刁其先　高　峰　馬樹民　魯?shù)鲁馈⊥酢∫?/p>

[摘要]目的：探討乳腺癌改良根治術(shù)施行保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義。方法：行乳腺癌改良根治術(shù)139例，根據(jù)在腋窩淋巴結(jié)清掃中是否保留肋間臂神經(jīng)分為保留神經(jīng)組(92例)和不保留神經(jīng)組(47例)。觀察兩組感覺障礙發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：兩組平均手術(shù)時間和淋巴結(jié)切除數(shù)量比較均無顯著性差異；臂內(nèi)側(cè)皮膚的感覺障礙術(shù)后隨訪情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。1年后兩組患者局部均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：乳腺癌改良根治術(shù)施行保留肋間臂神經(jīng)對乳腺癌根治術(shù)的效果沒有影響，降低了上臂感覺障礙的發(fā)生率，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 肋間臂神經(jīng)；改良根治術(shù)；乳腺癌

[中圖分類號] R737.9[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-171-02

傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)一般只強調(diào)保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)以避免術(shù)后發(fā)生上肢運動功能障礙。對保留肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve，ICBN)缺乏認識和重視，常引起患側(cè)臂腋部皮膚感覺異常，影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。因此筆者2002年6月～2006年6月對139例乳腺癌改良根治術(shù)施行保留肋間臂神經(jīng)92例，術(shù)后患者上臂感覺障礙發(fā)生率明顯下降，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇青島海慈醫(yī)院2002年6月～2006年6月對乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)139例。均為女性，年齡26～70歲，平均46.5歲。左乳腺74例，右乳腺65例。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期89例，Ⅲ期32例。病理學診斷：浸潤性導(dǎo)管癌118例、浸潤性小葉癌15例、髓樣癌6例。根據(jù)在腋窩淋巴結(jié)清掃中是否保留肋間臂神經(jīng)分為保留神經(jīng)組(92例)和不保留神經(jīng)組(47例)。

1.2 手術(shù)方法

在施行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃時，分離皮瓣后，將連同皮下脂肪的乳腺組織及其深面的胸大肌筋膜，由內(nèi)往外整塊剝離直達腋側(cè)，剪開喙肱筋膜及腋筋膜懸?guī)В@露腋血管，然后順胸壁向外下清掃，于腋前線后方與第二肋間隙交界處可見一直徑約1.8～2.0 mm的橫行琴弦樣索狀物穿出肋間，走行與胸長神經(jīng)相垂直，此即ICBN，沿其表面打開腋窩軟組織至背闊肌前緣，即可全程顯露ICBN。自該神經(jīng)由內(nèi)向外仔細剪開其淺面軟組織，并順其走行向遠端追蹤游離達上臂處，妥善保護好該神經(jīng)，再于其深面清除其他應(yīng)切除組織，如果分支型或多干型肋間臂神經(jīng)解剖困難，可將肋間臂神經(jīng)的下支切斷，保留其主干，其臨床效果也明顯好于全切斷該神經(jīng)。若發(fā)現(xiàn)腋窩腫大淋巴結(jié)與肋間臂神經(jīng)有粘連應(yīng)放棄保留。

1.3 觀察指標設(shè)定

感覺障礙，隨訪術(shù)后1、3、6個月后上臂感覺功能，上臂內(nèi)側(cè)和腋部有麻木、疼痛及感覺消失等視為感覺障礙；淋巴結(jié)切除數(shù)量；手術(shù)時間，切皮開始至皮瓣縫合完畢及1年后局部腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用χ²檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況分析見表1。

兩組平均手術(shù)時間和淋巴結(jié)切除數(shù)量比較，均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

2.2 兩組臂內(nèi)側(cè)皮膚的感覺障礙情況見表2。

兩組臂內(nèi)側(cè)皮膚的感覺障礙術(shù)后隨訪情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組1年后局部腫瘤復(fù)發(fā)率

本組139例患者均得到隨訪，隨訪率100%。1年后兩組患者局部均未見復(fù)發(fā)。隨訪期間全部患者均經(jīng)門診復(fù)查。

3 討論

傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)常切除肋間臂神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后腋窩和上肢內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙，以疼痛和麻木為主要表現(xiàn)，通常難以恢復(fù)，患者生活質(zhì)量下降。近年來，隨著對乳腺癌生物學的深入認識及患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，特別是對肋間臂神經(jīng)局部解剖及功能的深入研究，逐漸認識到乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的重要性。

1989年Vetch等[1]首次命名了由于肋間臂神經(jīng)切除而引起的肋間臂神經(jīng)綜合征，它成為乳腺癌根治術(shù)后患者難以擺脫的一個陰影，從而影響到患者的生活質(zhì)量及戰(zhàn)勝腫瘤的信心。國外學者進行了這一方面的研究，Roses等[2]報道200例乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除肋間臂神經(jīng)190例，術(shù)后臂腋部有麻木感153例(76.5%)，疼痛持續(xù)5例(2.5%)。國內(nèi)學者也進行了相關(guān)研究，劉忠臣等[3]報道保留了ICBN 52例，僅3例(5.8%)術(shù)后出現(xiàn)感覺異常，而對照組感覺異常達88.6%。隨著對乳腺癌生物特性的深入認識以及患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，有目的地在乳腺癌腋淋巴清掃術(shù)中保留ICBN，可明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本組研究顯示，保留神經(jīng)組術(shù)后隨訪中出現(xiàn)臂內(nèi)側(cè)皮膚的感覺障礙比不保留神經(jīng)組顯著減少，說明術(shù)中保留ICBN，術(shù)后患者上臂感覺障礙發(fā)生率明顯下降。

乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃目的在于加強局部控制，為患者術(shù)后選擇輔助治療方案提供重要依據(jù)及為判斷乳腺癌患者預(yù)后的重要因素。Torresan等[4]報道，ICBN保留組和切除組患者術(shù)后3年無一例復(fù)發(fā)，也不會減少淋巴結(jié)清掃的數(shù)目。吳誠義等[5]隨訪131例保留ICBN的乳腺癌手術(shù)治療患者，未見有胸壁或腋部復(fù)發(fā)者。本組顯示兩組平均手術(shù)時間和淋巴結(jié)切除數(shù)量比較均無統(tǒng)計學顯著性差異，經(jīng)過1年的隨訪，兩組患者局部均未見復(fù)發(fā)。故保留肋間臂神經(jīng)不影響腋窩淋巴結(jié)清掃目的的達到，并不會明顯延長手術(shù)時間，而患側(cè)上臂感覺障礙發(fā)生率明顯下降，對患者術(shù)后功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高有積極意義。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)施行保留肋間臂神經(jīng)對乳腺癌根治術(shù)的效果沒有影響，降低了上臂感覺障礙的發(fā)生率，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此在乳腺癌腋窩淋巴清掃術(shù)中保留ICBN是可行的。

[參考文獻]

[1]Vetch C J，VanderBrand H J，Wajer OM. Post auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the intercostobrachial never[J]. Pain，1989，38(2)：171-176.

[2]Roses DF，BrooksAD，Harris MN. Complications Oflevel I and II auxiliary dissection in the trealment of carcinoma Ofthe breast[J]. Ann Snag，1999，23：194.

[3]劉忠臣，劉曉東，董新舒.保留相關(guān)功能神經(jīng)的改良乳腺癌根治術(shù)[J].中華普通外科雜志，2004，19(1)：27-29.

[4]Torresan RZ，Cabello C，Conde DM.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer[J] Breast J，2003，9(5)：389-392.

[5]吳誠義，姚榛祥，吳凱南.乳腺癌腋清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義[J].外科理論與實踐，2001，6(4)：210-212.

（收稿日期：2009-03-18）