吳玉霞，黃志惠，袁忠，馬西虎，費(fèi)飛

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830011）

·臨床研究·

健脾益氣攝血顆粒對(duì)脾氣虛型慢性免疫性血小板減少癥淋巴細(xì)胞亞群的影響

吳玉霞，黃志惠，袁忠，馬西虎，費(fèi)飛

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830011）

目的探討健脾益氣攝血顆粒對(duì)脾氣虛型慢性免疫性血小板減少癥淋巴細(xì)胞亞群的影響。方法符合入選病例標(biāo)準(zhǔn)的慢性免疫性血小板減少癥（CITP）門(mén)診及住院患者40例，隨機(jī)分為健脾益氣攝血聯(lián)合強(qiáng)的松治療組、單用強(qiáng)的松為對(duì)照組，分別給予健脾益氣攝血配方顆粒聯(lián)合強(qiáng)的松及單用強(qiáng)的松治療，各組療程均為21 d，比較2組患者治療前后其外周血CD19+細(xì)胞表達(dá)及T淋巴細(xì)胞亞群變化。結(jié)果（1）中醫(yī)證候療效比較：治療組及對(duì)照組總有效率分別為75%（15/20）、40%（8/20），二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（2）CD19﹢B細(xì)胞表達(dá)比較：對(duì)照組患者CD19+CD27+及CD19+CD27-B細(xì)胞表達(dá)治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療前后及與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中治療組CD19+細(xì)胞比例低于對(duì)照組；（3）T細(xì)胞亞群變化比較：治療組患者血清CD4+百分率較治療前以及對(duì)照組均顯著降低，而CD8+百分率則升高，CD4+/CD8+比例顯著減?。≒＜0.05）。結(jié)論健脾益氣攝血顆粒能提高脾氣虛型慢性免疫性血小板減少癥中醫(yī)癥候臨床療效，對(duì)體液免疫及細(xì)胞免疫具有調(diào)節(jié)作用。

原發(fā)免疫性血小板減少癥；健脾益氣攝血顆粒；淋巴細(xì)胞亞群

〔Abstract〕Objective To investigate the expression of lymphocyte subsets to Jianpi Yiqi Shexue Granule（JYSG）on chronic immune thrombocytopenia（CITP）patients with spleen deficiency syndrome.M ethods The 40 CITP patients with spleen deficiency syndrom were randomly assigned to the treatment group treated with JYSG+prednisone and control group treated with prednision，the course was for 20 days.The expression of CD19+and T-lymphocyte subsets of the two groups were observed before and after treatment.Results（1）TCM syndromes：the effective rate of TCM syndromes in the treatment group and control group was 75%（15/20）and 40%（8/20），respectively，with significant diffiences between the two groups（P＜0.05）.The treatment group were superior to the control group，with statistically significance（P＜0.05）.（2）The expression of CD19+cell：the expression of CD19+CD27+in the observation group has no obvious significance（P＞0.05），the differences between the treatment group and control group before and after treatment were significant（P＜0.05）.And the CD19+cell ratio of the treatment group was lower than the control group.（3）The changes of T-lymphocyte subsets：the CD4+rate in treatment group after treatment was obviously lower than that in the control group（P＜0.05），the precentage of CD8+increased，while CD4+/CD8+ratio reduced.Conclulation JYSG can improve the symptoms of CITP patients with spleen deficiency，and show the regulating effect on cellular immunity and humoral immunity function.

〔Keywords〕immune thrombocytopenia；Jianpi Yiqi Shexue Granule；lymphocyte subsets

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia ITP）是臨床常見(jiàn)一種自身免疫性疾病，以出血和血小板減少為主要特征，大約占臨床出血性疾病30%，其主要類型為慢性免疫性血小板減少癥（CITP），多見(jiàn)于成年女性，男女比例為1∶3?，F(xiàn)代研究表明，ITP發(fā)病與細(xì)胞免疫和體液免疫功能紊亂導(dǎo)致血小板破壞過(guò)多和生成減少相關(guān)，首選治療藥物為腎上腺糖皮質(zhì)激素，或應(yīng)用雄性激素（如達(dá)那唑）、免疫抑制劑（如長(zhǎng)春新堿、環(huán)孢素）等單獨(dú)或聯(lián)合方案，但這些藥物毒性大，具有較多不良反應(yīng)及較長(zhǎng)治療周期，維持時(shí)間短，停藥后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，且部分藥物因價(jià)格昂貴而限制其在臨床中的應(yīng)用，“紫癜病”為其中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范病名［1］。中醫(yī)中藥在治療出血性疾病方面，從脾論治積累了大量的經(jīng)驗(yàn)［2-3］，取得良好療效。因此本文觀察健脾益氣攝血顆粒對(duì)脾氣虛型慢性原發(fā)性免疫性血小板減少癥淋巴細(xì)胞亞群影響，初步探討從脾論治CITP作用機(jī)制?，F(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年8月-2015年10月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院血液科符合入選病例標(biāo)準(zhǔn)的CITP門(mén)診及住院患者40例。臨床試驗(yàn)采用隨機(jī)對(duì)照方法，將受試者隨機(jī)分為健脾益氣攝血聯(lián)合強(qiáng)的松治療組（20例）、單用強(qiáng)的松（20例）為對(duì)照組，各組療程均為21 d。其中男性25例，女性15例，年齡14.5～78歲，平均（49.1±15.0）歲。2組患者性別、年齡及血小板計(jì)數(shù)情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］（參照張之南·《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版）：（1）多次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少；（2）脾臟不增大或僅輕度增大；（3）骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；（4）以下5點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn)：A.潑尼松治療有效；B.切脾治療有效；C.PAIgG增多；D.PAC3增多；E.血小板壽命縮短；（5）排除繼發(fā)性血小板減少癥。

脾氣虛證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》：（1）主癥：慢性出血（反復(fù)皮下瘀點(diǎn)或瘀斑，色澤淡；月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)等），伴隨體倦乏力，神疲懶言；（2）次癥：胃納減少或食欲不振，食后腹脹或午后腹脹；（3）舌脈：舌體胖大，邊有齒印，舌淡；脈象細(xì)弱。具備主癥2項(xiàng)（第1項(xiàng)必備），次癥1項(xiàng)，結(jié)合舌脈可診斷“脾氣虛不統(tǒng)血證”。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡16～78歲，性別不限；（2）符合CITP診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（3）符合脾氣虛證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］（4）血小板計(jì)數(shù)輕重分級(jí)為輕度至重度上限（24×109/L），出血程度為輕度至中度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾?。唬?）精神??；（3）處于妊娠期或哺乳期患者；（4）合并其他嚴(yán)重疾病如嚴(yán)重的糖尿病、高血壓并發(fā)癥等患者；（5）已知對(duì)受試藥物（單味）過(guò)敏者。

1.2治療及分組方法

對(duì)照組：強(qiáng)的松片（上海上藥信誼藥廠有限公司，5 mg/片，批號(hào)017151201），初始劑量按1-1.5 mg/（kg·d），早8點(diǎn)頓服，治療有效后可考慮減量；治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服健脾益氣攝血配方顆粒（黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、阿膠、茜草、炙甘草），每次1袋，每日2次。21 d為一療程，療程結(jié)束后評(píng)估療效。

1.3觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1臨床癥狀觀察和中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)在第1（入組時(shí)）、2（治療后1周）、3（治療后2周）、4（治療后3周）次訪視點(diǎn)（以下相同）觀察脾氣虛癥狀與體征積分，臨床癥狀半定量分級(jí)記分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］。根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效，積分值（率）=（療前積分一療后積分）/療前積分× 100%。療效標(biāo)準(zhǔn)為：（1）痊愈：癥狀與體征積分值降低≥95%；（2）顯效：癥狀與體征積分值降低≥70%；（3）有效：癥狀與體征積分值降低≥30%；（4）無(wú)效：癥狀與體征積分值降低＜30%。

1.3.2血象檢測(cè)在第1、2、3、4次訪視點(diǎn)，用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)：白細(xì)胞（WBC），紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）。

1.3.3免疫學(xué)指標(biāo)在第1、4次訪視點(diǎn)，采集患者外周血，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)2組CD19+CD27+及CD19+CD27-B細(xì)胞表達(dá)及T細(xì)胞亞群。

1.3.4血小板治療療效標(biāo)準(zhǔn)基于2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布的《免疫性血小板減少性紫癜臨床路徑》的血小板減少分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者外周血血小板治療療效進(jìn)行判定。療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效：治療后較治療前降低2級(jí)；（2）有效：治療后較治療前降低1級(jí)；（3）無(wú)效：治療后較治療前無(wú)改變或加重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，自身前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者治療21 d后中醫(yī)證候療效比較

2組患者中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　2組患者治療后中醫(yī)證候療效比較

2.22組患者血小板治療21 d后療效比較

2組患者血小板療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　2組患者血小板治療后療效比較

2.32組患者治療前后CD19+CD27+及CD19+CD27-B細(xì)胞表達(dá)比較

對(duì)照組患者CD19+CD27+及CD19+CD27-B細(xì)胞表達(dá)治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療前后及與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　2組患者治療前后CD19+CD27+及CD19+CD27-B細(xì)胞表達(dá)比較

2.42組患者血清T細(xì)胞亞群的影響比較

經(jīng)治療，治療組患者血清CD4百分率較治療前以及對(duì)照組均顯著降低，而CD8百分率則升高，CD4/ CD8比例顯著減?。≒＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4　2組患者治療前后血清T細(xì)胞亞群比較

3　討論

ITP是一種以單純性血小板減少為特征的獲得性免疫性疾病，目前針對(duì)ITP的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。由于近年來(lái)免疫學(xué)的快速發(fā)展、發(fā)現(xiàn)各種抗體表達(dá)，有利于更多的淋巴細(xì)胞表面標(biāo)記檢測(cè)。有文獻(xiàn)報(bào)道用免疫熒光雙標(biāo)記單克隆抗體及流式細(xì)胞術(shù)對(duì)ITP組及正常對(duì)照組外周血淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)B淋巴細(xì)胞（CD19+）的表達(dá)較正常人比較明顯增高，相關(guān)進(jìn)一步分析表明：ITP患者外周血淋巴細(xì)胞亞群CD19+的表達(dá)與其發(fā)病時(shí)間及就診時(shí)血小板數(shù)值呈正相關(guān)關(guān)系；因此說(shuō)明體液免疫在ITP發(fā)病中起著重要的作用［5］。外周血B細(xì)胞可以劃分為2個(gè)群，CD19+CD27+細(xì)胞和CD19+CD27-細(xì)胞，其表達(dá)可用來(lái)觀察體液免疫情況變化。隨著臨床及實(shí)驗(yàn)研究深入進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)ITP的發(fā)病機(jī)制中除體液免疫外，存在著細(xì)胞免疫的作用，大量研究證明，抗原特異性CD4+T細(xì)胞輔助、誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生抗血小板抗體的免疫過(guò)程，CD8+T細(xì)胞有抑制細(xì)胞及體液免疫作用，因此CD4+/CD8+T細(xì)胞比值是免疫功能狀態(tài)重要的檢測(cè)指標(biāo)，有研究表明ITP患者CD4+/CD8+T細(xì)胞比值下降，同時(shí)CD4'T細(xì)胞絕對(duì)值數(shù)也有不同程度的降低［6-7］，說(shuō)明細(xì)胞免疫參與了ITP的發(fā)病，并起著不容忽視的作用［8］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源，且脾主統(tǒng)血，使血行脈中而不妄行。因此按照中醫(yī)學(xué)理論，“脾胃為后天之本，氣血生化之源”與“脾統(tǒng)血”，在慢性ITP患者，由于出血反復(fù)發(fā)作加之病程遷延，氣隨血脫，長(zhǎng)期易致氣血不足，氣虛無(wú)力不能攝血情況更加嚴(yán)重，反復(fù)導(dǎo)致惡性循環(huán)。故臨床上治療CITP患者，應(yīng)用健脾法以期益氣以攝血、滋源以生血。其治療以健脾益氣攝血為治則，既能生血又可攝血。

健脾益氣攝血顆粒是由黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、阿膠、茜草、炙甘草等組成。其中，黨參、茯苓、白術(shù)、甘草為四君子湯之寓意。方中黨參健脾補(bǔ)中氣為君，白術(shù)燥濕健脾益氣為臣、茯苓甘淡滲濕為佐，甘草益氣和中調(diào)和諸藥為使，是治療脾胃氣虛的基礎(chǔ)方。在CITP患者的臨床表現(xiàn)中，多為下部出血，如雙下肢的紫癜、瘀點(diǎn)瘀斑，月經(jīng)過(guò)多或淋漓不盡，故健脾益氣攝血顆粒方加黃芪益氣升提；阿膠滋陰和血，漢代著名醫(yī)家張仲景的《傷寒雜病論》治療便血、尿血及婦人崩漏下血，均使用阿膠，為治療出血之專用藥；茜草具有行血止血之效?？v觀全方，共奏健脾益氣養(yǎng)血止血之效。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、黨參、白術(shù)、阿膠等具有明顯的增強(qiáng)造血功能的作用，能有效地提高血小板水平［9］，健脾中藥具有調(diào)節(jié)ITP患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群及調(diào)節(jié)血小板相關(guān)抗體作用［10-12］。

本研究結(jié)果顯示：（1）2組患者中醫(yī)證候療效及血小板療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明健脾益氣攝血顆粒有助于改善中醫(yī)臨床證候及提高血小板水平。（2）對(duì)照組患者CD19+CD27+及CD19+CD27-B細(xì)胞表達(dá)治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療前后及與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明健脾益氣攝血顆粒有助于抑制B淋巴細(xì)胞代謝和增殖，具有調(diào)節(jié)體液免疫功能作用。（3）兩組T細(xì)胞亞群的影響表明，治療組患者血清CD4百分率較治療前以及對(duì)照組均顯著降低，而CD8百分率則升高，CD4/CD8比例顯著減?。≒＜0.05），說(shuō)明健脾益氣攝血顆粒具有調(diào)節(jié)CITP患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群作用。

綜上，健脾益氣攝血顆粒能改善臨床癥狀及提高血小板數(shù)量，具有其特有優(yōu)勢(shì)，其作用機(jī)制可能是調(diào)節(jié)體液及細(xì)胞免疫功能而發(fā)揮作用。

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（本文編輯李杰）

Effect of Jianpi Yiqi Shexue Granule on the Lymphocyte Subpopulation of Chronic Immune Throm bocytopenia Patients w ith Sp leen Deficiency Syndrom e

WU Yuxia，HUANG Zhihui，YUAN Zhong，MA Xihu，F(xiàn)EI Fei
（The TCM Hospital Affiliated to Xinjang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830011，China）

R259

B

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.09.017

2016-03-15

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃973項(xiàng)目（2013CB531705）。

吳玉霞，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療血液病；E-mail：wyxymkyz@163.com。