和采訪相關(guān)護(hù)工了解到，40歲以下的工作人員都曾經(jīng)參加過培訓(xùn)；而40歲以上參加培訓(xùn)的情況并不是很樂觀，有部分護(hù)工是從來沒有參加過培訓(xùn)的，在年齡較大的護(hù)工中大部分來自農(nóng)村，文化程度低。（3）養(yǎng)老護(hù)工人員流動性很大，一方面是護(hù)工工資較低2000-3000元一個月；另一方面，沒有節(jié)假日，24小時陪護(hù)的高強度工作對護(hù)工身心造成一定壓力。年輕人因此不愿意長期從事該工作，所以護(hù)工中大齡護(hù)工占大多數(shù)。再加上大齡護(hù)工多來自農(nóng)村對工資要求相對較低，也由于生活經(jīng)驗具有一定照顧人的能力。所以目前養(yǎng)老機構(gòu)或迫于形勢或出于成本考慮，在職護(hù)工幾乎都是年齡較大的。

從老人角度

截至2015年底南京市現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)307家，各類養(yǎng)老床位數(shù)6.98萬張，其中2015年新增養(yǎng)老機構(gòu)床位4771張，《南京養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局規(guī)劃（2014-2020）》指出，到2020年，南京共規(guī)劃的養(yǎng)老機構(gòu)645家，總床位數(shù)達(dá)8.38萬張，總占地面積263.8公頃，達(dá)到全市機構(gòu)養(yǎng)老床位50張/千老人，人均機構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施用地面積達(dá)0.22平方米。同時2015年南京60歲以上老年人口為129.49萬人。與此同時很多老人都想進(jìn)設(shè)施和服務(wù)相對更好的公辦養(yǎng)老機構(gòu)，但公辦養(yǎng)老機構(gòu)只針對"三無"老人以及"五保戶"開放，很少有剩余的床位對正常老人開放。所以，目前的這些養(yǎng)老床位是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日益增加的養(yǎng)老需求的。

具體來說，老人由于受到家庭、行動距離、醫(yī)保范圍、養(yǎng)老金等一系列因素的限制，對養(yǎng)老機構(gòu)所處交通是否便利，硬件設(shè)備是否齊全，服務(wù)是否到位，收費是否合理等因素都有著不同的需求。在層次不齊的養(yǎng)老市場中挑選一家符合自己心意的養(yǎng)老機構(gòu)更是難上加難，所以需求和供給的不對稱成為了制約養(yǎng)老機構(gòu)健康發(fā)展的一大因素。

老人對養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的需求

醫(yī)療服務(wù)：在我們小組所調(diào)研的民營養(yǎng)老院中，大部分有基本的無障礙設(shè)施，條件稍微好點的還具備有室內(nèi)外移動扶手，有醫(yī)務(wù)室或靠醫(yī)療機構(gòu)，有溫度計、血壓計等硬件，經(jīng)培訓(xùn)的應(yīng)急護(hù)理人員。但很少有民營養(yǎng)老院配備有基礎(chǔ)醫(yī)療類、日常檢查類等四類醫(yī)療設(shè)施，一定程度上，老人的健康難以得到保障。

娛樂服務(wù)：一家好的養(yǎng)老院并不能僅僅滿足于給老人提供硬件條件措施，也應(yīng)該注重老人精神方面的需求。而據(jù)我們調(diào)查顯示，多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)老人活動場地狹小，業(yè)余生活單調(diào)，主要的文娛活動就是棋牌類的活動。有的養(yǎng)老院是有門球場等室外活動設(shè)施的，但令人可惜的是，這些設(shè)施利用率較低。有些老人覺得住養(yǎng)老院朋友少，談心少，有心事無處訴說，得不到身邊親近的人的關(guān)愛?？傮w而言，養(yǎng)老機構(gòu)在娛樂服務(wù)方面做得不到位。

老人對于養(yǎng)老機構(gòu)地理位置和收費的需求

我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機構(gòu)如果帶有醫(yī)療設(shè)施，其收費依據(jù)護(hù)理情況平均為3000-5000人民幣每月，若不帶有醫(yī)療設(shè)施平均收費1500-2500元人民幣每月。而老人的退休工資主要為1500-2500居多，少部分退休教師以及公務(wù)員退休金到3000以上。就算自2016年1月1日起，在2013年12月31日前按規(guī)定已辦理退休和定期領(lǐng)取生活手續(xù)費的人員，基本養(yǎng)老金上升11.76%，月均也才2659元。僅靠退休金還是難以維持養(yǎng)老機構(gòu)收費和自身生活所需的。其次，老人由于身體原因、社保范圍約束等等，都希望住在交通便利的市區(qū)，于是便出現(xiàn)了市區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)入住率很高，而郊區(qū)機構(gòu)入住率低的現(xiàn)象。

改進(jìn)建議

為了加快發(fā)展社會養(yǎng)老機構(gòu)，我們提出如下建議：

政府需要制定養(yǎng)老業(yè)長期發(fā)展政策。人口老齡化是全球大趨勢，政府應(yīng)當(dāng)重視養(yǎng)老機構(gòu)，繼續(xù)加大在財政上的投入，扶持民辦養(yǎng)老機構(gòu)。據(jù)調(diào)查了解，絕大多數(shù)的南京的市民辦養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模較小，投入的資金較少，設(shè)施相對陳舊，入住率也十分低，因此，這些養(yǎng)老院急需要改造來滿足老年人養(yǎng)老服務(wù)需求。而在監(jiān)管方面，據(jù)我們的調(diào)查了解，有些政府補貼常常會延后，少則幾個月，多則一兩年，所以政府應(yīng)當(dāng)加強補貼金發(fā)放時間金額的監(jiān)管。在給予的優(yōu)惠政策方面：政府應(yīng)當(dāng)積極改善優(yōu)惠條款，改善條款中的漏洞和弊端，比如在創(chuàng)辦養(yǎng)老機構(gòu)初期，如果場地和生活配套設(shè)施不能一步到位，入住率達(dá)不到75%就無法享有政府的相關(guān)補貼；再比如一些床位補貼只針對新開辦的養(yǎng)老機構(gòu)，早期的機構(gòu)由于場地限制等種種因素享受不到優(yōu)惠政策……同時，政府應(yīng)該加大對于護(hù)工的統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)和資金補助的力度，吸引更多專業(yè)的有志于微利行業(yè)的人才。

加強自身管理和機構(gòu)建設(shè)。養(yǎng)老院想要發(fā)展，必須建設(shè)自身的人才隊伍，并加以規(guī)范化。一方面，養(yǎng)老院在招聘護(hù)工時，應(yīng)當(dāng)先考慮那些接受過專業(yè)培訓(xùn)、在相關(guān)專業(yè)畢業(yè)和從事過相關(guān)工作有一定經(jīng)驗的護(hù)工，他們可以更好的照顧老人。另一方面，養(yǎng)老院在廣招護(hù)工的同時，要定期對管理人員對其進(jìn)行管理、醫(yī)療、照料、護(hù)理、等多方面的培訓(xùn)，并時常做好思想工作，真正服務(wù)好老人，營造好整個養(yǎng)老院的氛圍。

提供人性化服務(wù)。養(yǎng)老院要營造院內(nèi)的養(yǎng)老氛圍，將“家”、“孝”、“禮”等文化深入融入到養(yǎng)老院的工作人員的工作觀念中去，為老人提供家庭一般的關(guān)懷。老人的心靈是比較脆弱的，護(hù)工應(yīng)當(dāng)在平時生活中對他們多加以照顧，讓老人有歸屬感，感受到來自養(yǎng)老院的關(guān)懷。我們給老人做的問卷調(diào)查中和交流中了解到，有的老人表示沒有在日常生活中體會到養(yǎng)老院的溫暖，很多老人表達(dá)自己對于子女的思念。所以養(yǎng)老院不僅僅只是一個冰冷的大房子，應(yīng)該多關(guān)懷老人的心理活動，日常中給予更多的人性化服務(wù)。

加強與外界合作意識。養(yǎng)老院要與各學(xué)校、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)等建立合作關(guān)系，吸引社會組織、社工服務(wù)機構(gòu)參與公益服務(wù)項目實施，讓全社會都能夠了解養(yǎng)老院，給老人帶去一定的慰問和鼓勵。比如組織大學(xué)生實習(xí)或者志愿者活動，在我們自己學(xué)校，也有要求學(xué)生一個學(xué)期內(nèi)做養(yǎng)老院的志愿活動并給予志愿時長。在我們的走訪調(diào)查過程中，也看到一些高校學(xué)生定期去探望老人并進(jìn)行相關(guān)表演活動，在活動室內(nèi)老人感覺還是很開心的，其樂融融。希望更多的養(yǎng)老院能認(rèn)識到老人身心健康的重要性，加強與外界溝通，使全社會人員都在力所能及的范圍內(nèi)投入到養(yǎng)老運動的浪潮中，營造一個更加舒適、和諧、美好的氛圍。

（作者單位：南京審計大學(xué)）

大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目《公辦養(yǎng)老院與民辦養(yǎng)老院差異研究——以南京為例》；項目編號：201511287018Z