劉運(yùn)晃，姜　華，孫小平，王明新，劉水濤，邢更彥

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G形臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位InterTan髓內(nèi)釘固定治療股骨近端骨折41例

劉運(yùn)晃1，姜華1，孫小平1，王明新2，劉水濤2，邢更彥2

G形臂；閉合復(fù)位；InterTan髓內(nèi)釘；股骨近端骨折

老年人容易發(fā)生股骨近端骨折，包括股骨頸骨折、股骨粗隆骨折、股骨粗隆下骨折。盡管外科技術(shù)發(fā)展很快，但對股骨近端骨折的固定方式還存在一些爭議，大多采用關(guān)節(jié)置換的方法，效果較好，但可造成較大創(chuàng)傷。近年來有專家認(rèn)為，對老年股骨頸骨折可選擇性的進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，可采用G形臂X線機(jī)透視輔助下閉合復(fù)位手術(shù)[1]。我院外二科2012-01-01至2014-12-31共收治41例股骨近端骨折，均在G形臂X線機(jī)透視輔助下閉合復(fù)位手術(shù)治療，取得較好療效。

1　臨床資料

1.1一般資料41例中，男15例，女26例，年齡52-85歲，平均69.1歲。機(jī)動(dòng)車撞傷5例，36例為自行摔倒。32例中至少合并一種以上內(nèi)科疾?。焊哐獕?、糖尿病、肺氣腫、腦血管意外等。骨折按Evans-Jensen分型均為不穩(wěn)定性骨折，術(shù)前常規(guī)行X線片或三維CT，全部確診為股骨近端骨折(圖1),均在發(fā)生骨折12～48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.2手術(shù)方法所有患者均采用牽引床，15例采用連續(xù)硬膜外麻醉，10例采用全麻，16例采用神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉起效后，外展?fàn)恳贾?，適度內(nèi)旋，G臂機(jī)透視位置滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，G形臂套上無菌薄膜，方便術(shù)中移動(dòng)。取大粗隆上縱切口5 cm，暴露至大粗隆頂點(diǎn)，沿大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)開口，擴(kuò)髓，插入Intertan釘，透視下調(diào)整位置，位置滿意在定位器輔助下打入主釘和尾釘。術(shù)中平均透視10～15次，其中開口確定進(jìn)針點(diǎn)時(shí)透視3～5次，放置Intertan主釘時(shí)透視1～2次，放置拉力螺釘時(shí)透視3～5次，放置遠(yuǎn)端鎖定釘時(shí)透視1～2次。本組41例患者，手術(shù)時(shí)間平均為55 min，術(shù)中出血平均為80 ml，術(shù)后均常規(guī)抗感染、止血治療，出院前常規(guī)復(fù)查下肢血管彩色超聲。

1.3療效評定術(shù)后第2天復(fù)查X線片或三維CT，術(shù)后3個(gè)月再次進(jìn)行復(fù)查X線片，術(shù)后6個(gè)月采用ADL評分及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評價(jià)術(shù)后康復(fù)情況。

1.4結(jié)果41例術(shù)后第2天復(fù)查X線片，術(shù)后3個(gè)月再次進(jìn)行復(fù)查X線片(圖2)，效果均滿意。平均隨訪時(shí)間12個(gè)月，全部病例臨床或骨性骨折愈合，愈合時(shí)間平均為3個(gè)月。41例均能獨(dú)立行走，1例輕度跛行，4例出現(xiàn)髖部疼痛，經(jīng)對癥治療緩解，無褥瘡、泌尿系感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)36例，良4例，可1例，優(yōu)良率97.56%。

圖1　術(shù)前X線片示患者左側(cè)股骨粗隆骨折

圖2　術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示左側(cè)股骨粗隆骨折恢復(fù)

2　討　　論

2.1發(fā)生原因股骨近端骨折主要發(fā)生于60歲以上老年人，多為女性，Trang等[2]報(bào)道髖部損傷93%為65歲以上的社區(qū)居民。Maurizio等[3]進(jìn)行了大量研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松及摔倒為髖部骨折發(fā)生主要原因，其骨折患者的骨密度明顯降低，髖部的骨密度降低10%，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍。

2.2手術(shù)時(shí)機(jī)選擇Lorenzo等[4]通過對1900例回顧性Meta分析認(rèn)為，在48 h內(nèi)手術(shù)效果較好，延遲手術(shù)將顯著增加病死率及并發(fā)癥。但是，股骨粗隆骨折好發(fā)于老年人，相對來說，合并其他內(nèi)科疾病較多，為確保手術(shù)安全，應(yīng)該在患者入院后盡快完善相關(guān)檢查，并請相關(guān)科室會診，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)和麻醉師一起進(jìn)行術(shù)前討論，本組41例在12～48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，均取得成功，無褥瘡、泌尿系感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2.3固定方式股骨近端承受大約體重2.5倍的應(yīng)力,這要求所使用的內(nèi)固定物應(yīng)有很高的自身穩(wěn)定性,同時(shí)內(nèi)固定物在股骨頸內(nèi)應(yīng)有很強(qiáng)的把持力,特別是對骨質(zhì)疏松的老年人,這樣內(nèi)固定物在早期活動(dòng)和負(fù)重時(shí)不易拔出[5]。目前，國內(nèi)仍然采用DHS、鎖定鋼板、PFN等固定方式進(jìn)行固定，但是近幾年來，近端髓內(nèi)釘固定已經(jīng)慢慢成為主流。黃俊文等[6]采用PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折48例，認(rèn)為PFNA手術(shù)相對簡單，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，操作上要注意術(shù)前復(fù)位及術(shù)中G形臂X線機(jī)透視的位置。而解剖鋼板及鎖定鋼板操作相對簡單，技術(shù)成熟，價(jià)格低廉，但其術(shù)后并發(fā)癥相對較多。在外側(cè)壁完整的情況下，還是提倡髓內(nèi)釘固定。Intertan髓內(nèi)釘適用于各種類型的股骨粗隆間骨折，特別適用不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，具有防旋穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[7]；對于65歲以上老年人建議不取出內(nèi)固定。鄭華龍等[8]通過對286例股骨頸骨折患者的研究表明，術(shù)后2年取出內(nèi)固定能降低股骨頭壞死的發(fā)生率。本組41例均能獨(dú)立行走，1例輕度跛行，4例出現(xiàn)髖部疼痛，經(jīng)對癥治療緩解。

2.4G形臂X線機(jī)透視的使用宋國勝、丁鑫等在G形臂X線機(jī)的輔助下，對股骨近端骨折實(shí)行PFNA、InterTan等固定，手術(shù)時(shí)間在100 min左右，出血量在200～300 ml[9,10]。G形臂X線機(jī)的出現(xiàn)使骨科手術(shù)醫(yī)師可在術(shù)中隨時(shí)采集影像，準(zhǔn)確判斷內(nèi)置物的所在位置，使定位更精準(zhǔn)、手術(shù)更完美，手術(shù)時(shí)間基本能控制在1 h內(nèi)，出血量控制在100 ml以內(nèi)，這樣不僅減輕了患者痛苦，減少手術(shù)出血量，而且減小感染機(jī)會，為患者術(shù)后早日康復(fù)和提高手術(shù)滿意度提供了保障。

在G形臂X線機(jī)透視輔助下，股骨粗隆骨折手術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血，術(shù)后能早期下地，減少了術(shù)后并發(fā)癥。Intertan髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)，讓股骨近端骨折的內(nèi)固定方式有了更多的選擇，建議推廣使用。

[1]嚴(yán)懷寧，張曉峰， 潘永飛，等.閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺紋釘治療老年股骨頸骨折的預(yù)后及并發(fā)癥[J].武警醫(yī)學(xué)雜志，2014，25(4):357-359

[2]Trang Vu, Lesley D,Caroline F F,etal.Medical research methodology[J]. PLOS ONE,2012, 12(113)，1471-2288

[3]Maurizio R, Cristian C, Sandro G,etal.The initiative on hip fractures of the Veneto Region[J]. Clinical Cases in mineral and bone metabolism ，2012, 9(1): 45-49.

[4]Lorenzo Moa1, Alessandra Piatti, Valentina P，etal. Timing Matters in Hip Fracture Surgery: Patients Operated within 48 Hours Have Better Outcomes. A Meta-Analysis and Meta-Regression of over 190,000 Patients[J]. PLOS ONE,2012, 7(10):1-13.

[5]徐本明，姚雨，劉越.股骨近端鎖釘治療股骨粗隆骨折35例[J].武警醫(yī)學(xué)，2008，19(7):645-647.

[6]黃俊文，王水斌，王裕輝.PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012，27(6):533-534.

[7]孫建皖，楊家趙，徐磊.Intertan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(12):1131-1134.

[8]鄭華龍，楊軍，陶晉平,等.股骨頸骨折術(shù)后內(nèi)固定取出時(shí)機(jī)的探討[J].武警醫(yī)學(xué)，2014，25(3):305-307.

[9]宋國勝.DHS和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨近端骨折療效的對比[J] .臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2015，2(12):2270-2273.

[10]丁鑫. 髓內(nèi)釘InterTan與重建釘治療股骨近端骨折的療效[J].中外醫(yī)療，2015:116-118.

(2015-04-22收稿2015-09-13修回)

(責(zé)任編輯郭青)

劉運(yùn)晃,碩士，主治醫(yī)師。

1.510507廣州，武警廣東總隊(duì)醫(yī)院外二科；2.100039北京，武警總醫(yī)院骨科中心

邢更彥，E-mail:xgy7766@sina.com

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